1.3 研究范圍

由于歷史文化傳統和制度發展等因素的差異性，世界各國形成了不同的醫療保障制度模式。典型的有以英國為代表的全民醫療服務體系（NHS）、以德國為代表的社會醫療保險模式（SHI）、以美國為代表的商業醫療保險模式（PHI）等。全民醫療服務體系建立在稅收籌資基礎之上，經辦主體是政府行政部門；社會醫療保險模式建立在多方繳費基礎之上，經辦主體是社會醫療保險機構；商業醫療保險模式的經辦主體則是私人保險公司。在理念和實踐兩個層面，不同的醫療保障制度模式存在很大差別。

從當前許多國家醫療保險的實踐來看，普遍體現了對談判機制的應用。醫療保險行政管理機構或經辦機構作為參保人員的代理人與醫療機構及藥品供應商展開談判，目標是為廣大參保人員爭取更多利益。由醫患之外的第三方對醫療服務和藥品進行付費作為當今世界各國醫療保障制度普遍遵循的模式，已經在全球大范圍地實行并早已得到廣泛認可。相應地，在不同的醫療保障制度體系中，醫療保險談判機制的運行也有著明顯的不同。如在英國，不是簡單地依靠政府頒布政策來實現價格管控，而是通過利用市場化談判機制的優勢來提升醫療服務質量，并控制醫療服務和藥品費用。而市場化談判機制的表現形式之一就是通過內部市場來規范醫療服務和藥品供需雙方之間的關系。在這個內部市場中，醫院是供給方，政府衛生部門和部分全科醫生是購買方，買賣雙方通過談判形式商議每年度的醫療服務和藥品購買計劃，在達成一致意見的基礎上簽訂合同。在社會醫療保險體制比較完善的國家，如德國等，醫療服務和藥品的初始價格基本是在醫藥市場上自動形成的，再由醫療保險方和醫院醫生行業協會、制藥行業協會等通過談判來確定實際的支付價格。在以商業醫療保險為主體的美國醫療保障體系中，商業醫療保險的醫療服務和藥品購買談判與其他市場經濟中的商業談判基本一致，是完全市場化的談判。相互競爭、高度市場化的商業醫療保險公司與醫療機構和藥品供應商之間的談判往往管理成本（交易成本）過高。同時，商業醫療保險公司的分散化特點也導致其談判能力不足，不利于充分為參保人爭取最大利益，而其營利性特點也決定了其談判獲得的利益往往不一定能夠為參保人所享有。對于政府舉辦社會醫療保險性質的老人醫療照顧（Medicare）和醫療援助制度（Medicaid），則由聯邦醫療照顧與醫療救助管理中心（CMS）負責經辦管理。醫療照顧和醫療援助的預算和費用支付方式、標準的確定是在聯邦層次進行的。聯邦政府通過自身強大的壟斷性購買力來壓低醫療服務和藥品的價格，國家層面的積極談判成為美國有效控制醫療費用增長的重要因素。

從內容上看，醫療保險談判機制涉及醫療保險經辦機構與醫療機構的談判以及醫療保險經辦機構與藥品生產企業及經營企業的談判兩個方面，各具特點和復雜性，也有一定的區別和聯系，如表1-5所示。藥品談判機制的原理是：通過談判，藥品生產企業和經營企業以某種方式降低藥品價格，醫療保險方對該藥品實行部分報銷，支持患者使用該藥品。同時，隨著基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，醫療保險機構也逐漸具備了越來越強大的超級團購實力，為了控制費用支出，其有動力和壓力與藥品生產企業和經營企業進行談判，從而獲得價格優惠。建立藥品談判機制，一方面將促進參保患者對新藥的可及性，另一方面將通過“以降價換市場”來保證藥品生產企業和經營企業的總利潤，并且使醫保基金的風險得到控制，從而促進藥、保、患三方共贏局面的形成。醫療服務談判機制與藥品談判機制的原理有所不同。在醫療服務的成本構成中，主要是醫務人員的勞動力成本，“以降價換市場”的空間較小。醫療服務談判的主要目的是通過建立相對標準化的支付方式和支付水平，規范醫療服務的行為，控制醫療費用，同時保證患者對醫療服務的可及性。通過醫療服務談判，促進眾多醫療服務提供方之間的競爭，有利于醫療行業的規范發展，從而達到醫、保、患三方共贏的目的。

表1-5 醫療保險談判機制的對象與主要內容

醫療保險談判機制的建立是一項系統工程，面臨一系列理論問題、技術問題以及政策環境問題，牽涉相關法律規范的制定和修訂、評價技術的開發和應用，以及政府相關部門職能的調整。由于問題的應用性和內容的復雜性，本書擬將焦點置于我國社會醫療保險談判機制構建中的藥品談判這一方面。研究的內容主要有以下幾方面。

一是醫療保險經辦機構與藥品生產企業、經營企業及醫療機構就藥品進入醫保目錄和藥品價格確定的談判。

①分析不同醫療保障模式的國家藥品準入、定價和采購談判的實踐。

②對我國的藥品定價政策和藥品使用中的實際價格運行情況進行分析。

③對我國實踐中的藥品談判進行分析，把握談判全過程中存在的問題，并在此基礎上提出我國藥品談判的基本政策和框架、具體操作辦法等。

二是醫療保險經辦機構的功能轉換和積極開展談判的激勵機制。

①對目前我國醫療保險經辦機構的管理能力、管理方式、開展對等談判的積極性等方面的情況進行梳理。

②結合現實國情分析我國醫療保險經辦機構開展談判所面臨的主要問題，并在此基礎上提出兩個方面的政策建議：醫療保險經辦機構應該如何提升談判能力，以及如何通過相應的激勵機制促使其積極主動地開展談判。