第三節(jié) 人身保險(xiǎn)的基本原則

一、人身保險(xiǎn)的最大誠(chéng)信原則

誠(chéng)實(shí)信用原則是《民法典》的基本原則之一，《民法典》第7條規(guī)定：“民事主體從事民事活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，秉持誠(chéng)實(shí)，恪守承諾。”《保險(xiǎn)法》第5條也明確規(guī)定：“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”最大誠(chéng)信原則是指，保險(xiǎn)當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)及合同有效期內(nèi)，應(yīng)依法向?qū)Ψ教峁┳阋杂绊憣?duì)方作出訂約與履約決定的全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，同時(shí)信守訂立的條件與承諾。否則，受到損害的一方，按照民事法律法規(guī)的規(guī)定可以此為由宣布合同無(wú)效、合同解除或不履行合同約定的義務(wù)或賠償責(zé)任，甚至對(duì)因此而受到的損害要求對(duì)方賠償。

保險(xiǎn)作為一種特殊的民事活動(dòng)，對(duì)誠(chéng)信的要求比一般的民事活動(dòng)更為嚴(yán)格，保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程和履行的全過(guò)程中都要做到最大誠(chéng)信。

（一）保險(xiǎn)活動(dòng)中要求保險(xiǎn)當(dāng)事人履行最大誠(chéng)信原則的原因

1.由于投保人與保險(xiǎn)公司的信息不對(duì)等，所以在投保時(shí)投保人面對(duì)保險(xiǎn)公司的詢問應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，以便保險(xiǎn)公司決定是否承保及確定保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率、保險(xiǎn)金額。投保人是否如實(shí)準(zhǔn)確地告知保險(xiǎn)標(biāo)的情況直接影響保險(xiǎn)人決定，所以投保人應(yīng)履行最大誠(chéng)信原則，如實(shí)告知保險(xiǎn)人保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況。

2.由于保險(xiǎn)合同條款一般都是保險(xiǎn)公司提前制定好的格式模板，具有一定的專業(yè)性，一般人不容易理解保險(xiǎn)合同中的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行最大誠(chéng)信原則，將保險(xiǎn)合同中限制、免除自身責(zé)任的條款向投保人履行提示、說(shuō)明的義務(wù)，發(fā)生保險(xiǎn)理賠事故時(shí)本著最大誠(chéng)信原則承擔(dān)賠償和給付義務(wù)。

3.只有雙方均遵循最大誠(chéng)信原則履行各自的義務(wù)，保險(xiǎn)合同各方當(dāng)事人的權(quán)益才能得到保障。

4.由于保險(xiǎn)合同系典型的射幸合同，保險(xiǎn)人是否賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)是不確定的，保險(xiǎn)人賠償或給付的保險(xiǎn)金通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于投保人支付的保險(xiǎn)費(fèi)，非常容易誘發(fā)欺詐等非法行為。若投保人不履行最大誠(chéng)信原則，為獲取保險(xiǎn)賠付可能鋌而走險(xiǎn)損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，而這也將導(dǎo)致保險(xiǎn)人增加大量保險(xiǎn)賠償款。

（二）保險(xiǎn)法中最大誠(chéng)信原則的主要內(nèi)容

1.投保人的如實(shí)告知義務(wù)

《保險(xiǎn)法》第16條第1款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”依據(jù)上述規(guī)定，投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知保險(xiǎn)人有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況，在保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人情況提出詢問時(shí)，如實(shí)告知或回答。如實(shí)告知或回答的方式可以是書面也可以是口頭陳述。

在保險(xiǎn)事故發(fā)生前，保險(xiǎn)公司對(duì)于被保險(xiǎn)人的信息知之甚少，比如，在投保人投保保額超過(guò)一定限額的情況下，保險(xiǎn)公司才會(huì)采取體檢和契約訪談等核保風(fēng)險(xiǎn)控制措施。因此基于誠(chéng)實(shí)信用原則，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問，只有這樣保險(xiǎn)公司才能決定是否承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)的多少。但投保人如實(shí)告知義務(wù)應(yīng)以保險(xiǎn)公司的詢問內(nèi)容為限。對(duì)于保險(xiǎn)公司未詢問的事項(xiàng)，投保人無(wú)告知義務(wù)。實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司會(huì)提前印制格式表格供投保人勾選，主要涉及被保險(xiǎn)人的年齡、健康狀況、既往病史、家庭遺傳史等重要事實(shí)。需要提醒投保人注意的是，在勾選此類選項(xiàng)時(shí)一定要如實(shí)填寫，否則一旦產(chǎn)生糾紛，保險(xiǎn)公司會(huì)以此作為投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的證據(jù)而拒絕理賠并解除保險(xiǎn)合同。

（1）在投保人與被保險(xiǎn)人不一致的情況下，被保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)？

此問題在司法實(shí)踐中存在爭(zhēng)議。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，在投保人與被保險(xiǎn)人不一致的情況下，被保險(xiǎn)人也應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)。這主要是考慮到，只有被保險(xiǎn)人最了解自身的身體健康狀況，如果將如實(shí)告知義務(wù)的主體局限在投保人，那么很可能會(huì)出現(xiàn)被保險(xiǎn)人故意隱瞞自己患病事實(shí)，通過(guò)他人代為投保的方式規(guī)避如實(shí)告知義務(wù)，這樣會(huì)增加道德風(fēng)險(xiǎn)，所以被保險(xiǎn)人也應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第16條第1款明確規(guī)定了如實(shí)告知義務(wù)的主體為投保人并不包括被保險(xiǎn)人，而且投保人才是保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，被保險(xiǎn)人僅能作為保險(xiǎn)合同的關(guān)系人存在，因此對(duì)于如實(shí)告知義務(wù)的主體不應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大解釋到被保險(xiǎn)人。

例如，山東省高級(jí)人民法院于2019年12月31日發(fā)布的《山東省高級(jí)人民法院民二庭關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的解答》第2條提到，被保險(xiǎn)人應(yīng)否承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)？答：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》[以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法司法解釋（二）》]第5條規(guī)定，投保人為如實(shí)告知義務(wù)的履行主體。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的詢問不能視為對(duì)投保人的詢問。但是，如果保險(xiǎn)人就相關(guān)事項(xiàng)同時(shí)向投保人和被保險(xiǎn)人進(jìn)行詢問，投保人或者被保險(xiǎn)人只要有一人如實(shí)告知，則應(yīng)視為投保人就該事項(xiàng)的告知義務(wù)已經(jīng)履行。

（2）投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果

《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

《保險(xiǎn)法》第32條第1款規(guī)定：“投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人可以解除合同，并按照合同約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值……”

依據(jù)上述規(guī)定可知，如投保人未如實(shí)履行告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人除可以拒絕理賠、解除保險(xiǎn)合同外，還可以視投保人的主觀因素來(lái)決定是否退還保險(xiǎn)費(fèi)。如投保人是故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，則保險(xiǎn)公司不退還保險(xiǎn)費(fèi)；如果投保人是因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，則保險(xiǎn)公司仍應(yīng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。例如，投保人明知被保險(xiǎn)人患有某種疾病，且該疾病影響保險(xiǎn)公司決定是否承保，而在保險(xiǎn)公司詢問時(shí)故意隱瞞有關(guān)事實(shí)，保險(xiǎn)公司可以不退還保險(xiǎn)費(fèi)；而投保人因重大過(guò)失不知道被保險(xiǎn)人患病事實(shí)的存在，而在保險(xiǎn)公司詢問時(shí)未告知，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

2.保險(xiǎn)人的如實(shí)告知、提示說(shuō)明義務(wù)

（1）保險(xiǎn)人的如實(shí)告知、提示說(shuō)明義務(wù)

由于保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)公司提前印制的格式條款，投保人一般沒有修改的權(quán)限，對(duì)于合同內(nèi)容只能選擇被動(dòng)接受。對(duì)于保險(xiǎn)合同的內(nèi)容的理解不要說(shuō)普通大眾，即使是法律專業(yè)人士都未必能全面理解其含義。為了防止保險(xiǎn)公司利用格式合同規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)，《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

如實(shí)告知義務(wù)是投保人與保險(xiǎn)人均應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)。因此，在保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)中，不但投保人應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人也應(yīng)當(dāng)將與投保人有實(shí)質(zhì)性利害關(guān)系的重要事實(shí)或保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容如實(shí)告知投保人，使投保人明確知道自己投保的保險(xiǎn)產(chǎn)品及履行之后的法律后果等，投保人充分了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的詳細(xì)內(nèi)容后自行決定是否投保簽約、是否履行保險(xiǎn)合同等，給予投保人充分選擇權(quán)。

保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù)又稱為說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知投保人保險(xiǎn)合同的內(nèi)容及相關(guān)條款，尤其是免責(zé)條款的含義、具體規(guī)定及法律后果等，應(yīng)當(dāng)以書面或口頭形式做出明確、醒目說(shuō)明，特別提示投保人重點(diǎn)注意，并簽字確認(rèn)。

（2）保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知、提示說(shuō)明義務(wù)的法律后果

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。如保險(xiǎn)事故發(fā)生后，若投保人根本不知道這一免責(zé)條款的存在，主張保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并未做到說(shuō)明義務(wù)，而保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)又不足以證明其已履行了對(duì)免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)，則免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，不能免除保險(xiǎn)公司賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

（三）投保人、被保險(xiǎn)人的保證義務(wù)

保證義務(wù)是指投保人、被保險(xiǎn)人就在保險(xiǎn)期間內(nèi)實(shí)施某種行為或不實(shí)施某種行為、某種情況存在或不存在作出承諾。保險(xiǎn)合同屬于射幸合同，即保險(xiǎn)合同訂立后是否發(fā)生保險(xiǎn)事故處于不確定的狀態(tài)。所以在投保時(shí)，投保人或被保險(xiǎn)人需要對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人是否存在某種情況進(jìn)行保證、對(duì)將來(lái)的某一特定事項(xiàng)為或者不為進(jìn)行保證。因此，投保人或被保險(xiǎn)人的保證是影響保險(xiǎn)人是否承保，是否簽發(fā)保險(xiǎn)單的先決條件之一。保證也是保險(xiǎn)合同內(nèi)容之一，影響保險(xiǎn)合同的效力。如投保人或被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)人提出的問題“過(guò)去五年內(nèi)是否因×××疾病就診或住院”進(jìn)行確認(rèn)保證；投保人不得為獲取保險(xiǎn)金“故意傷害或殺害被保險(xiǎn)人”做出保證；投保人或被保險(xiǎn)人不得人為地制造、謊報(bào)保險(xiǎn)事故的發(fā)生，即使保險(xiǎn)事故發(fā)生，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人也不得夸大損失程度。

1.投保人、被保險(xiǎn)人不履行保證義務(wù)的后果

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定，未發(fā)生保險(xiǎn)事故，但被保險(xiǎn)人或受益人謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故或投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。對(duì)于保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)公司對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。第43條規(guī)定，投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。第44條第1款規(guī)定，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外。第45條規(guī)定，因被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

根據(jù)上述法律規(guī)定可知，如投保人或被保險(xiǎn)人或受益人故意不履行保證內(nèi)容，不僅損害被保險(xiǎn)人的利益，還可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不予給付保險(xiǎn)金或不退還保險(xiǎn)費(fèi)，情節(jié)嚴(yán)重的，還可能涉嫌保險(xiǎn)詐騙承擔(dān)刑事責(zé)任。

2.投保人、被保險(xiǎn)人履行保證義務(wù)的形式

保證分為明示保證與默示保證。明示保證通常是以文字或書面形式將對(duì)一些涉及保險(xiǎn)合同事項(xiàng)的確認(rèn)或?qū)β男斜ｋU(xiǎn)合同行為的確認(rèn)等寫入保險(xiǎn)合同或作為保險(xiǎn)合同的一部分，如保險(xiǎn)批單；默示保證是指雖然在保險(xiǎn)單中無(wú)書面或文字保證，但在習(xí)慣上投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)某事項(xiàng)為或者不為作出的保證。

（四）保險(xiǎn)公司的棄權(quán)與禁反言

1.棄權(quán)與禁反言概念

保險(xiǎn)公司的棄權(quán)是指，在保險(xiǎn)合同中，當(dāng)投保人未履行相應(yīng)的義務(wù)時(shí)，法律賦予了保險(xiǎn)公司解除合同、終止合同的權(quán)利，若保險(xiǎn)公司在合理權(quán)限內(nèi)未行使權(quán)利，則視為保險(xiǎn)公司對(duì)合同解除權(quán)、終止權(quán)的放棄。禁反言是指，在保險(xiǎn)公司已棄權(quán)的情況下，將來(lái)不得再向?qū)Ψ街鲝堖@種權(quán)利。

2.保險(xiǎn)公司行使棄權(quán)與禁反言的時(shí)效與法律后果

《保險(xiǎn)法》第16條第3款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。”即保險(xiǎn)人只能在合同訂立起的2年內(nèi)行使解除權(quán)，如超出期限未行使，則視為保險(xiǎn)人放棄合同解除權(quán)，即棄權(quán)。這里的2年期限，我們通常稱之為“不可抗辯期間”。很多人認(rèn)為只要熬過(guò)了2年，即使投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)公司也不能解除保險(xiǎn)合同。投保超過(guò)2年，保險(xiǎn)公司是否能解除保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，可參見本書第四章第五節(jié)。

《保險(xiǎn)法》第16條第6款規(guī)定：“保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”即保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)就明知具有不符合保險(xiǎn)合同條件、無(wú)效或其他解除情形，仍然簽發(fā)保險(xiǎn)單、收取保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，不允許保險(xiǎn)人以投保人不符合保險(xiǎn)合同條件、無(wú)效或其他解除情形拒絕賠償或給付保險(xiǎn)金，即保險(xiǎn)人禁反言。

二、人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益原則

（一）保險(xiǎn)利益（insurable interest）的內(nèi)涵

保險(xiǎn)利益是指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。

確立保險(xiǎn)利益原則主要有以下幾點(diǎn)考慮：

1.就人身保險(xiǎn)而言主要是為了防止賭博，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。由于保險(xiǎn)事故是否發(fā)生具有不確定性，如果允許投保人為沒有利害關(guān)系的人投保，那么在利益的驅(qū)使下，投保人很可能為了獲得高額的保險(xiǎn)金而故意傷害被保險(xiǎn)人，從而誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)保險(xiǎn)成為誘發(fā)刑事犯罪的工具，并不符合保險(xiǎn)設(shè)立的初衷。因此，《保險(xiǎn)法》第12條第1款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。”

2.保險(xiǎn)合同系典型的射幸合同，是基于偶然事件發(fā)生而獲益或受損。保險(xiǎn)合同的目的是使受損害方獲得利益補(bǔ)償，而不是通過(guò)保險(xiǎn)獲益，否則，保險(xiǎn)就成了與賭博一樣的投機(jī)行為。而保險(xiǎn)利益原則要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益，且只有在保險(xiǎn)標(biāo)的經(jīng)濟(jì)利益受損害的情況下，才能夠得到保險(xiǎn)公司賠償或者給付的保險(xiǎn)金。此時(shí)，保險(xiǎn)與賭博從根本上區(qū)別開來(lái)，能夠有效維護(hù)社會(huì)公共利益及保險(xiǎn)行業(yè)的正常經(jīng)營(yíng)。

3.確定賠付被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故發(fā)生所遭受的經(jīng)濟(jì)損失，不允許投保人或被保險(xiǎn)人通過(guò)保險(xiǎn)獲得額外的利益。所以投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的經(jīng)濟(jì)利益即保險(xiǎn)的最高限額，若超出此限額，容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和賭博行為，危害被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人的利益。故保險(xiǎn)利益原則能夠確定保險(xiǎn)公司賠償或者給付的最高保險(xiǎn)金額，既能保證被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失得到補(bǔ)償，又能保證被保險(xiǎn)人不因保險(xiǎn)而獲利，更能夠確定保險(xiǎn)人賠付的保險(xiǎn)金額，進(jìn)而避免紛爭(zhēng)。

（二）保險(xiǎn)利益的確定

保險(xiǎn)利益體現(xiàn)投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)標(biāo)的之間的經(jīng)濟(jì)上的利害關(guān)系。

1.如何衡量是否具有保險(xiǎn)利益？

投保人或被保險(xiǎn)人是否因保險(xiǎn)標(biāo)的的受損或喪失而遭受經(jīng)濟(jì)上的損失？保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)合同關(guān)系成立的前提，也是保險(xiǎn)合同生效的依據(jù)。《保險(xiǎn)法》第12條第1款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。”第31條第3款規(guī)定：“訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無(wú)效。”

如何確定是否具有保險(xiǎn)利益？首先，保險(xiǎn)利益必須是合法的利益，即保險(xiǎn)利益是受法律保護(hù)的正當(dāng)利益，違反法律法規(guī)規(guī)定或通過(guò)不正當(dāng)手段獲得的利益，不能成為保險(xiǎn)利益。其次，保險(xiǎn)利益是已經(jīng)確定的利益。確定的保險(xiǎn)利益指訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)合同約定的投保人可期待利益、合同利益以及可以實(shí)現(xiàn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付給投保人或被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益。最后，保險(xiǎn)利益應(yīng)是可衡量的經(jīng)濟(jì)利益，即投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的享有可用貨幣衡量的經(jīng)濟(jì)利益。投保人或被保險(xiǎn)人投保的目的系對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故所遭受的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行彌補(bǔ)，這種經(jīng)濟(jì)損失的彌補(bǔ)是可用貨幣衡量或計(jì)算的。若無(wú)法用貨幣衡量或計(jì)算，則無(wú)法成為保險(xiǎn)利益。人身保險(xiǎn)合同中，人的生命或身體是無(wú)價(jià)的，但是投保人或被保險(xiǎn)人可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況確定自己能夠支付的保險(xiǎn)費(fèi)，進(jìn)而確定保險(xiǎn)保額，即確定保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)金額。

2.人身保險(xiǎn)利益的類型

人身保險(xiǎn)利益分為法定保險(xiǎn)利益和約定保險(xiǎn)利益。

（1）法定保險(xiǎn)利益，是指投保人與被保險(xiǎn)人之間必須存在血緣或者利益關(guān)系，如近親屬、有撫養(yǎng)或者雇傭關(guān)系的人等。

《保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。”

①投保人對(duì)自己具有保險(xiǎn)利益。在這種模式下，投保人以自己的身體和生命作為保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行投保，保險(xiǎn)單的投保人、被保險(xiǎn)人都是投保人自己。

②投保人對(duì)其配偶、子女、父母具有保險(xiǎn)利益。由于夫妻之間、父母與子女之間存在法定扶養(yǎng)、贍養(yǎng)或撫養(yǎng)關(guān)系，同時(shí)具有較近血脈親情關(guān)系，因此，配偶、子女、父母之間具有保險(xiǎn)利益。

③投保人對(duì)與其具有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬具有保險(xiǎn)利益。

④投保人對(duì)與其存在勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者具有保險(xiǎn)利益。勞動(dòng)者與用人單位、雇主與雇員之間存在勞動(dòng)關(guān)系，一旦勞動(dòng)者的身體健康發(fā)生損害，用人單位很可能會(huì)承擔(dān)一部分費(fèi)用，這種因勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)上的利害關(guān)系，使得用人單位與雇主對(duì)員工或雇員的生命或身體具有保險(xiǎn)利益，因此我國(guó)法律允許用人單位或雇主為其勞動(dòng)者進(jìn)行投保。

（2）約定保險(xiǎn)利益，是指訂立保險(xiǎn)合同，無(wú)論投保人與被保險(xiǎn)人有無(wú)法定利害關(guān)系，只需要被保險(xiǎn)人同意為其訂立保險(xiǎn)合同，就視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。

①在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司為了防范道德風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)嚴(yán)格限定投保人與被保險(xiǎn)人具有特定親屬關(guān)系，在投保時(shí)可能會(huì)要求投保人出示與被保險(xiǎn)人存在親屬關(guān)系的材料，例如結(jié)婚證、戶口簿、出生證明、親子鑒定報(bào)告等，對(duì)于同居關(guān)系、朋友關(guān)系，保險(xiǎn)公司一般不會(huì)承保。

②在履約保證保險(xiǎn)中，債權(quán)人對(duì)債務(wù)人或者合伙人之間具有保險(xiǎn)利益。在債權(quán)債務(wù)關(guān)系中，債務(wù)人的生死對(duì)債權(quán)人的債權(quán)實(shí)現(xiàn)有重要影響。合伙經(jīng)營(yíng)中，合作伙伴的突然死亡導(dǎo)致合作事業(yè)難以成功，甚至還會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)損失，因此，債權(quán)人對(duì)債務(wù)人、合作伙伴之間具有保險(xiǎn)利益。

（三）人身保險(xiǎn)利益的時(shí)效

《保險(xiǎn)法》第12條第1款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的投保人在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對(duì)被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。”第31條第3款規(guī)定：“訂立合同時(shí)，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人不具有保險(xiǎn)利益的，合同無(wú)效。”從上述內(nèi)容可知，我國(guó)保險(xiǎn)法僅要求人身保險(xiǎn)投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。

投保人在保險(xiǎn)合同訂立后喪失對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益的，是否影響保險(xiǎn)合同的效力？人身保險(xiǎn)合同一般是長(zhǎng)期合同，主體較多，在履行保險(xiǎn)合同過(guò)程中，保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人與關(guān)系人可能發(fā)生身份關(guān)系上的變化，如果投保人不愿意交納保險(xiǎn)費(fèi)，此時(shí)被保險(xiǎn)人或受益人可以代為補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同的效力不受影響。因此，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》[以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》]第4條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立后，因投保人喪失對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益，當(dāng)事人主張保險(xiǎn)合同無(wú)效的，人民法院不予支持。”即我國(guó)保險(xiǎn)法并不要求投保人在整個(gè)保險(xiǎn)合同的履行過(guò)程中均對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。即使在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人失去保險(xiǎn)利益，也不影響保險(xiǎn)合同效力。所以，在人身保險(xiǎn)合同中，投保人在保險(xiǎn)合同訂立后喪失對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益的，不影響保險(xiǎn)合同的效力。

三、損失補(bǔ)償原則是否適用于人身保險(xiǎn)合同？

（一）損失補(bǔ)償原則的內(nèi)涵

1.損失補(bǔ)償原則的概念

損失補(bǔ)償原則是指保險(xiǎn)合同成立并生效后，保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)的損失，被保險(xiǎn)人有權(quán)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司按照約定賠償或給付保險(xiǎn)金，使保險(xiǎn)標(biāo)的恢復(fù)至保險(xiǎn)事故發(fā)生前的狀態(tài)，即被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)事故的發(fā)生獲得額外的利益。

損失補(bǔ)償原則的具體含義：一是被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)事故并遭受經(jīng)濟(jì)損失，若被保險(xiǎn)人并未因保險(xiǎn)事故遭受經(jīng)濟(jì)損失，則被保險(xiǎn)人無(wú)權(quán)向保險(xiǎn)公司要求賠付；二是損失賠償以保險(xiǎn)事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失為依據(jù)，以實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失和保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金額為限，被保險(xiǎn)人不得因?yàn)楸ｋU(xiǎn)賠償而額外獲利。

2.保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的上限

為了確保被保險(xiǎn)人不能因保險(xiǎn)事故的發(fā)生獲得額外利益，被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠獲得的保險(xiǎn)金數(shù)額，保險(xiǎn)人在堅(jiān)持損失補(bǔ)償原則的同時(shí)，還會(huì)受到實(shí)際損失、保險(xiǎn)金額、被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)利益三個(gè)方面的限制。

（1）以實(shí)際損失為限

在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額以保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際損失為限。以實(shí)際損失為限進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)償是指不論保險(xiǎn)標(biāo)的在投保時(shí)價(jià)值多少，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)以保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值或市場(chǎng)價(jià)值為限進(jìn)行理賠。例如，投保人為自己新買的汽車投保20萬(wàn)元保險(xiǎn)金額的車輛損失險(xiǎn)，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)該車輛實(shí)際價(jià)值為9萬(wàn)元，那么保險(xiǎn)公司只賠償9萬(wàn)元。

（2）以保險(xiǎn)金額為限

保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)合同中約定了保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額，無(wú)論何種情況，保險(xiǎn)人的賠償金額都不得超過(guò)保險(xiǎn)金額。保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)公司收取保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)和依據(jù)。以保險(xiǎn)金額為限進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)償是指保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)給付的保險(xiǎn)金不能高于保險(xiǎn)金額。例如，投保人為自有房屋投保50萬(wàn)元保險(xiǎn)金額的全損財(cái)產(chǎn)損失險(xiǎn)，之后房屋因爆炸而導(dǎo)致全損，但是此時(shí)房?jī)r(jià)已經(jīng)上漲到120萬(wàn)元，雖然被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失為120萬(wàn)元，但是保險(xiǎn)公司僅以50萬(wàn)元的保險(xiǎn)金額為限承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

（3）以保險(xiǎn)利益為限

保險(xiǎn)利益是訂立履約保證保險(xiǎn)的依據(jù)，也是被保險(xiǎn)人索賠的依據(jù)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的賠償以被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)利益為最高限額。

以保險(xiǎn)利益為限進(jìn)行賠償是指保險(xiǎn)公司以“保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)”被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的保險(xiǎn)利益為限進(jìn)行理賠。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。這也就是說(shuō)，如果被保險(xiǎn)人在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，而在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)喪失了保險(xiǎn)利益，那么保險(xiǎn)公司是無(wú)須進(jìn)行保險(xiǎn)理賠的。例如，投保人為自己的兩個(gè)房屋（A房屋及B房屋）投保400萬(wàn)元保險(xiǎn)金額的全損財(cái)產(chǎn)損失險(xiǎn)，之后投保人將A房屋賣給了隔壁老王，隨后發(fā)生火災(zāi)導(dǎo)致兩個(gè)房屋全損，由于此時(shí)被保險(xiǎn)人僅對(duì)B房屋享有保險(xiǎn)利益，所以保險(xiǎn)公司僅對(duì)B房屋進(jìn)行保險(xiǎn)理賠，對(duì)A房屋是不進(jìn)行保險(xiǎn)理賠的。

3.損失補(bǔ)償原則的派生原則

損失補(bǔ)償原則主要派生兩個(gè)原則：代位求償原則及重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t。

（1）代位求償原則是指如果被保險(xiǎn)人的損失是由第三人造成的，那么被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)賠償后，在賠償額范圍內(nèi)保險(xiǎn)公司就享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，被保險(xiǎn)人就該部分不能再向第三者追償。代位求償原則主要體現(xiàn)在《保險(xiǎn)法》第60條第1款：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。”

代位求償原則可以避免被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生從第三人及保險(xiǎn)公司處同時(shí)獲利。這也就意味著，如果保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三人處獲得了賠償，那么保險(xiǎn)公司在支付保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三人處已取得的賠償金額。在保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金前，如果被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，則保險(xiǎn)公司不再賠償保險(xiǎn)金；在保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金后，如果被保險(xiǎn)人擅自放棄對(duì)第三人請(qǐng)求賠償權(quán)利，則放棄行為無(wú)效。如果被保險(xiǎn)人故意或者因重大過(guò)失致使保險(xiǎn)公司不能行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)公司可以扣減或者要求被保險(xiǎn)人返還相應(yīng)的保險(xiǎn)金。

（2）重復(fù)保險(xiǎn)是指投保人對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)利益、同一保險(xiǎn)事故分別與兩個(gè)以上保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，且保險(xiǎn)金額總和超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值的保險(xiǎn)。重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t是指在投保人就某一保險(xiǎn)標(biāo)的重復(fù)投保的情況下，發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)由各保險(xiǎn)公司分?jǐn)偙ｋU(xiǎn)金。分?jǐn)偟姆绞街饕斜壤?zé)任分?jǐn)偂⑾揞~責(zé)任分?jǐn)偂㈨樞蜇?zé)任分?jǐn)偟葞最悺！侗ｋU(xiǎn)法》第56條第2款規(guī)定：“重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值。除合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。”因此，對(duì)重復(fù)保險(xiǎn)我國(guó)采取的是比例責(zé)任分?jǐn)偡绞健?/p>

（二）損失補(bǔ)償原則是否適用于人身保險(xiǎn)？

損失補(bǔ)償原則是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則，人身保險(xiǎn)原則上并不適用損失補(bǔ)償原則。這主要是考慮到，財(cái)產(chǎn)的價(jià)值可以進(jìn)行衡量，保險(xiǎn)事故發(fā)生后保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金可以彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人所失去的利益，但是人身保險(xiǎn)以人的生命和身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，人的生命和身體是無(wú)價(jià)的，一旦被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人及受益人的經(jīng)濟(jì)損失、精神損害是無(wú)法用金錢衡量的，所以人身保險(xiǎn)合同原則上并不適用損失補(bǔ)償原則。同時(shí)，《保險(xiǎn)法》第46條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。”該條規(guī)定明確限制了保險(xiǎn)公司向第三人追償?shù)臋?quán)利，賦予了被保險(xiǎn)人或受益人向第三人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。

人身保險(xiǎn)適用的是定額給付原則，即保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的死亡或傷殘程度來(lái)給付保險(xiǎn)金。但是《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第18條規(guī)定：“保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。”因此，費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)可以在保險(xiǎn)金中扣減公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。

四、人身保險(xiǎn)的近因原則

典型案例：被保險(xiǎn)人死亡有多重原因，是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的范疇？

2014年6月29日，李某潔在保險(xiǎn)公司投保駕乘意外傷害保險(xiǎn)，投保人、受益人為李某潔，被保險(xiǎn)人為其配偶王某成，保險(xiǎn)年限為30年，交費(fèi)年限為10年，基本保額為10萬(wàn)元，年保險(xiǎn)費(fèi)為1270元。保險(xiǎn)條款約定：如果被保險(xiǎn)人在中國(guó)境內(nèi)駕駛或乘坐私家車期間發(fā)生公安交通管理部門認(rèn)定的交通意外傷害事故（指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件），且自事故發(fā)生之日起180日，被保險(xiǎn)人因該事故導(dǎo)致身故的，按照基本保額10倍進(jìn)行賠付。

2019年12月29日下午，李某潔駕駛小型客車由南向北行駛至機(jī)場(chǎng)高速時(shí)，與出口警示護(hù)墩相撞，致王某成受傷。事故發(fā)生后，王某成被120救護(hù)車送往大慶市中醫(yī)院搶救，并于當(dāng)日去世。李某潔于2020年1月3日去世。

2020年2月5日，醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見書，該鑒定意見書分析說(shuō)明中記載：（1）根據(jù)尸體檢驗(yàn)、病理學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合案情，王某成的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄IV度（管腔狹窄達(dá)80%），肺化膿性炎癥，肺水腫，肺瘀血，腦水腫，多臟器瘀血、水腫，并于交通事故發(fā)生時(shí)死亡的事實(shí)可以確認(rèn)。（2）根據(jù)病理學(xué)檢驗(yàn)特點(diǎn)及死亡經(jīng)過(guò)，符合在冠心病病變基礎(chǔ)上，突發(fā)事件引起冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。鑒定意見為王某成因急性冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。

2020年4月16日，保險(xiǎn)公司出具理賠結(jié)果通知書，同意賠付滿期金8382元，對(duì)于王某麗（李某潔與王某成之女）申請(qǐng)的100萬(wàn)元駕乘意外身故保險(xiǎn)金拒絕賠付。王某麗遂將保險(xiǎn)公司起訴至法院，請(qǐng)求判決保險(xiǎn)公司支付100萬(wàn)元保險(xiǎn)金。

一審法院認(rèn)為，交通事故與被保險(xiǎn)人王某成的自身疾病對(duì)于其死亡的結(jié)果均有關(guān)聯(lián)性，因此，被保險(xiǎn)人王某成的死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的范疇，須根據(jù)保險(xiǎn)法中的近因原則進(jìn)行判斷。近因原則的核心在于對(duì)近因的界定，即在諸多可能導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因中，只有對(duì)最后損失的發(fā)生起決定性作用的原因才是近因。近因不是指時(shí)間上的接近，而是指效果上的接近。司法鑒定意見為王某成因急性冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。從該鑒定意見可知，被保險(xiǎn)人王某成自身患有嚴(yán)重疾病，本次交通事故只是其發(fā)病死亡的誘因，因此，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人王某成死亡的近因?yàn)槠渥陨砑膊。潜ｋU(xiǎn)合同中約定的駕乘意外，所以判決駁回原告訴訟請(qǐng)求。

二審法院認(rèn)為，王某成系因突發(fā)事件即本案的交通事故引起冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重供血不足，引起急性心力衰竭死亡。由此可以認(rèn)定王某成的死亡存在兩個(gè)原因：一是自身存在冠狀動(dòng)脈狹窄；二是交通事故。交通事故屬于被保險(xiǎn)人理賠的責(zé)任范疇，運(yùn)用近因原則確定本案危險(xiǎn)與損害之間的關(guān)系是解決爭(zhēng)議焦點(diǎn)的關(guān)鍵。王某成在沒有交通事故的情況下不會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，而冠狀動(dòng)脈狹窄僅僅是加重了交通事故所造成的傷害，但并非決定因素。故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人王某成死亡的近因?yàn)槠渥陨砑膊∷逻€是交通事故所致均無(wú)法確定。按照承保風(fēng)險(xiǎn)所占事故原因的比例或者程度，酌定判決由保險(xiǎn)公司承擔(dān)50%的保險(xiǎn)賠償責(zé)任，即保險(xiǎn)公司給付王某麗駕乘意外身故保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

裁判要點(diǎn)

王某成的死亡原因有兩個(gè)，即自身存在的疾病與交通事故。被保險(xiǎn)人王某成的死亡是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)的范疇，需用保險(xiǎn)法中的近因原則進(jìn)行判斷。

律師分析

（一）近因原則的內(nèi)涵

人身保險(xiǎn)中的近因是指，造成保險(xiǎn)事故最直接、最有效、起主導(dǎo)作用的原因，而不是指時(shí)間或空間上最接近的原因。保險(xiǎn)事故的發(fā)生，原因可能只有一個(gè)，也有可能有多個(gè)。近因原則是指保險(xiǎn)法上，只有當(dāng)一個(gè)原因?qū)p害結(jié)果的發(fā)生有決定性意義，而且這個(gè)原因是保險(xiǎn)合同承保的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)人才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。近因不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。近因原則，是確定保險(xiǎn)責(zé)任的重要原則。

（二）多個(gè)原因存在時(shí)，如何應(yīng)用近因原則確定根本原因？

1.多個(gè)原因連續(xù)發(fā)生、前后銜接

兩個(gè)以上原因連續(xù)發(fā)生造成損害，若后因是前因直接、必然的發(fā)展結(jié)果或合理的延續(xù)時(shí)，前因?yàn)榻颉Ｈ绻耙蚴浅斜ＮｋU(xiǎn)，而后因不論其是不是承保危險(xiǎn)，保險(xiǎn)人均要承擔(dān)責(zé)任；如果前因不是承保危險(xiǎn)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任。

2.多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生、相互并存

對(duì)于同時(shí)發(fā)生且相互獨(dú)立的多種原因致?lián)p的情況，任何一個(gè)原因都可以導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生，故均被認(rèn)定為近因。如果這些致?lián)p原因都屬于承保責(zé)任范圍，則保險(xiǎn)人應(yīng)該賠償；如果這些致?lián)p原因都屬于免責(zé)范圍，則保險(xiǎn)人不予賠償。如果數(shù)個(gè)原因中既有承保風(fēng)險(xiǎn)，又有除外風(fēng)險(xiǎn)，且除外風(fēng)險(xiǎn)是損失發(fā)生的近因，則保險(xiǎn)人不予賠償；如果數(shù)個(gè)原因中既有承保風(fēng)險(xiǎn)，又有除外風(fēng)險(xiǎn)，且承保風(fēng)險(xiǎn)是損失發(fā)生的近因，則保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠償。

3.多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生、相互獨(dú)立

數(shù)個(gè)原因同時(shí)發(fā)生并相互獨(dú)立是指每個(gè)原因都可以獨(dú)立造成損失，無(wú)須依賴于其他原因的情況。如果同時(shí)發(fā)生的多種原因均屬于承保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)全部賠償責(zé)任，多種原因均屬近因；如果同時(shí)發(fā)生的多種原因均屬除外風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠付責(zé)任。如果多個(gè)原因中既有承保風(fēng)險(xiǎn)，又有未承保風(fēng)險(xiǎn)或除外風(fēng)險(xiǎn)，由于每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)都可以單獨(dú)造成損失，因此，承保風(fēng)險(xiǎn)就成為保險(xiǎn)法上承擔(dān)法律責(zé)任的近因，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠付。

4.損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定的，如何處理？

《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第25條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。”依據(jù)上述規(guī)定，人民法院可以行使自由裁量權(quán)，按照承保風(fēng)險(xiǎn)所占事故原因的比例或程度，判決保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)比例的保險(xiǎn)責(zé)任。

本案中，一審法院認(rèn)為，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人王某成死亡的近因?yàn)槠渥陨砑膊。潜ｋU(xiǎn)合同中約定的駕乘意外，因王某成自身疾病并非保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)，故保險(xiǎn)人免責(zé)。而二審法院認(rèn)為，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人王某成死亡的近因?yàn)槠渥陨砑膊∵€是交通事故無(wú)法確定。故二審法院依據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》第25條的規(guī)定，按照承保風(fēng)險(xiǎn)所占事故原因的比例或者程度，酌定判決由保險(xiǎn)公司承擔(dān)50%的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

由于近因的定義，與人們的認(rèn)知有一定差異，而且對(duì)于近因的判斷，也會(huì)存在分歧，所以在實(shí)踐中，對(duì)于近因原則的適用問題，會(huì)產(chǎn)生大量爭(zhēng)議。山東省高級(jí)人民法院在2011年發(fā)布的《關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的意見（試行）》第14條規(guī)定：“如事故是由多種原因造成，保險(xiǎn)人以不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由拒賠的，應(yīng)以其中持續(xù)性地起決定或主導(dǎo)作用的原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍為標(biāo)準(zhǔn)判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”