二、《黃帝內經》

成書于秦漢時期的《黃帝內經》，其所述之“肝”，并非單純的肝臟解剖學概念，而是包括了肝臟象、肝經脈等的生理、病理。初步建立了肝臟象和肝經脈的理論體系，提出調肝的治則治法。

（一）肝臟象

1.肝臟象生理

在臟腑君臣格局中，將肝定位為帶兵作戰、智勇兼備、深謀遠慮的將軍，所謂“肝者，將軍之官，謀慮出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）。點明肝在臟腑系統中的地位，同時生動描述其主動而善行氣，疏泄而能藏蓄，從而統籌全身氣血津液運行的生理功能。

肝之疏泄功能有助于脾胃的升降、膽汁的分泌及水谷精微的敷布，以保持正常的氣血運化。《素問·經脈別論》指出：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”即水谷精微布散于肝，濡養筋脈，說明肝的疏泄功能對水谷入胃后轉化為精微起到積極促進的作用。

古代哲學把五臟納入在五行體系中。《說文解字》言“肝，木臟也”，將五臟與五行體系緊密聯系。肝臟象，作為木行的代表，《黃帝內經》許多篇章對其特性均有詳細描述。

《素問·陰陽應象大論》言：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天為玄，在人為道，在地為化。化生五味，道生智，玄生神，神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝，在色為蒼，在音為角，在聲為呼，在變動為握，在竅為目，在味為酸，在志為怒。”

《素問·六節臟象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣。”指出人體的疲乏勞倦狀態與肝氣推動不足、肝血濡養失常有關。

《素問·金匱真言論》言：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發驚駭，其味酸，其類草木，其畜雞，其谷麥，其應四時，上為歲星，是以春氣在頭也，其音角，其數八，是以知病之在筋也，其臭臊。”指出肝之開竅及所主類、畜、谷、音、數、臭、上應星之系列，詳細闡述了肝作為木臟，所對應的色為蒼，味為酸，體為筋，竅為目，聲為呼等木行系統，以應天地在天為風，在地為木，在季為春等。《素問·金匱真言論》又言：“腹為陰，陰中之陽，肝也。”指出肝為陰中之陽臟。

《素問·刺禁論》描述了五臟氣的運動狀態和生理特性，其中肝主生氣而萌發于左：“臟有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”由此可見，《黃帝內經》所述之“肝”并非肝臟的解剖位置，而是指肝臟象具有從左生發向上的生理特性。

《素問·調經論》言：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。”指出肝臟象具有藏血之能，可貯藏全身血液。《素問·五臟生成》言：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”指出在入寐狀態下，血歸于肝，肝善藏血，養精蓄銳，休養生息；保障在醒后精血上注于目而能視萬物，下輸于足而能行千里，周散于手掌指節則能握取捏攝。《靈樞·脈度》指出肝開竅于目，能辨別五色，即“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。

2.肝臟象病理

（1）病因病機：

①食酸過度傷肝。酸為肝所主，適度則助其氣；但若太過，則會導致病理狀態，從而引起夭傷。《素問·至真要大論》言：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎，久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也。”②血瘀、怒氣傷肝。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“有所墮墜，惡血留內，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝。”跌仆損傷后所形成瘀血，因怒氣誘導而上行，積聚于脅下部位，日久則傷及肝臟。

（2）臨床表現：

在《黃帝內經》中，早已記載了“肝藏血”“肝主筋”“肝開竅于目”“肝脈循行”“肝病脈象”“風氣通于肝”等理論。這些理論促進了“肝系病證”概念的形成。肝系包括肝本身及與肝相聯系的附屬結構（如筋、爪甲、目、胸脅等），肝系病證常表現為這些部位和功能的異常。如：

“肝主筋”，筋脈病證多可從肝論治。《素問·金匱真言論》言：“東方青色，入通于肝……其病發驚駭……知病之在筋也，其臭臊。”指出肝多驚病，在體多為筋病。肝血不足，筋失濡養，可導致筋脈拘急、肢體麻木、屈伸不利等一系列癥狀。若熱邪熾盛，灼傷肝的陰血，可出現四肢抽搐、牙關緊閉、角弓反張等，中醫稱之為“肝風內動”。

“肝藏血，血舍魂”，肝系病證或可見到神志異常，神志病也會影響肝系的生理功能。《靈樞·本神》言：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精，不精則不正當人，陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭，死于秋。”肝藏血，血舍魂，點明情志變化（悲哀動中）對魂的影響。表現為足厥陰肝經循行之陰囊攣縮，胸脅舒縮失職，易在所不勝的金行季節（秋季）死。“肝氣虛則恐，實則怒”，指出肝氣之虛實也會反過來影響人的情志改變。《素問·方盛衰論》言：“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。”《素問·脈要精微論》言：“肝氣盛則夢怒。”分別講到肝氣虛實對夢境的影響。

“風氣通于肝”。肝為風臟，肝風易動。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”強調肝臟象與風的關系，且內外風易相互引動，指出無論外風、內風，均可從肝論治。

肝臟器是肝系病證發生的物質基礎。《靈樞·本臟》描述肝在小大、高下、堅脆、正偏狀態下的臨床表現。“肝小則臟安，無脅下之病；肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛。肝高則上支賁，切脅悗，為息賁；肝下則逼胃，脅下空，脅下空則易受邪。肝堅則臟安難傷；肝脆則善病消癉易傷。肝端正則和利難傷；肝偏傾則脅下痛也。”

肝病所致的經脈病證繁多。《靈樞·經脈》描繪了肝經的循行路線：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。”因此肝系病證多見陰器、小腹、肝膽、胃、橫膈、脅肋、頭目等部位的功能異常。如《素問·臟氣法時論》言：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，虛則目??無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之，取其經，厥陰與少陽。氣逆，則頭痛、耳聾不聰、頰腫，取血者。”即描述了因肝病產生的一系列與肝經循行相關的癥候。

肝之脈象上，肝脈為“弦”。臨床上正確把握肝脈弦象與胃氣之多少的關系，對于分析病機、判斷預后有重要指導意義。平肝脈應春時，有胃氣則脈象微弦；脈之胃氣越少，弦象越明顯，預后越不良。如《素問·平人氣象論》所描述，“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也。”“平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平，春以胃氣為本。病肝脈來，盈實而滑，如循長竿，曰肝病。死肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死。”又如《素問·玉機真臟論》言：“真肝脈至，中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折，乃死。”描述肝之真臟脈形。“（春脈）太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾；其不及，則令人胸痛引背，下則兩脅胠滿。”指出春脈太過與不及分別導致的臨床表現。此外，《素問·大奇論》另提及兩種肝脈預后的差異：“肝脈騖暴，有所驚駭，脈不至若喑，不治自已。”“脈至如散葉，是肝氣予虛也，木葉落而死。”

《黃帝內經》中所出現的具體的肝系病證有：肝熱病、肝瘧、肝咳、肝痹、筋痿等。其中論述肝熱病的有：“六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。”（《素問·熱論》）指出熱病傳變由三陽傳至三陰之時，循足厥陰肝經而為病，故有陰囊攣縮之表現。“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥身熱，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥，庚辛甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛死，刺足厥陰少陽，其逆則頭痛員員，脈引沖頭也。”（《素問·刺熱》）言肝熱病的小便黃、腹痛、身熱等癥狀。論述肝瘧的有：“肝瘧者，令人色蒼蒼然，太息，其狀若死者，刺足厥陰見血。”（《素問·刺瘧》）指出了肝瘧的臨床表現和治則。論述肝痹：“肝痹者，夜臥則驚，多飲，數小便，上為引如懷。”（《素問·痹論》）言肝痹的臨床表現。論述筋痿：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿，及為白淫。故《下經》曰：筋痿者，生于肝，使內也。……肝熱者色蒼而爪枯。”（《素問·痿論》）言筋痿是由思慮過度，房事淫欲太甚而發病。

3.肝臟象疾病治療

（1）藥食五味的運用：

《素問·臟氣法時論》：“肝苦急，急食甘以緩之。”隨后，這種補脾治肝法引申至飲食五味，即為“肝色青，宜食甘，粳米牛肉棗葵皆甘”。“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”辛味升散，順肝生發之性，酸味收斂，逆肝外騰之勢，故以辛補酸瀉，治療肝系疾病。

（2）肝傷血枯的治療：

用四烏鲗骨一茹丸治療婦女氣竭肝傷所致的血枯經閉，辛散活血與收斂固澀藥同用。《素問·腹中論》：“帝曰：有病胸脅支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血，病名為何？何以得之？岐伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復以何術？岐伯曰：以四烏鲗骨一茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也。”

（3）邪在肝的針法治療：

《靈樞·五邪》言：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣節，時腳腫。取之行間以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其掣。”邪在肝而內有瘀血，取行間，補足三里，刺絡放血以祛瘀。

（二）肝經脈

1.肝經脈生理

《黃帝內經》非一人一時之作，在對經絡的認識方面也在不斷完善和發展。《靈樞·九針十二原》言肝之原穴出于太沖：“陰中之少陽，肝也，其原出于太沖，太沖二。”《靈樞·本輸》言：“肝出于大敦，大敦者，足大趾之端及三毛之中也，為井木；溜于行間，行間，足大趾間也，為滎；注于太沖，太沖，行間上二寸陷者之中也，為俞；行于中封，中封，內踝之前一寸半，陷者之中，使逆則宛，使和則通，搖足而得之，為經；入于曲泉，曲泉，輔骨之下，大筋之上也，屈膝而得之，為合。足厥陰也。”指出肝經五輸穴的定位與取穴方法。由此看來，《靈樞·本輸》等《黃帝內經》早期篇章所展現的經脈特點與馬王堆漢墓出土的醫書記述相似，腧穴方面也是只提及五輸穴和原穴。

后期醫家認識到十二經脈首尾相接、如環無端的循行體系，從而逐漸完善為經脈、絡脈、經別等相互貫通聯系的經絡系統。如前述《靈樞·經脈》記載了足厥陰肝經循行路線：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系下頰里，環唇內；其支者，復從肝，別貫膈，上注肺。”又如《靈樞·經別》言足少陽膽經經別最終與足厥陰肝經的經別相合，行于面部，系于目外眥：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰；別者，入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝貫心，以上挾咽，出頤頷中，散于面，系目系，合少陽于外眥也。足厥陰之正，別跗上，上至毛際，合于少陽，與別俱行，此為二合也。”

2.肝經脈病理

肝經脈病理主要表現為是動病、所生病及經氣竭絕。如《靈樞·經脈》所言，“是動則病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，婦人少腹腫，甚則嗌干，面塵，脫色”“是肝所生病者，胸滿，嘔逆，飧泄，狐疝，遺溺，閉癃”“足厥陰氣絕則筋絕。厥陰者，肝脈也，肝者筋之合也，筋者聚于陰氣，而脈絡于舌本也。故脈弗榮，則筋急，筋急則引舌與卵；故唇青舌卷卵縮，則筋先死。庚篤辛死，金勝木也”。