一、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)事法

醫(yī)生作為一個神圣且特殊的行業(yè)，歷史上長久以來，以行業(yè)自律為主要管理和規(guī)制手段，并不受法律的約束。醫(yī)療從業(yè)者擁有至高無上的權(quán)威，享有優(yōu)越的社會地位，還同時擁有近乎豁免的法律地位。[1]然而，一些醫(yī)師[2]的所作所為讓全世界認識到光有醫(yī)療界的行業(yè)自律是不夠的，醫(yī)療行業(yè)不能完全不受法律規(guī)制，世界各國開始制定相關(guān)法律法規(guī)來規(guī)制醫(yī)療行業(yè)，因此醫(yī)事法終于到來。[3]

針對醫(yī)事法的定義，有多種觀點。有學者認為醫(yī)事法主要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)人員和患者之間的法律關(guān)系，即只關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。也有學者認為醫(yī)事法并非只調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，也涉及國民醫(yī)療服務(wù)體系的配給制，公共衛(wèi)生等問題。[4]還有學者認為醫(yī)事法屬于衛(wèi)生法的一部分，衛(wèi)生法的內(nèi)涵與外延要大于醫(yī)事法，醫(yī)事法是指在衛(wèi)生法中主要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的法律法規(guī)的總稱。[5]筆者贊同此種觀點，盡管醫(yī)事法涉及的內(nèi)容很多，包括合同法、侵權(quán)法、刑法、行政法等，[6]但醫(yī)事法的核心是醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系。

醫(yī)事法的基本原則是醫(yī)事法的精神所在，具體包括：（1）患者至上原則（Patient First）。醫(yī)方與患方作為醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的主體，醫(yī)方作為專業(yè)人員，掌握大量的專業(yè)知識，處于優(yōu)勢地位，患方則處于弱勢地位，因此，醫(yī)事法的設(shè)計與實施都會偏向于患方，即以患者至上為原則。（2）意思自治原則（Autonomy）。醫(yī)事法律關(guān)系屬于民事法律關(guān)系，因此，民法的意思自治原則亦是醫(yī)事法的基本原則。（3）不傷害原則（Nonmaleficence）。醫(yī)方在救治患者的過程中，不得使患者的身心受到損害，[7]這既是醫(yī)學倫理上的基本原則，也是醫(yī)事法上的基本原則。（4）公平正義原則（Justice）。公平正義自古便是一種美德和價值理想，醫(yī)事法應(yīng)以公平正義為基本原則，落實醫(yī)療人權(quán)的保障。[8]

二、醫(yī)療糾紛是世界面臨的共同難題

嚴重且頻發(fā)的醫(yī)療糾紛并非我國所特有的問題，而是一個全世界都面臨的共同難題。美國的醫(yī)療糾紛問題就曾被學者比作“法律戰(zhàn)爭中的越南戰(zhàn)爭”。[9]

醫(yī)療糾紛的成因是眾多學者研究醫(yī)療糾紛問題的起點。有學者指出醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患之間信任的缺失。醫(yī)療機構(gòu)的逐利性與醫(yī)療保障的不足，醫(yī)患之間缺乏風險溝通、忽視知情同意，不當?shù)尼t(yī)療損害責任制度是造成醫(yī)患信任缺失的主要原因。[10]有學者將醫(yī)療糾紛成因分為“正當原因”與“非正當原因”。公眾健康需求的增加、診療行為的復雜化以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量的增長是導致醫(yī)療糾紛的“正當原因”；在“非正當原因”中，醫(yī)療機構(gòu)“不當逐利”是導致醫(yī)療糾紛的深層原因，患者遭受“非預期醫(yī)療損害”是引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)性原因，部分醫(yī)務(wù)人員責任心不強、態(tài)度差是形成醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵原因，醫(yī)患溝通障礙是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要誘因，不完善的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療風險分擔機制是醫(yī)療糾紛的催生因素。[11]還有學者指出醫(yī)療費用過高、醫(yī)療資源發(fā)展不均衡、醫(yī)療行為規(guī)范不健全、醫(yī)療糾紛解決渠道過于單一、患者權(quán)利意識高漲亦是造成醫(yī)患關(guān)系惡化、醫(yī)療糾紛增多的原因。[12]亦有學者從實證分析的角度出發(fā)，以某一時間段內(nèi)發(fā)生在某一地區(qū)的醫(yī)院中的醫(yī)療糾紛為例，分析醫(yī)療糾紛的原因。[13]

醫(yī)療損害的鑒定與責任研究在醫(yī)療糾紛的預防與處理中占有重要地位，學者對其的研究有多個角度。有學者結(jié)合《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》的施行，認為《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》提出了從程序統(tǒng)一路徑構(gòu)建一元化醫(yī)療損害鑒定制度的新思路，具有現(xiàn)實可操作性及指導價值。[14]有學者從《中華人民共和國民法典》（以下簡稱為“《民法典》”）的視角出發(fā)，認為《民法典》基本上沿襲了《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱為“《侵權(quán)責任法》”）的規(guī)定并作了一定修改，進而推動了醫(yī)療損害相關(guān)制度的完善。但是，《民法典》就醫(yī)療損害的相關(guān)規(guī)定仍存在一定問題，比如，對患方的舉證責任并未采用緩解制度，缺乏過度治療的責任，未對無過錯醫(yī)療風險造成患者損害的救濟進行規(guī)定等。[15]還有學者從醫(yī)療損害多因致害的特點出發(fā)，對原因力規(guī)則[16]進行深入研究，以期合理確定醫(yī)療機構(gòu)的過失賠償責任。[17]亦有大量的學者從實證分析的角度對醫(yī)療損害的案件進行分析。[18]還有學者結(jié)合最新技術(shù)的發(fā)展，探討診療人工智能的醫(yī)療損害責任。[19]

醫(yī)療糾紛盡管可以和其他糾紛一樣通過訴訟解決，但是多數(shù)學者認為大量的患者在醫(yī)療糾紛中沒有得到應(yīng)得的救濟，醫(yī)療糾紛訴訟難以實現(xiàn)保護患者的目的。[20]合理且完善的醫(yī)療糾紛解決機制對緩解醫(yī)療糾紛有重要作用，采用多元化的醫(yī)療糾紛解決方式，特別是非訴訟糾紛解決機制被認為可以很好地解決醫(yī)療糾紛。[21]在眾多非訴訟糾紛解決機制中，調(diào)解被認為是有效解決醫(yī)療糾紛的手段。[22]我國的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度被認為已基本建立并逐步走向成熟，該制度的不斷完善對及時化解醫(yī)療糾紛具有不可替代的作用。[23]據(jù)此，應(yīng)加強對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的宣傳，提升醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度的社會知曉率，使當事人能夠主動選擇調(diào)解的方式來解決醫(yī)療糾紛。[24]同時，應(yīng)進一步完善在實踐中探索出的調(diào)解工作方式，比如“模糊處理”。[25]除醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度以外，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》還規(guī)定了醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解，得到了學者的肯定。[26]其他學者亦提出了醫(yī)療糾紛仲裁制度[27]、醫(yī)療道歉制度[28]等非訴訟糾紛解決方式。有學者指出在醫(yī)療糾紛解決機制中，應(yīng)將道歉放在第一位，其次才是調(diào)解。[29]還有學者探討了心理干預、修復性正義等方式及理論等在醫(yī)療糾紛解決中的作用。[30]

三、醫(yī)患關(guān)系是備受關(guān)注的職業(yè)關(guān)系之一

面對醫(yī)療糾紛這樣一個世界共同面臨的難題，有學者指出醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療糾紛的本質(zhì)，緩解醫(yī)療糾紛必須從全面正確認識醫(yī)患關(guān)系出發(fā)。[31]筆者認為這恰恰解釋了為何醫(yī)患關(guān)系相關(guān)研究頗多，甚至被認為是受到研究最多的職業(yè)關(guān)系之一[32]。

從古至今的醫(yī)患關(guān)系的特點及表現(xiàn)是眾多學者關(guān)注的重點之一。有學者以歷史中的醫(yī)患關(guān)系為研究對象，分析不同時代醫(yī)患關(guān)系的特點及背后的原因，以期實現(xiàn)以古鑒今的功效。[33]有學者將新型冠狀病毒感染（以下簡稱為“新冠感染”）時期的醫(yī)患關(guān)系與當今通常的醫(yī)患關(guān)系作對比，進而為當今醫(yī)患關(guān)系的改善提出建議。[34]還有學者結(jié)合現(xiàn)代最新的技術(shù)發(fā)展，研究數(shù)字時代背景下醫(yī)患關(guān)系的特點、問題及對策。[35]

醫(yī)患關(guān)系的法律屬性被認為是醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，我國學界對其的定性一直存有爭議，[36]存在民事法律關(guān)系說[37]、行政法律關(guān)系說[38]、社會法律關(guān)系說[39]等多種觀點。

和諧的醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建以及構(gòu)建方法一般是對醫(yī)患關(guān)系進行研究的落腳點。有學者指出構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系關(guān)乎人民的健康福祉以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是推進健康中國建設(shè)的重要路徑，應(yīng)將其作為高等醫(yī)學教育改革的熱點、重點與難點。[40]還有學者著重探討醫(yī)患溝通[41]、醫(yī)務(wù)社工[42]、倫理和法律規(guī)范設(shè)計[43]等角度在和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中的作用。

四、本書的結(jié)構(gòu)及主要研究內(nèi)容

本書以醫(yī)患關(guān)系作為研究視角，分析醫(yī)療糾紛的預防制度，主要包括五個章節(jié)。第一章研究醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)理論問題，包括醫(yī)患關(guān)系的概念、特征、具體內(nèi)容和醫(yī)患關(guān)系的模式。第二章從法律關(guān)系的視角出發(fā)分析醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，醫(yī)患法律關(guān)系。對醫(yī)患法律關(guān)系的概念、分類、構(gòu)成要素，特別是醫(yī)患法律關(guān)系的主體，醫(yī)方和患方以及醫(yī)患法律關(guān)系的客體，醫(yī)療行為展開深入研究。同時，就醫(yī)患法律關(guān)系性質(zhì)的不同學說一一展開分析。第三章以醫(yī)患法律關(guān)系的最核心要素——醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)為研究對象，分別就醫(yī)方的權(quán)利、醫(yī)方的義務(wù)、患方的權(quán)利和患方的義務(wù)進行深入研究。第四章從多個不同的視角對醫(yī)患關(guān)系展開分析，包括歷史的視角、社會角色理論的視角、共情理論的視角，探究不同視角下的醫(yī)患關(guān)系，并對其進行多視角的綜合分析。第五章以醫(yī)療糾紛的概念和成因為起點，分析醫(yī)療糾紛預防在醫(yī)療糾紛解決中的重要作用，探究醫(yī)患溝通機制和醫(yī)務(wù)社會工作制度對推動醫(yī)療糾紛預防制度發(fā)展的重要意義。

注釋

[1]醫(yī)學界認為為了公眾的利益，自律是必需的。以《希波克拉底誓言（Hippocratic Oath）》為例，《希波克拉底誓言》由醫(yī)師起草，以醫(yī)師為對象，由醫(yī)師來實施，被認為是一個非常專業(yè)的職業(yè)群體的內(nèi)部規(guī)則。同樣的，除非醫(yī)學界出現(xiàn)明顯的自律失效，否則很難認為法律對醫(yī)學界的涉足是有必要的。參見[英]查爾斯·福斯特：《醫(yī)事法》，劉文戈譯，譯林出版社2020年版，第2頁。

[2]比如，被稱為“死亡天使”的納粹德國醫(yī)生約瑟夫·門格勒（Josef Mengele）和被稱為“死亡醫(yī)生”的哈羅德·希普曼（Harold Shipman）等。

[3]參見[英]查爾斯·福斯特：《醫(yī)事法》，劉文戈譯，譯林出版社2020年版，第3—5頁。

[4]參見[英]喬納森·赫林著：《醫(yī)事法與倫理》，石雷、曹志建譯，華中科技大學出版社2022年版，第4頁。

[5]參見王岳主編：《醫(yī)事法》，人民衛(wèi)生出版社2019年版，第2頁。

[6]鑒于醫(yī)事法涉及的內(nèi)容之多，有學者評論醫(yī)事法律人是“萬金油”，醫(yī)事法是“學術(shù)版的瘋子”。參見[英]喬納森·赫林著：《醫(yī)事法與倫理》，石雷、曹志建譯，華中科技大學出版社2022年版，第4頁。

[7]鑒于醫(yī)療行為本身可能具有侵害性，完全做到不傷害是不可能的，因此這里的不傷害僅指相對的不傷害。

[8]王岳主編：《醫(yī)事法》，人民衛(wèi)生出版社2019年版，第3—6頁。

[9]參見Thomas B.Metzloff,"Understanding the Malpractice Wars",106 the Harvard Law Review,1169-1196,(1993)。

[10]參見齊曉霞：《醫(yī)患糾紛“激化”的成因分析與法律應(yīng)對——以三起暴力襲醫(yī)事件為關(guān)切》，載《求是學刊》2020年第1期。

[11]參見羅濤、劉蘭秋：《醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及發(fā)生原因分析》，載《中國醫(yī)院》2018年第12期。

[12]參見申衛(wèi)星：《醫(yī)患關(guān)系的重塑與我國〈醫(yī)療法〉的制定》，載《法學》2015年第12期。

[13]參見王斌、楊一龍等：《2015—2020年蘭州市省屬醫(yī)院629例醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析》，載《安徽醫(yī)學》2023年第2期。

[14]參見趙敏：《〈醫(yī)療糾紛預防和處理條例〉視野下醫(yī)療損害鑒定制度一元化求解路徑的新思維》，載《中國醫(yī)學倫理學》2020年第1期。

[15]參見薛濤、呂惠聰?shù)龋骸丁疵穹ǖ洹狄曢撓箩t(yī)療損害責任探討》，載《中國衛(wèi)生法制》2022年第2期；封海波：《醫(yī)療損害因果關(guān)系認定與責任分配研究》，載《江蘇社會科學》2021年第5期；艾爾肯：《論我國無過錯醫(yī)療損害補償制度的構(gòu)建》，載《北方法學》2021年第4期；陳龍業(yè)：《醫(yī)療損害責任的規(guī)則創(chuàng)新與司法適用——關(guān)于民法典醫(yī)療損害責任一章修改規(guī)定的解讀》，載《中國應(yīng)用法學》2020年第6期。

[16]原因力規(guī)則以解決多因致害中某特定因素的責任承擔或損失分擔問題為目的。參見鄭永寬：《醫(yī)療損害賠償中原因力減責的法理及適用》，載《中國法學》2020年第6期。

[17]參見鄭永寬：《醫(yī)療損害賠償中原因力減責的法理及適用》，載《中國法學》2020年第6期。

[18]參見汪梅、張妍等：《醫(yī)療損害責任糾紛與侵權(quán)354份審判案件分析》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2022年第12期；高姝、王蕾：《醫(yī)療損害責任糾紛訴訟案件分析——以北京市2021年案件為例》，載《醫(yī)院管理論壇》2022年第12期；黃夢琴、周菁菁等：《醫(yī)療損害鑒定的責任因素分析及其對策研究——基于徐州市醫(yī)學會鑒定434份案例定性比較》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2023年第1期。

[19]參見鄭志峰：《診療人工智能的醫(yī)療損害責任》，載《中國法學》2023年第1期。

[20]參見James W.Hughes,"Book Review:Insuring Medical Malpractice,by Frank A.Sloan,Randall R.Bovbjerg;Penny B.Githens.New York:Oxford University Press,1991,241 pp;Medical Malpractice on Trial,by Paul C.Weiler.Cambridge,MA:Harvard University Press,1991,256 pp.",12 the Journal of Policy Analysis and Management,396-399(1993)。

[21]參見Michael I Krauss,"A Medical Liability Toolkit,Including ADR",2 the Journal of Law,349-430(2012)。

[22]參見Caitlin McClay,"Mediation in Medical Treatment:A More Effective Way to Manage Disputes",68 the Catholic University Law Review,525-550(2019)。

[23]參見杜儀方：《人民調(diào)解制度在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的適用與完善》，載《求是學刊》2020年第1期。

[24]參見艾爾肯、劉園：《論醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制的宣傳路徑》，載《中國衛(wèi)生法制》2022年第2期。

[25]參見陳加乙：《論醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中的“模糊處理”》，載《中國衛(wèi)生法制》2022年第4期。

[26]參見劉炫麟：《〈醫(yī)療糾紛預防和處理條例〉立法爭議問題研究》，載《青海社會科學》2019年第2期。

[27]參見陳琦：《醫(yī)療糾紛仲裁制度的正當性證成》，載《江漢論壇》2018年第6期。就醫(yī)療糾紛仲裁制度，有學者提出了一定的質(zhì)疑，認為醫(yī)療糾紛仲裁自身存在一定的不足，難以擔當緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)鬧問題的重任。參見董春華：《美國醫(yī)療糾紛仲裁發(fā)展困境的緣由與中國的選擇》，載《現(xiàn)代法學》2016年第3期。

[28]參見滿洪杰：《醫(yī)療道歉法與醫(yī)療糾紛解決機制的發(fā)展——美國經(jīng)驗與中國進路》，載《當代法學》2017年第6期。

[29]參見Jeffrey I.H.Soffer,"Apologize First;Mediate Second;Litigate Never",34 the Review of Litigation,493-528(2015)。

[30]參見夏進、李德軍：《心理干預在醫(yī)療糾紛解決中的作用探討》，載《中國衛(wèi)生標準管理》2021年第12期；吳英旗：《修復性正義對我國醫(yī)療糾紛處理方式的啟示》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2021年第3期。

[31]參見楊全玉著：《醫(yī)患關(guān)系的密碼：“醫(yī)療+法律”思維解決醫(yī)療糾紛之道》，中國法制出版社2017年版，第198—242頁。

[32]參見Jennifer Vanderminden,Sharyn J.Potter,"Challenges to the Doctor-Patient Relationship in the Twenty-First Century",William C.Cockerham(ed），The New Blackwell Companion to Medical Sociology,Blackwell Publishing Ltd,2010，p.355。

[33]參見趙叢蒼、曾麗：《醫(yī)學考古學視域的商周醫(yī)患關(guān)系初探》，載《文博》2022年第1期；姜鑫、尹梅、王萍：《以古鑒今的醫(yī)患關(guān)系研究》，載《中國醫(yī)學倫理學》2021年第9期；Marion Baschin,Elisabeth Dietrich-Daum and Iris Ritzmann,"Doctors and Their Patients in the Seventeenth to Nineteenth Centuries",96 the Clio Medica,39-70(2016)。

[34]參見呂俏麗、喻樹峰、王加充：《特殊時期方艙醫(yī)院式醫(yī)患關(guān)系與當今通常醫(yī)患關(guān)系之比較分析》，載《醫(yī)學與法學》2021年第3期。

[35]參見[美]埃里克·托普著：《顛覆醫(yī)療：大數(shù)據(jù)時代的個人健康革命》，張南、魏薇、何雨師譯，電子工業(yè)出版社2014年版；[英]格雷著：《聰明的病人》，秦穎、唐金陵譯，北京大學醫(yī)學出版社2006年版；董麗云、鄧瑋：《標準醫(yī)生、百度病患與闡釋——交往性醫(yī)療圖景——技術(shù)語境下的醫(yī)患關(guān)系個案研究》，載《探索與爭鳴》2022年第4期；Jennifer Vanderminden,Sharyn J.Potter,"Challenges to the Doctor-Patient Relationship in the Twenty-First Century",William C.Cockerham(ed），The New Blackwell Companion to Medical Sociology,Blackwell Publishing Ltd,2010，pp.355-372；Ian R Freckelton,"Internet Disruptions in the Doctor-Patient Relationship",28 the Medical Law Review,502-525(2020)。

[36]本書將在第二章對醫(yī)患關(guān)系的法律屬性進行詳細的論述，故此處不過多贅述。

[37]參見宋曉亭：《再論醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系中的合同關(guān)系》，載《法律與醫(yī)學雜志》2001年第3期；柳經(jīng)緯、李茂年著：《醫(yī)患關(guān)系法論》，中信出版社2002年版，第6頁；李志強：《對醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系的探討》，載《中國社會醫(yī)學雜志》2010年第1期；賴紅梅：《醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的侵權(quán)責任法律關(guān)系》，載《中國衛(wèi)生法制》2010年第3期。

[38]參見胡曉翔：《再論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性問題》，載《南京醫(yī)科大學學報（社會科學版）》2023年第1期。

[39]參見張贊寧：《論醫(yī)患關(guān)系的法律屬性》，載《醫(yī)學與哲學》2001年第4期；時穎：《醫(yī)患關(guān)系社會法屬性分析及法律適用》，載《新疆大學學報（哲學·人文社會科學版）》2011年第2期。

[40]參見劉江華：《構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系賦能健康中國建設(shè)》，載《人民論壇》2021年11月下。

[41]參見[英]彼得·沃舍著：《臨床醫(yī)患溝通藝術(shù)》，王岳譯，北京大學醫(yī)學出版社2016年版。

[42]參見歐陽邦輝：《個案社會工作介入緩和醫(yī)患關(guān)系的實踐研究》，載《中國醫(yī)院管理》2021年第8期。

[43]參見趙西巨：《我國醫(yī)患關(guān)系危機干預：基準、異化與矯正》，載《中國衛(wèi)生法制》2021年第2期。