1.2 概念界定

1.2.1 醫療保險

醫療保險是社會保險的重要組成部分，其基本功能是為參保人化解疾病風險，即當參保人因為患病或非因工負傷而需要接受治療時，由國家或社會向其提供必需的醫療服務和經濟補償的制度。醫療保險的實質是參保人之間的互助共濟和風險分擔，按照社會保險立法先行的要求，通過法律強制要求用人單位和勞動者個人按規定的比例繳納一定的醫療保險費用，以形成醫療保險基金，使勞動者在面臨疾病風險時能夠得到基本水平的醫藥服務保障，而不至于陷入生活困境。可見，醫療保險是根據國家立法規定，按照社會保險的互助共濟、責任共擔原則和強制性原則，由用人單位和勞動者個人按規定比例共同繳納保險費用，加上來自政府的財政撥款支持，形成醫療保險基金，當勞動者個人因患病或非因工負傷而接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療保險費用補償的一種社會保險制度。[11]作為社會保險的一個子項目，醫療保險和其他社會保險子項目一樣，都有法律強制、互助共濟、福利性和社會化等特點。同時，它還具有自己的特點，比如涉及面廣、專業性強、因存在多方利益博弈而更具復雜性、發生頻率高且費用控制難度大、采用醫療給付的補償形式、屬于短期的經常性的保險等。

如前所述，1883年，德國在世界上率先建立起社會醫療保險制度。時至今日，社會醫療保險已經成為全球范圍內運用最為廣泛的基本醫療保險制度。世界衛生組織的專家認為，社會醫療保險是一種通過企業、家庭和政府三方繳費建立基金，以分散其成員疾病風險的資金籌集和健康管理機制。社會醫療保險根據國家的立法強制實施，通過繳費籌集建立的醫療保險基金支付醫療服務和藥品費用，繳費的基礎通常是用人單位和勞動者個人的工資，根據籌集起來的醫療保險基金的水平和參保人的實際需求確定醫療服務和藥品費用的支付標準，并根據參保人的實際需求來確定醫療保險經辦機構應該提供的服務。[12]在我國，社會醫療保險是整個社會保險系統的重要組成部分，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，即“三險”，由各級社會醫療保險機構和衛生部門經辦，為我國廣大城鎮職工和城鄉居民化解疾病風險、獲得基本的醫療保障提供資金、服務和組織上的支持。

1.2.2 談判

談判（negotiation）是人們在某種欲望或需求的支配下，相互表達自己的觀點和愿望，協調彼此之間的關系，為達成一致意見、滿足各自需要而進行的一種語言溝通和交流活動。[13]在這個過程中，參與談判的雙方或多方從各自的利益角度出發，經過討價還價、據理力爭和妥協讓步，最后達成一致意見，這是解決爭議、調整利益的重要手段，具有溝通性、競爭性和合作性等特點。談判在小至日常生活、大至國際事務中被廣泛運用，是在人類活動中普遍使用的一種相互交往方式。談判由以下幾個部分組成：參與談判的各方，各方所要爭取的利益，談判的過程和談判的結果。[14]談判是市場經濟體制主體之間的一種有效率的交易方式，其目的是購買到需要的和物有所值的服務、產品和管理等。[15]談判雙方或多方有著共同利益但又有分歧，能夠彼此信任，愿意采取平等協商的方式達成一致、實現共贏。談判需要遵循平等互利、謀求共同利益、依據客觀標準、真誠守信、遵規守法以及時間效率等原則。

不同類型和方式的談判，往往有不同的程序。一般情況下，正規的談判可以劃分為以下五個階段。一是談判準備階段，主要是收集有關信息、制定談判決策、擬訂談判計劃等。二是談判開局階段，主要工作有三項，即確定談判人員、確定談判議程和提出談判方案。三是交流探測階段，談判人員集中發表自己的意見、動機和意圖，通過交換觀點，實現相互了解。四是磋商交鋒階段，這是談判的主體階段，在價格談判中，磋商的中心內容是討價還價。雙方談判人員都會根據自己的談判目標，為達成協議而千方百計地說服對方接受自己的觀點。五是協議簽約階段，雙方經過磋商之后，如果在重要議題上有基本一致的意見，并認為已經達到了預期目的，就可以同意簽訂契約、達成協議。各方的行為都要受契約中有關條款的約束和限制。在履約過程中，如果發生了沖突，可以通過調解、仲裁、訴訟等方法來處理。無論哪一方實施違約行為，都應該按照事先約定的條款來接受相應的處罰。

1.2.3 醫療保險談判機制

機制一詞的本義是指機器的結構和運作原理，現在已經在許多自然現象和社會現象中得到普遍應用，指這些現象的內部構造、組織方式以及在運行變化中所遵循的規律。對于任何一個系統而言，機制在其中都起著非常重要甚至決定性的作用。將談判這種手段運用到醫療保險領域中，目的是協調醫療服務（包括藥品）提供方和購買方之間的利益關系，提高整體效率。

目前，我國一些專家學者從談判主體、談判內容等角度對醫療保險談判機制進行了不同的界定。人社部社保研究所所長何平認為，“在市場經濟體制中，談判機制是經常運用的一種交易方式，談判的主體雙方可以通過這種交易方式實現對各自利益的滿足，醫療保險談判機制是一種管理機制，是經辦機構和醫藥服務提供方針對醫保付費方式、標準等開展的平等協商”。[16]中國人民大學的王琬認為，“醫療保險談判機制是醫藥服務的購買方（代表廣大參保人利益的醫療保險經辦機構）與醫藥服務的提供方（醫院、醫生、藥品供應商等）通過協商談判的方式達成協議，就醫療服務和藥品的范圍、價格、標準和質量等進行規范，以明確雙方責、權、利關系的一種制度安排”。[17]江蘇省醫療保險基金管理中心的胡大洋認為，“醫療保險談判機制是指醫療保險經辦機構代表廣大參保人員，與醫療服務提供方、藥品及醫用耗材提供商，就醫療服務、藥品及醫用耗材的價格通過溝通磋商而達成的談判原則、談判程序、談判方式、談判協議等一系列規范的總稱”。[18]本書試從談判過程的角度，對醫療保險談判機制進行如下定義：醫療保險談判機制是代表廣大參保人利益的醫療保險經辦機構通過協商談判的方式向醫療服務（包括藥品）提供方即醫療機構、藥品生產企業和經營企業團購醫療服務和藥品，并以此協調和平衡供需雙方利益關系的一個互動過程。醫療保險談判機制的談判主體是醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品生產企業和經營企業，談判內容主要是醫療服務和藥品的價格與質量標準等方面，談判目標是發揮醫療保險對醫療費用的制約作用。

1.2.4 藥品談判機制

醫療保險談判機制包括醫療服務談判以及藥品談判兩個方面，藥品談判機制是醫療保險談判機制的重要組成部分，不同于一般性的藥品談判（比如，現實中普遍存在的醫院與藥企之間在省級藥品集中招標的基礎上，對中標藥品在進入醫院采購之列時進行的“二次議價”談判）。在藥品談判機制中，主要涉及藥品能否列入醫保目錄的藥品準入談判和醫保藥品價格談判兩個方面。通過談判，藥品生產企業或經營企業以某種方式降低藥品價格，從而獲得進入醫保目錄的資格，醫療保險經辦機構對該藥品實行部分報銷，支持患者使用該藥品。創新藥品、價格昂貴的藥品，以及一些需要患者長期使用的藥品是談判的重點。如創新藥品，其研發成本占其總成本的80%左右，而生產成本僅占很小的部分，因此擁有專利權的藥品生產企業有動力通過適當降價來獲取醫保報銷資格，爭取更高的市場占有率，以將已經投入的藥品研發成本更快地收回。同時，隨著基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，醫療保險經辦機構掌握了越來越強大的集中購買力，為了控制醫療保險費用支出，其有動力和壓力與藥品生產企業及經營企業進行談判，從而獲得價格優惠。建立藥品談判機制一方面將促進參保患者對藥品的可及性，另一方面將通過“以降價換市場”來保證藥品生產企業和經營企業的總利潤，并且使醫療保險基金的風險得到控制，從而促進多方共贏局面的形成。藥品談判機制的談判主體主要包括醫療保險經辦機構、藥品生產企業和經營企業。在我國未實現醫藥分開的情況下，談判主體還包括醫院。但截至2017年9月底，我國公立醫院已經結束了“以藥補醫”的歷史，此后的談判主體不再涉及醫院。