四、東漢張仲景《傷寒雜病論》

張仲景《傷寒雜病論》現(xiàn)今分為《傷寒論》與《金匱要略》，通過推理演繹、病案列舉等方式，用五行學(xué)說指導(dǎo)診斷、辨證、治則、方藥及針法，重視診肝脈、調(diào)肝氣、補肝體，提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的預(yù)防思想。

（一）運用五行關(guān)系診病

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》以肝為例，通過面色與脈象的對應(yīng)關(guān)系判斷何臟病：“師曰：寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝旺色青。四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。”寸口脈弦，面色青，則為常色；面色反白，則肝肺同病。如尤怡所注：“旺時，當時至而氣旺，乃脈乘之而動，其色亦應(yīng)之。如肝旺于春，脈弦而色青，此其常也。推之四時，無不皆然。若色當青而反白，為非其時而有是色。不特肝病為然，即肺亦當病矣。”

（二）運用五行關(guān)系調(diào)肝

1.傷寒針法，體現(xiàn)五行思想

早在《難經(jīng)》中，已指出“五臟募在陰，而俞在陽”，《傷寒論》針刺腧穴選擇以募穴、背俞穴為主，且多與肝有關(guān)。《傷寒論》通過對脈象、病機的分析，基于五行相乘、相侮關(guān)系，合理選穴針刺。108條：“傷寒，腹?jié)M譫語，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門。”本條言肝與脾的相乘關(guān)系，肝氣郁滯，乘犯脾土，表現(xiàn)為腹?jié)M、寸口脈浮緊等癥狀。109條：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”本條言肝與肺的相侮關(guān)系，肝木亢旺，反侮所不勝之肺金，惡寒發(fā)熱為太陽傷寒表證，自汗出、小便利則為肝氣郁滯漸解，三焦水液運行漸復(fù)。兩條文同刺肝的募穴（期門），通過調(diào)肝以疏解結(jié)聚在臟腑內(nèi)部的郁滯。

142條：“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語；脈弦，五日譫語不止，當刺期門。”171條：“太陽、少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之。”太陽與少陽并病，為太陽病癥未罷（頭項強痛），少陽病癥又起（眩冒），此時不可用太陽病汗法解之，也不可用陽明病下法解之，而應(yīng)刺大椎、肺俞、肝俞以疏通背部足太陽膀胱經(jīng)，同時借背俞穴以調(diào)臟腑、和氣血。

2.五行生克，肝病實脾治肝

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中舉出肝病實脾之例，論述肝病的治療原則與傳變規(guī)律：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾；四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。經(jīng)曰：虛虛實實，補不足，損有余。是其義也。余臟準此。”此為本臟病不直接治本臟，而用五行相克關(guān)系達到治肝的目的。“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，即肝虛的組方與治療思路：補肝味，助心用，益脾體。補益脾胃，以土克水，水不行，水不乘火，火亢乘金，金虛無力克木，木自補養(yǎng)，為五行五味的臨床運用舉例。

（三）臟象學(xué)說釋病機

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》用肝腎受損、筋骨失用解釋歷節(jié)病的病機：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”寸口脈沉而弱，說明肝腎不足；肝主筋，腎主骨，肝腎不足，則筋骨痿緩；此類人一為風(fēng)寒濕邪所乘，則病邪附著于筋骨關(guān)節(jié)交會之處。若人汗出時，腠理開，風(fēng)尚易入，何況入水中浴，則重受寒邪，如水傷心，心主汗，汗郁成濕，故風(fēng)勝表現(xiàn)為歷節(jié)，濕勝表現(xiàn)為黃汗出也。繼言：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。”指出過酸傷肝而致筋緩，過咸傷腎而致骨傷，導(dǎo)致營衛(wèi)不通而致歷節(jié)為患。

（四）肝系分型解臨床

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》詳細記錄了肝中風(fēng)的臨床表現(xiàn)：“肝中風(fēng)者，頭目，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。”肝應(yīng)六淫為風(fēng)，外合于筋，肝中風(fēng)邪，風(fēng)勝則動，故頭目動也；兩脅為肝之部，肝受病故兩脅痛也；風(fēng)傷筋，故行常傴僂也；肝苦急，欲以甘緩之，故令人嗜甘。續(xù)言肝中寒的臨床表現(xiàn)，即：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉(zhuǎn)側(cè)，食則吐而汗出也。”肝性條達，氣行于胸側(cè)，肝中寒邪，故有氣抑不伸，喜太息；氣滯不行，痛不得轉(zhuǎn)側(cè)也；食則吐，寒邪上逆，氣機轉(zhuǎn)為趨上向外，表現(xiàn)為嘔吐、汗出。賊邪留著于肝，則為“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之”。肝著為肝氣著而不行，致胸痞塞不快的疾病，表現(xiàn)為其人常欲按搗其胸，以疏通其氣；其先未曾痞塞苦滿，但欲飲熱者，乃寒氣為病也，以旋覆花湯治之。旋覆花湯中咸溫的旋覆花配伍辛溫的蔥白，加以活血通瘀之新絳，共奏疏肝理氣、化瘀通絡(luò)之功，啟發(fā)后世醫(yī)家從活血化瘀角度治療肝病。此篇明確提出“肝中風(fēng)”“肝中寒”“肝著”等病名，并且根據(jù)脈象言預(yù)后，“肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死”。肝中風(fēng)寒之邪，若脈見浮之極弱，按之不弦，是失其肝之本脈也；今按之索曲蛇行，去而不來，皆為肝臟之死脈。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”這里的“水”結(jié)合篇章是指廣義痰飲中的懸飲。

《金匱要略·水氣病脈證并治》言肝水的臨床表現(xiàn)：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通。”尤怡注解言：“肝之府在脅，而氣連少腹，肝之水不行，則腹大不能轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛也，時時津液微生，小便續(xù)通者，肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之而上下也。”

（五）調(diào)肝方藥彰后世

《傷寒雜病論》以方測證，以柴胡類方和解少陽，疏肝理氣利樞機：小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝理氣，調(diào)節(jié)樞機，從而解少陽郁結(jié)；四逆散治療陽郁厥逆，以柴胡、枳實、芍藥、甘草疏肝理氣，暢達氣血，以解“陰陽氣不相順接”之厥。凡此多方，體現(xiàn)了調(diào)肝以令木行條達、樞機通暢的治則治法，對后世影響頗深。