第1章 導(dǎo)論

1.1 研究背景

1.1.1 全民醫(yī)保亟須提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量

作為一種主要的疾病風(fēng)險(xiǎn)損失分散機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)在全世界得到了普遍運(yùn)用，并且大多通過立法強(qiáng)制要求國(guó)家、雇主和個(gè)人等各方按照責(zé)任共擔(dān)的原則籌集資金，建立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障參保人在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)、需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N制度安排。1883年，德國(guó)頒布《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。隨后，其他西方國(guó)家紛紛效仿，使醫(yī)療保險(xiǎn)成為社會(huì)保障體系的重要組成部分。發(fā)展到今天，全世界已有145個(gè)國(guó)家建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，模式不同，發(fā)展水平不等。130多年來，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可及性和可得性方面都發(fā)揮了積極作用。在這些國(guó)家和地區(qū)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷進(jìn)化，制度覆蓋人口持續(xù)增加，制度支付醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例也逐步擴(kuò)大。但是，與此同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展也不可避免地遇到了困難和障礙。從20世紀(jì)90年代開始，世界各國(guó)普遍面臨醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量流失的問題。

對(duì)中國(guó)而言，解除國(guó)民的疾病醫(yī)療后顧之憂，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障以提高國(guó)民健康素質(zhì)，是社會(huì)建設(shè)的重要任務(wù)之一。目前，我國(guó)的醫(yī)療保障制度已經(jīng)建成了基于社會(huì)保險(xiǎn)原則的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及基于社會(huì)救助原則的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，即“三險(xiǎn)一助”的基本構(gòu)架體系，制度建設(shè)取得了顯著成就。醫(yī)療保障由過去的板塊分割、封閉運(yùn)行狀態(tài)走向社會(huì)化，初步建立了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療保障對(duì)象的就醫(yī)選擇范圍得到擴(kuò)大，公共衛(wèi)生體系建設(shè)以及醫(yī)藥生產(chǎn)與流通體制建設(shè)也獲得了較大的發(fā)展，市場(chǎng)機(jī)制的引入促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療服務(wù)供給能力的全面提升，這些成就都為醫(yī)療保障制度以及公共衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

盡管改革取得了顯著的成就，但城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題仍然未得到解決，并且以新的形式不斷升級(jí)，醫(yī)療保障制度在體系設(shè)計(jì)、運(yùn)行和管理等方面都存在很多突出的問題。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布報(bào)告，認(rèn)為我國(guó)醫(yī)改“基本不成功”，引起社會(huì)各界廣泛關(guān)注。該報(bào)告指出，由于我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)近年來商業(yè)化程度嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格都偏離了正常軌道，醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，社會(huì)成員看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)仍然沉重。

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》得以頒布，提出我國(guó)應(yīng)繼續(xù)著力解決醫(yī)藥衛(wèi)生體制存在的各種問題，并大力完善覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)實(shí)施以來，各地各部門認(rèn)真貫徹落實(shí)中央的決策部署，在“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”三項(xiàng)基本原則的要求下，統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序推進(jìn)，取得了階段性的成果。截至2011年底，我國(guó)“三險(xiǎn)一助”體系覆蓋的人口已經(jīng)接近13億人，參保率在95%以上。2017年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為117681萬人，比上年末增加43290萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為30323萬人，比上年末增加791萬人；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為87359萬人，比上年末增加42499萬人。在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，參保職工22288萬人，參保退休人員8034萬人，分別比上年末增加568萬人和223萬人。2017年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為6225萬人，比上年末增加1399萬人。2017年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入17932億元，支出14422億元，分別比上年增長(zhǎng)37.0%和33.9%。2017年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13234億元（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存3535億元），個(gè)人賬戶積累6152億元。[1]李克強(qiáng)總理在2018年政府工作報(bào)告中也指出，目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋13.5億人，已經(jīng)織就了世界上最大的社會(huì)保障網(wǎng)。可以說，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度基本在制度層面上達(dá)到了覆蓋全民的目標(biāo)。除了覆蓋面的擴(kuò)大，政府各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在大幅度提升，從2009年的人均80元提高到2017年的人均450元，醫(yī)保目錄新增375個(gè)藥品，這直接極大地促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療保障水平的持續(xù)提高。城鄉(xiāng)居民在政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷比例已在70%以上，并普遍建立了門診統(tǒng)籌制度。2014年，28個(gè)省份啟動(dòng)實(shí)施了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。截至2017年底，大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本建立，覆蓋10.5億人，大病患者合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例平均提高12個(gè)百分點(diǎn)左右，已有1700多萬人次受益。疾病應(yīng)急救助制度已累計(jì)救助近70萬人次。此外，基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐在持續(xù)加快，不同地區(qū)在試點(diǎn)中摸索基本醫(yī)療保障管理體制的改革方向，即如何在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的要求下對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理、經(jīng)辦、信息資源等方面進(jìn)行整合、并軌。國(guó)務(wù)院于2016年1月12日發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》要求，明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作做出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。2016年10月9日，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布通知，提出加快推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，努力實(shí)現(xiàn)所有省年底前（區(qū)、市）出臺(tái)整合方案，從2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

2018年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕83號(hào)），提出：加快完善全民醫(yī)保制度，制定完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革方案（國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)）；提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，一半用于大病保險(xiǎn)，同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（財(cái)政部、稅務(wù)總局、國(guó)家醫(yī)保局分別負(fù)責(zé)，銀保監(jiān)會(huì)參與）；擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面，促進(jìn)醫(yī)療互助健康發(fā)展（全國(guó)總工會(huì)負(fù)責(zé)）；深化醫(yī)保支付方式改革（國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)）；全面落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算政策，擴(kuò)大定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋面（國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)）；強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)（國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)）；發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)（銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)）；完善以政府購(gòu)買服務(wù)方式引導(dǎo)具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)（國(guó)家醫(yī)保局、銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)）；探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)）。

筆者認(rèn)為，我國(guó)的全民醫(yī)保體系已經(jīng)初步形成，基本醫(yī)療保障“量”的問題已經(jīng)基本解決。但是，應(yīng)該看到，在這一階段改革的成果之外，人民的醫(yī)療后顧之憂尚未解決。除了長(zhǎng)期以來城鄉(xiāng)分割之下的多元制度并存導(dǎo)致醫(yī)療保障權(quán)益不平等以及醫(yī)療資源浪費(fèi)和行政效率低下之外，和醫(yī)改相關(guān)的配套機(jī)制改革仍然滯后。比如，公立醫(yī)院迄今還并未在真正意義上實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開、管辦分離，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格仍然存在不同程度的不合理，社會(huì)普遍反映醫(yī)患關(guān)系較為緊張，等等。醫(yī)療服務(wù)提供方、需求方和管理方的關(guān)系處于嚴(yán)重失衡狀態(tài)，醫(yī)療服務(wù)提供效率低下，需方承擔(dān)的衛(wèi)生支出比例過大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡也岌岌可危。因此，在完成制度擴(kuò)面任務(wù)，即從制度上實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋之后，我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)和方向應(yīng)該從解決“量”的問題轉(zhuǎn)向解決“質(zhì)”的問題，迫切需要通過有效措施強(qiáng)化管理服務(wù)、提高管理效率，使制度真正惠及全民。

1.1.2 傳統(tǒng)的醫(yī)保管理方式面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)具體事務(wù)性工作的機(jī)構(gòu)，其職能和任務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)有著明顯的區(qū)別。早在1998年，即我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革開始之時(shí)，在政事分開的原則下，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)之外就已經(jīng)建起相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與廣大參保人之間是一種委托代理關(guān)系。參保人是委托方，將主要由醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)構(gòu)成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金委托給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則是代理方，代表廣大參保人的利益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和藥品，對(duì)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、有效利用以及控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)有責(zé)任，并在此基礎(chǔ)上積極為參保人爭(zhēng)取利益最大化。

長(zhǎng)期以來，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過小，加上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備足夠的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)，因此在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的博弈中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本處于弱勢(shì)地位。近年來，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的力量對(duì)比逐漸發(fā)生了變化。進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代之后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事實(shí)上已經(jīng)成為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商唯一的、處于壟斷地位的“超級(jí)團(tuán)購(gòu)者”。此外，在實(shí)踐中，由于長(zhǎng)期的工作經(jīng)驗(yàn)積累，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力和專業(yè)技術(shù)水平也逐漸提升，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)、藥品供應(yīng)商之間的競(jìng)爭(zhēng)也在日益加劇。這樣一來，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位逐漸變得強(qiáng)勢(shì)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商逐漸變得弱勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以憑借自身越來越強(qiáng)大的團(tuán)購(gòu)實(shí)力對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商施加日益重大的影響。

我國(guó)在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保之后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出了改善管理服務(wù)、提高管理效率的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的管理從本質(zhì)上說就是履行服務(wù)購(gòu)買的功能，即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商購(gòu)買什么服務(wù)（包括藥品）、采取何種付費(fèi)方式以及如何監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)和藥品的質(zhì)量等。因此，強(qiáng)化管理服務(wù)，提高管理效率，就要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)購(gòu)買功能。

在20年來醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過程中，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在具體事務(wù)性管理工作之外，還承擔(dān)了大量的行政性管理工作，比如根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)的要求，投入大量人力、物力、財(cái)力和時(shí)間去動(dòng)員各級(jí)各類單位參保，努力擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整出謀劃策，甚至直接承擔(dān)政策文件的研究、起草和修改任務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上并未真正實(shí)現(xiàn)政事分開，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量的制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行的工作，在一定程度上扮演了一個(gè)行政管理者的角色，但這些工作本來是應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)完成的。這種強(qiáng)制性的行政管理雖然有一定的積極作用，但也產(chǎn)生了許多負(fù)面效應(yīng)。一是缺乏充分溝通和平等協(xié)商的強(qiáng)制性行政管理方式往往會(huì)招致許多醫(yī)院和醫(yī)生的不滿，容易導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理陽奉陰違，比如通過大處方、大檢查、過度治療、分解住院、變相降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等手段來化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這無疑會(huì)損害廣大參保患者的利益，增加患者不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。二是醫(yī)療保險(xiǎn)的行政化管理常常具有一般的行政管理普遍存在的刻板僵化、缺乏靈活性、變通性和適應(yīng)性弱的弱點(diǎn)，并不能滿足錯(cuò)綜復(fù)雜、靈活多變的醫(yī)療服務(wù)管理過程的實(shí)際需要。比如，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面制定，采取的是統(tǒng)一的、一成不變的形式，通常很難滿足不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的千變?nèi)f化而又具有個(gè)體差異的疾病的診療需要。當(dāng)這些缺乏協(xié)商、強(qiáng)制性的管理措施和指標(biāo)不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)利用其信息和專業(yè)方面的優(yōu)勢(shì)，采取相應(yīng)的“對(duì)策”來應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“政策”。在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的醫(yī)療服務(wù)管理日漸成為整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作重心的情況下，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式亟待調(diào)整和變革。

2018年5月31日，中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)正式掛牌。人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)職責(zé)、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)和民政部的醫(yī)療救助職責(zé)得以整合并轉(zhuǎn)至國(guó)家醫(yī)療保障局。同時(shí)，該局還被明確賦予以下職責(zé)：擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等，并確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收，以提高醫(yī)保資金的征管效率。

這一重大的機(jī)構(gòu)改革對(duì)醫(yī)療保障而言，具有劃時(shí)代意義。我國(guó)醫(yī)療保障改革與制度建設(shè)將自此由部門分割、政策分割、經(jīng)辦分割、資源分割、信息分割的舊格局，進(jìn)入統(tǒng)籌規(guī)劃、集權(quán)管理、資源整合、信息一體、統(tǒng)一實(shí)施的新時(shí)代。其最大的特點(diǎn)就是尊重醫(yī)療保障制度的客觀規(guī)律，徹底打破城鄉(xiāng)分割、群體分割的體制性障礙，真正實(shí)行集權(quán)管理、集中問責(zé)制度，從而成為矯治醫(yī)療保障制度現(xiàn)存種種弊端的治本之策。

對(duì)于醫(yī)療保障制度體系而言，統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)療保障局將因徹底化解部門之間推諉扯皮的現(xiàn)象而使自身的行政效能得到極大提升，將可以統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系建設(shè)并合理設(shè)定其結(jié)構(gòu)功能而使制度碎片化現(xiàn)象加劇的問題得到解決，將消除資源分割格局及其帶來的浪費(fèi)現(xiàn)象而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率得到提升，將統(tǒng)一經(jīng)辦信息系統(tǒng)而大幅度降低制度運(yùn)行成本，將使參保人唯一的代理人在控制醫(yī)療費(fèi)用方面更具話語權(quán)，將國(guó)家把發(fā)改委的藥品與服務(wù)價(jià)格職能、原衛(wèi)計(jì)委的藥品與耗材招標(biāo)職能全部劃入而成為可以同時(shí)節(jié)制醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)三方的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，還將把醫(yī)保與生育保險(xiǎn)的征繳劃歸稅務(wù)部門而增強(qiáng)財(cái)政與醫(yī)療保障制度間的聯(lián)動(dòng)。因此，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局將是一個(gè)相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的政府管理部門，可以對(duì)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式進(jìn)行根本性的變革。

1.1.3 醫(yī)療費(fèi)用失控加劇“看病貴”和醫(yī)保基金支付壓力

醫(yī)療費(fèi)用是指患病者為治療疾病而產(chǎn)生的各種費(fèi)用的總和。衛(wèi)生總費(fèi)用則是指在一定時(shí)間范圍內(nèi)，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)為了進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)方面的活動(dòng)，從社會(huì)各方面籌集的衛(wèi)生資源的總額。該指標(biāo)能夠反映一國(guó)政府、社會(huì)和社會(huì)成員個(gè)人等各方對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度以及各方的費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例，并從宏觀上體現(xiàn)各種衛(wèi)生籌資模式的基本特點(diǎn)和籌資模式是否公平、是否合理。國(guó)際上普遍通過衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果從宏觀上評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

從世界范圍來看，各國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，會(huì)給國(guó)民經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響一國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民健康水平的提高。合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，已經(jīng)成為世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)。仇雨臨對(duì)國(guó)際上醫(yī)療費(fèi)用變化發(fā)展的趨勢(shì)、不同國(guó)家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制措施及其效果等進(jìn)行了研究，認(rèn)為20世紀(jì)60年代至70年代中期，西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度最快，超過了當(dāng)時(shí)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值。自20世紀(jì)70年代中期以來，各國(guó)采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，取得了一定成效。從20世紀(jì)80年代中期開始，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度趨緩并相對(duì)穩(wěn)定，但給政府和個(gè)人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然沉重。[2]按照OECD統(tǒng)一口徑，2013年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例為16.4%，德國(guó)為11.0%，法國(guó)為10.9%，英國(guó)為8.5%。美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和救助總局于2015年發(fā)布報(bào)告指出，2014～2024年，預(yù)計(jì)每年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)5.8%，比GDP增速高1.1個(gè)百分點(diǎn)。由此預(yù)測(cè)，到2024年，美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例將由2014年的17.3%上升為19.6%。[3]國(guó)外研究表明，衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度高于GDP增長(zhǎng)速度1.0～1.5個(gè)百分點(diǎn)，這在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)是可以接受的，但超過2個(gè)百分點(diǎn)就說明差距過大了。在我國(guó)，衛(wèi)生政策調(diào)整伴隨衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)過快，導(dǎo)致我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用與GDP的增速難以同步、協(xié)調(diào)發(fā)展。《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告2013》指出，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用由1978年的11.50元到2014年的2581.66元增長(zhǎng)了223.49倍，而人均GDP由381元到46629元，同期只增長(zhǎng)了121.39倍。如果不對(duì)這種趨勢(shì)加以控制，就會(huì)使整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)。我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用過快增長(zhǎng)是在許多因素的共同作用之下形成的，而其中最主要的因素就是不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出比例過大。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用為例，根據(jù)有關(guān)部門調(diào)查統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)療費(fèi)用總額方面，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出占20%～30%。[4]因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)部存在大量復(fù)雜的委托代理關(guān)系，而我國(guó)目前用以約束醫(yī)療保險(xiǎn)各利益相關(guān)方的監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制都明顯不足甚至缺位，這就導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速膨脹。

《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)。由2010年的19980.4億元增至2015年的40587.7億元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率為15.2%。衛(wèi)生總費(fèi)用占我國(guó)GDP的比例不斷提升，從2010年的4.9%增長(zhǎng)至2015年的6.0%，如圖1-1所示。與此同時(shí)，隨著我國(guó)居民消費(fèi)水平的提升及健康意識(shí)的增強(qiáng)，加上全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平近年來也始終保持兩位數(shù)的增速，從2010年的1490.60元增長(zhǎng)至2015年的2952.00元，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到14.6%，如圖1-2所示。

圖1-1 2010～2015年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP比例情況

圖1-2 2010～2015年中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用及同比增速分析

2012年，衛(wèi)生部組織研究發(fā)布的《“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》提出，“到2020年，主要健康指標(biāo)基本達(dá)到中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平”，到2020年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例達(dá)到6.5%～7.0%。2018年6月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2017年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)81.8億人次，比上年增加2.5億人次（增長(zhǎng)率為3.1%）：醫(yī)院34.4億人次（占42.1%）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)44.3億人次（占54.2%），以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.1億人次（占3.8%）。其中，公立醫(yī)院診療人次29.5億人次（占醫(yī)院總數(shù)的85.8%）。2017年，居民平均到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診5.9次。據(jù)初步核算，2017年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)51598.9億元。其中，政府衛(wèi)生支出15517.3億元（占30.1%），社會(huì)衛(wèi)生支出21206.8億元（占41.1%），個(gè)人衛(wèi)生支出14874.8億元（占28.8%，相比新一輪醫(yī)改下降了12個(gè)百分點(diǎn)）。人均衛(wèi)生總費(fèi)用3712.2元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例為6.2%，這一上升趨勢(shì)還將持續(xù)。

2015年，我國(guó)醫(yī)院次均門診費(fèi)用233.9元，按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲6.3%，按可比價(jià)格上漲4.9%；人均住院費(fèi)用8268.1元，按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲5.6%，按可比價(jià)格上漲4.1%。日均住院費(fèi)用861.8元，上漲幅度高于人均住院費(fèi)用上漲幅度。2016年，我國(guó)醫(yī)院次均門診費(fèi)用245.5元，比2015年上漲5.0%，上漲幅度比上年下降1.3個(gè)百分點(diǎn)；人均住院費(fèi)用8604.7元，比2015年上漲4.1%，上漲幅度比上年下降1.5個(gè)百分點(diǎn)。2017年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用257.0元，按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲4.7%，按可比價(jià)格上漲3.0%；人均住院費(fèi)用8890.7元，按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲3.3%，按可比價(jià)格上漲1.7%。日均住院費(fèi)用958.8元。2017年，在各級(jí)公立醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院次均門診費(fèi)用上漲3.8%（此處按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，下同），人均住院費(fèi)用上漲1.9%，漲幅比上年有所下降，低于公立醫(yī)院病人費(fèi)用漲幅，如表1-1、表1-2、圖1-3、圖1-4、圖1-5所示。[5]

表1-1 2014年、2015年醫(yī)院病人門診和住院費(fèi)用

表1-2 2016年、2017年醫(yī)院病人門診和住院費(fèi)用

表1-2 2016年、2017年醫(yī)院病人門診和住院費(fèi)用-續(xù)表

圖1-3 2016年、2017年中國(guó)醫(yī)院次均門診費(fèi)用及上漲走勢(shì)

圖1-4 2016年、2017年中國(guó)醫(yī)院人均住院費(fèi)用及上漲走勢(shì)

圖1-5 2016年、2017年中國(guó)醫(yī)院日均住院費(fèi)用及上漲走勢(shì)

國(guó)務(wù)院于2012年印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確提出，到2015年，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人衛(wèi)生支出的比例要控制在30%以內(nèi)，該目標(biāo)已經(jīng)順利完成。控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，對(duì)減輕個(gè)人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)具有重要意義。物價(jià)上漲、新的醫(yī)療技術(shù)普及使用、患者需求提高、醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例擴(kuò)大等都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)產(chǎn)生了影響。[6]

在醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用一直是非常重要的一個(gè)部分。截至2018年5月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)99.6萬個(gè)。其中，醫(yī)院3.2萬個(gè)（公立醫(yī)院12145個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院19461個(gè)），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)94.2萬個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2.0萬個(gè)，其他機(jī)構(gòu)0.3萬個(gè)。[7]在我國(guó)，眾多的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體的醫(yī)療費(fèi)用有相當(dāng)大的比例來自藥品的銷售收入。2013年，在醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用中，藥費(fèi)占50.2%，比上年下降1.1個(gè)百分點(diǎn)；在醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用中，藥費(fèi)占39.7%，比上年下降1.6個(gè)百分點(diǎn)。[8]2014年，醫(yī)院門診藥費(fèi)占49.3%，比上年下降0.9個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院住院藥費(fèi)占38.4%，比上年下降1.3個(gè)百分點(diǎn)。2015年，醫(yī)院門診藥費(fèi)占48.3%，比上年下降1.0個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院住院藥費(fèi)占36.9%，比上年下降1.5個(gè)百分點(diǎn)。2016年，醫(yī)院次均門診藥費(fèi)占比46.7%，同比下降1.6個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院人均住院藥費(fèi)占34.6%，同比下降2.3個(gè)百分點(diǎn)，人均住院藥費(fèi)5年來首現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（從上年的3259.6元下降到3195.6元）。2017年，醫(yī)院次均門診藥費(fèi)（109.7元）占42.7%，比上年下降4.0個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院人均住院藥費(fèi)（2764.9元）占31.1%，比上年下降3.5個(gè)百分點(diǎn)。[9]從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，雖然藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比例整體在下降，但總體而言，藥品費(fèi)用仍是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成部分。

以在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中占據(jù)最重要地位的公立醫(yī)院為例，收入來源主要分為三個(gè)部分：各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、銷售藥品收入和國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。據(jù)調(diào)查，長(zhǎng)期以來，我國(guó)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中40%以上來源于銷售藥品。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，公立醫(yī)院銷售藥品收入呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)，從2010年的41.8%降低至2014年的37.9%。雖然下降了約4個(gè)百分點(diǎn)，但藥品銷售收入所占據(jù)的比例仍然較高。2008～2016年，我國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用及藥費(fèi)情況、人均住院費(fèi)用及藥費(fèi)情況如表1-3、表1-4所示。

表1-3 2008～2016年我國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用及藥費(fèi)情況

表1-3 2008～2016年我國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用及藥費(fèi)情況-續(xù)表1

表1-3 2008～2016年我國(guó)公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用及藥費(fèi)情況-續(xù)表2

表1-4 2008～2016年我國(guó)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用及藥費(fèi)情況

表1-4 2008～2016年我國(guó)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用及藥費(fèi)情況-續(xù)表

從表1-4可見，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品收入的依賴性一直很強(qiáng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一制度性痼疾在很大程度上推高了醫(yī)療費(fèi)用。筆者認(rèn)為，藥品費(fèi)用的增加是醫(yī)療費(fèi)用過高和急劇增長(zhǎng)的主要原因。這一方面加重了人民群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加劇了“看病貴”問題；另一方面也給國(guó)家財(cái)政支持和醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集等方面造成很大壓力，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和人群之間的合理配置。因此，合理而有效地控制藥品費(fèi)用就成為抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的關(guān)鍵。

藥品費(fèi)用上漲的原因是多方面的。合理的增長(zhǎng)因素主要有社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口增長(zhǎng)及老齡化、疾病譜的變化、細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、創(chuàng)新藥物的發(fā)現(xiàn)、人們收入的增加和健康需求的提高等。不合理的增長(zhǎng)因素則可以存在于藥品生產(chǎn)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)中，比如醫(yī)藥行業(yè)的不正常競(jìng)爭(zhēng)手段造成部分藥品價(jià)格虛高、醫(yī)生對(duì)藥品的不合理使用（對(duì)抗生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重）、藥品流通中的層層加價(jià)、醫(yī)院及醫(yī)生的利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致患者藥品消費(fèi)觀念扭曲等。對(duì)于不合理的藥品費(fèi)用增長(zhǎng)，必須通過有效的機(jī)制加以控制，才能增強(qiáng)人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品的可及性，增進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)福利，改善個(gè)人特別是低收入者的福利狀況。

2017年政府工作報(bào)告和《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）均提出，在2017年要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。按照2017年4月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部、國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、財(cái)政部、中央編辦七部門發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求，2017年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度要控制在10%以下，到2017年底，前4批試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院藥（不含中藥飲片）占比總體下降到30%左右。

2017年，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，全部取消藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策全面跟進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了新舊機(jī)制的系統(tǒng)轉(zhuǎn)換。截至2017年9月底，全國(guó)93.9%的城市公立醫(yī)院取消了藥品加成，藥品費(fèi)用的降低帶動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用整體漲幅的下降，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)得到有效控制。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：2017年，醫(yī)院次均門診費(fèi)用按照當(dāng)年價(jià)格比上年上漲4.7%，漲幅下降0.3個(gè)百分點(diǎn)；人均住院費(fèi)用比上年上漲3.3%，漲幅下降0.8個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)院次均門診藥費(fèi)（109.7元）占42.7%，比上年（45.5%）下降2.8個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)院人均住院藥費(fèi)（2764.9元）占31.1%，比上年（34.6%）下降3.5個(gè)百分點(diǎn)。[10]隨著以藥養(yǎng)醫(yī)體制的破除，公立醫(yī)院藥占比會(huì)逐漸下降并維持在一個(gè)合理區(qū)間內(nèi)。

1.1.4 藥品價(jià)格管理有很大改進(jìn)空間

按照《價(jià)格法》、《藥品管理法》及《藥品管理法實(shí)施條例》的規(guī)定，我國(guó)藥品價(jià)格管理一直按照宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的基本原則，實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和政府定價(jià)三種形式。其中，約有77%的藥品價(jià)格由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，企業(yè)自主定價(jià)；對(duì)由財(cái)政購(gòu)買免費(fèi)向特定人群發(fā)放的藥品實(shí)行政府定價(jià)，占已批準(zhǔn)上市藥品數(shù)量的0.8%，目前約有100種；政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)的藥品約占藥品總量的22%，約2600種，僅限于被納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品和少量具有壟斷性的特殊藥品，由國(guó)家發(fā)改委負(fù)責(zé)價(jià)格審批和監(jiān)管工作。國(guó)家發(fā)改委對(duì)這些藥品主要采取“社會(huì)平均成本加成”的定價(jià)方法，以及所謂“制定最高零售價(jià)格，合并計(jì)算流通環(huán)節(jié)的進(jìn)銷差價(jià)率和批零差率”的控制方法，根據(jù)制藥企業(yè)申報(bào)的藥品成本制定藥品價(jià)格。這樣制定出的價(jià)格是藥品的最高零售價(jià)，即藥品在終端市場(chǎng)銷售時(shí)只能低于而不能高于的“天花板”價(jià)格。由于藥品生產(chǎn)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)含量高、原料成分構(gòu)成復(fù)雜，政府物價(jià)部門與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題，核定藥價(jià)基本以藥品生產(chǎn)企業(yè)自己提供的申報(bào)資料為依據(jù)，對(duì)藥品企業(yè)虛報(bào)的成本費(fèi)用缺乏有效的監(jiān)管和審查。這樣一來，經(jīng)物價(jià)部門審定的價(jià)格或制定的最高零售價(jià)往往高于市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格，留下了過大的價(jià)格折扣空間。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)藥品遵循的都是“高進(jìn)高出、低進(jìn)低出”的定價(jià)機(jī)制，這種機(jī)制的原理是“順加作價(jià)”，導(dǎo)致流通環(huán)節(jié)中的加價(jià)行為愈演愈烈。按照國(guó)家規(guī)定，藥品批發(fā)價(jià)可在出廠價(jià)基礎(chǔ)上最高加價(jià)20%，零售價(jià)可在批發(fā)價(jià)的基礎(chǔ)上最高加價(jià)20%，藥品生產(chǎn)企業(yè)和批發(fā)商都可以獲得批發(fā)價(jià)10%～15%的利潤(rùn)；對(duì)醫(yī)院而言，除了可以在藥品批發(fā)價(jià)的基礎(chǔ)上最高加價(jià)15%之外，還可以從進(jìn)貨價(jià)中提取5%的利潤(rùn)。在這樣的制度之下，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)可能通過虛報(bào)成本提高出廠價(jià)格，各級(jí)批發(fā)商則在流通環(huán)節(jié)中層層加價(jià)，醫(yī)院也有可能在利益的驅(qū)使下，大量購(gòu)進(jìn)高價(jià)藥，賺取其中的高額利潤(rùn)。

與此同時(shí)，集中招標(biāo)采購(gòu)制度存在很大漏洞。政府實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的目的是從源頭上杜絕藥品采購(gòu)和銷售環(huán)節(jié)中的不正之風(fēng)、解決廣泛存在的回扣問題，通過引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使實(shí)力雄厚、資質(zhì)優(yōu)良的藥品生產(chǎn)企業(yè)借助價(jià)格、成本和品牌優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，同時(shí)控制長(zhǎng)期虛高的藥價(jià)，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。然而，這一舉措自2000年推廣實(shí)施以來，由于招標(biāo)主體不清、政策信息不及時(shí)透明、操作手段復(fù)雜，加上地方保護(hù)主義和行政干預(yù)行為泛濫，原本應(yīng)該完全市場(chǎng)化的藥品采購(gòu)被人為地干預(yù)和阻隔，在一定程度上加重了制藥企業(yè)的負(fù)擔(dān)，增加了藥品流通的交易成本，造成社會(huì)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，有悖于藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的初衷。比如，按照國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)于2004年9月制定并頒布實(shí)施的《集中招標(biāo)采購(gòu)藥品價(jià)格及收費(fèi)管理暫行規(guī)定》，除去集中招標(biāo)采購(gòu)中必要的招標(biāo)文件費(fèi)和代理服務(wù)費(fèi)之外，不允許招標(biāo)人或受招標(biāo)人委托的代理機(jī)構(gòu)向投標(biāo)人收取任何其他與招投標(biāo)有關(guān)的服務(wù)費(fèi)用。但是，全國(guó)各地在招標(biāo)過程中各行其是。比如，投標(biāo)企業(yè)要預(yù)交保證金，中標(biāo)企業(yè)要交風(fēng)險(xiǎn)金，同時(shí)招標(biāo)機(jī)構(gòu)還要收取專家評(píng)審費(fèi)、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、場(chǎng)租費(fèi)等；又比如，按照衛(wèi)生部、原國(guó)家計(jì)委、原國(guó)家經(jīng)貿(mào)委、國(guó)家藥品監(jiān)管局、國(guó)家中醫(yī)藥局于2000年7月聯(lián)合擬定并頒布實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)試點(diǎn)工作若干規(guī)定》，同品種藥品集中招標(biāo)一年最多2次。但在現(xiàn)實(shí)中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了謀取額外收入，在一年內(nèi)多次招標(biāo)。部分地區(qū)的暗箱操作使得“優(yōu)價(jià)不優(yōu)質(zhì)”的藥品中標(biāo)現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)。因此，集中招標(biāo)采購(gòu)制度不僅未能實(shí)現(xiàn)對(duì)當(dāng)前虛高藥品價(jià)格的有效控制，反而成為利益鏈條上眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生變相淘汰或消極抵制低價(jià)藥品的工具，直接激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各個(gè)流通環(huán)節(jié)加價(jià)銷售高價(jià)藥的熱情，沒有能夠改變眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購(gòu)銷中的逐利傾向，造成藥品價(jià)格繼續(xù)虛高，并最終轉(zhuǎn)嫁到患者身上，變相地由患者買單，危害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和可持續(xù)發(fā)展。

黨的十九大報(bào)告指出，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革、建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制是價(jià)格改革的重要內(nèi)容，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。據(jù)媒體報(bào)道，截至2017年底，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部取消藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到同步調(diào)整。此外，原來醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的三個(gè)補(bǔ)償渠道（藥品加成、服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助）減為服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，結(jié)束了60多年“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史，公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償新機(jī)制初步建立，標(biāo)志著我國(guó)的藥品價(jià)格管理進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代。

1.1.5 問題的提出

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商提供醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）的管理需要引入市場(chǎng)機(jī)制來改造甚至替代缺乏靈活性和適應(yīng)性的行政管理方式，具體表現(xiàn)為對(duì)協(xié)商談判管理方式的應(yīng)用。用平等的協(xié)商談判體現(xiàn)服務(wù)購(gòu)買雙方合同關(guān)系的平等性，用協(xié)商談判的靈活性適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)管理的復(fù)雜性。從本質(zhì)上說，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的過程就是一種市場(chǎng)交易過程，協(xié)商談判理應(yīng)成為交易雙方——服務(wù)購(gòu)買者（醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與服務(wù)提供者（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商）協(xié)調(diào)關(guān)系、進(jìn)行利益博弈的主要手段。盡管舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府的一項(xiàng)重要職能，醫(yī)療保險(xiǎn)管理具有政府公共管理的性質(zhì)，政府在宏觀層面的管理監(jiān)督不可或缺，但在微觀層面的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買過程中，市場(chǎng)性質(zhì)平等的協(xié)商談判應(yīng)該成為處理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商（藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)）之間復(fù)雜關(guān)系和平衡各方利益的主要手段。

在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被正式納入新醫(yī)改的方案中。2009年4月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）明確提出，為了使醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用、控制虛高的藥品價(jià)格，應(yīng)當(dāng)試點(diǎn)運(yùn)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商之間的談判機(jī)制。隨后頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）》提出，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，改革現(xiàn)行的付費(fèi)模式，控制非必要成本，制定社會(huì)公眾能夠接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)用材料價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。2009年7月，人力資源和社會(huì)保障部公布了《2009年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》，該方案提出，在研究、制定法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，試點(diǎn)藥品談判準(zhǔn)入機(jī)制，首先對(duì)價(jià)格昂貴的特殊治療藥品進(jìn)行試點(diǎn)，即通過建立談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。2009年11月，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》（國(guó)發(fā)改價(jià)格〔2009〕2844號(hào)）第二十六條提出，為了合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格及付費(fèi)方式等，有條件的省市應(yīng)該試點(diǎn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商之間的談判機(jī)制。

2010年10月28日第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十七次會(huì)議通過，并于2011年7月1日頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條提出，為了將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制在合理范圍內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作的實(shí)際需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2010年，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的2010年度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的通知》（人社部發(fā) 〔2010〕42號(hào)），第三條明確要求建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商之間的談判機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以協(xié)商談判的方式為參保人購(gòu)買質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，還要通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判來合理確定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍、考核指標(biāo)等各方面內(nèi)容。

2011年5月31日，人力資源和社會(huì)保障部頒布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā) 〔2011〕63號(hào)），再次明確提出醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判機(jī)制需要逐步建立和完善，以適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的要求，在付費(fèi)方式上實(shí)現(xiàn)既注重激勵(lì)，又強(qiáng)調(diào)約束。

2012年3月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)），提出改革完善醫(yī)保支付制度，試點(diǎn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品供應(yīng)商的三方談判機(jī)制，合理確定藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格以及付費(fèi)方式。同年11月14日，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā) 〔2012〕70號(hào)），提出建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效協(xié)商的機(jī)制，在分解地區(qū)付費(fèi)總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)注重對(duì)各方面的意見加以征集和考慮，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)以及參保人員代表等的意見。

2013年7月24日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，再度強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商之間的談判機(jī)制，并使之成為2013年醫(yī)改工作的重要內(nèi)容之一。

2014年，我國(guó)藥品價(jià)格改革取得重大進(jìn)展，其中就有放開醫(yī)保目錄中低價(jià)藥品價(jià)格的舉措。就在這一年，我國(guó)藥品定價(jià)歷史上最大規(guī)模的改革也揭開了序幕。2014年11月，國(guó)家發(fā)改委向8個(gè)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》，其中提到，自2015年1月1日起，取消政府對(duì)藥品的定價(jià)，今后，我國(guó)藥品將逐步采取以下定價(jià)機(jī)制：對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，由人社部門負(fù)責(zé)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)院采購(gòu)時(shí)可以與藥品供應(yīng)商展開談判，以發(fā)揮醫(yī)院的主動(dòng)性；對(duì)專利藥和中成藥獨(dú)家品種等類別，則通過多方參與的談判機(jī)制協(xié)商確定價(jià)格；對(duì)血液制品、全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)的藥品等類別，要通過集中招標(biāo)采購(gòu)或談判協(xié)商形成市場(chǎng)價(jià)格；一類精神、麻醉藥品，以及低價(jià)藥品基本上仍沿用現(xiàn)行政策。據(jù)國(guó)家發(fā)改委介紹，2015年內(nèi)，我國(guó)還會(huì)對(duì)藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革。與以往的藥品價(jià)格改革措施相比，此次改革的特點(diǎn)非常鮮明：政府對(duì)藥品定價(jià)的范圍被極大地縮小，對(duì)談判協(xié)商方式的高度重視和強(qiáng)調(diào)將徹底革新傳統(tǒng)的定價(jià)機(jī)制及其規(guī)則，從而更好地實(shí)現(xiàn)藥品定價(jià)公開、公平、透明、高效的目標(biāo)。因此，此次國(guó)家發(fā)改委全面取消藥品政府定價(jià)，意味著多達(dá)2700余種、占據(jù)我國(guó)藥品市場(chǎng)23%份額且實(shí)行政府定價(jià)和政府指導(dǎo)價(jià)的藥品將正式擺脫“計(jì)劃定價(jià)”模式，正式改為由談判機(jī)制發(fā)揮關(guān)鍵作用的“市場(chǎng)定價(jià)”。

2015年2月底，國(guó)務(wù)院頒布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》，其中提到，對(duì)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，將建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。2015年3月5日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在兩會(huì)政府工作報(bào)告中提出，2015年繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展，取消絕大部分藥品的政府定價(jià)。

2015年3月17日，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)起草的《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》正式結(jié)束了在國(guó)家相關(guān)部門間的意見征集，對(duì)價(jià)格談判具體操作流程進(jìn)行了詳細(xì)說明。該方案指出，我國(guó)將成立國(guó)家藥品價(jià)格談判指導(dǎo)委員會(huì)、國(guó)家藥品價(jià)格談判監(jiān)督委員會(huì)、國(guó)家藥品價(jià)格談判專家?guī)旌退幤穬r(jià)格信息庫，對(duì)不同類別的專利藥品及獨(dú)家藥品采取不同的談判機(jī)制，會(huì)根據(jù)需求等方面的因素參考制定最終方案。藥價(jià)改革中最具市場(chǎng)化和國(guó)際化管理思路的藥品價(jià)格談判機(jī)制已正式進(jìn)入立法程序。

2015年5月，國(guó)家發(fā)改委會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部等部門聯(lián)合制定了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，決定自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。對(duì)于專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》明確提出，通過建立公開透明、多方參與的談判機(jī)制形成價(jià)格。國(guó)家藥品價(jià)格談判機(jī)制應(yīng)運(yùn)而生。

2015年10月27日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局以國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)文件印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》。文件指出，自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施以來，醫(yī)院次均費(fèi)用上漲幅度得到一定控制。但總體上看，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)問題仍然存在，突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較大、藥品收入占比較大等。應(yīng)采取綜合措施控制醫(yī)療費(fèi)用，其中包括降低藥品耗材虛高價(jià)格。貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)），實(shí)行藥品分類采購(gòu)。對(duì)于臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省級(jí)集中批量采購(gòu)優(yōu)勢(shì)，由省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)采取雙信封制公開招標(biāo)采購(gòu)。對(duì)于部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。

2017年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，強(qiáng)調(diào)藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵是提高藥品質(zhì)量療效，藥品流通環(huán)節(jié)則需重點(diǎn)整頓流通秩序，改革完善流通體制，具體包括推動(dòng)藥品流通企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，推行藥品購(gòu)銷“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化，落實(shí)藥品分類采購(gòu)政策，逐步擴(kuò)大國(guó)家藥品價(jià)格談判品種范圍，降低藥品虛高價(jià)格等舉措。

2018年8月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕83號(hào)），提出大力推進(jìn)藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)。國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局要負(fù)責(zé)配合抗癌藥降稅政策，推進(jìn)各省（自治區(qū)、直轄市）開展醫(yī)保目錄內(nèi)的抗癌藥集中采購(gòu)試點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保目錄外的獨(dú)家抗癌藥推進(jìn)醫(yī)保準(zhǔn)入談判。開展國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，明顯降低了藥品價(jià)格。

2018年8月27日，國(guó)務(wù)院在北京召開全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議，會(huì)上李克強(qiáng)總理做出重要批示，指出要持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革力度，努力在降低虛高藥價(jià)、深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級(jí)診療制度、發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等方面取得新突破，更有效緩解群眾看病難、看病貴問題。國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)孫春蘭發(fā)言指出，各地有關(guān)部門要堅(jiān)持以大衛(wèi)生大健康理念為統(tǒng)領(lǐng)，加強(qiáng)健康促進(jìn)，堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，著力解決看病難、看病貴問題。在降低虛高藥價(jià)方面，要加快推進(jìn)抗癌藥降價(jià)、國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)、完善基本藥物制度以及強(qiáng)化監(jiān)管等工作，擠出藥價(jià)中的水分，確保質(zhì)量安全。

這些與醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制有關(guān)的政策和法規(guī)的出臺(tái)，指明了我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的改革方向和現(xiàn)實(shí)需要，包括完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品的管理方式，逐步增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)和藥品購(gòu)買方面的功能，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率等方面。這些需要實(shí)際上也明確了在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品的管理中引入談判機(jī)制的必要性和重要意義。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方付費(fèi)者，除了完成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集任務(wù)之外，還要通過協(xié)商談判的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商進(jìn)行管理，而不是繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的強(qiáng)制性的行政管理。近幾年來，在新醫(yī)改文件以及人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)政策的指導(dǎo)下，江蘇鎮(zhèn)江、四川成都等地都陸續(xù)出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制文件，開始試點(diǎn)建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。在實(shí)踐中，各試點(diǎn)地區(qū)在經(jīng)濟(jì)狀況、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源和醫(yī)保經(jīng)辦管理等方面存在差異，具體實(shí)施工作也有較大的不同。構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制在我國(guó)還處于探索階段，目前尚未形成成熟的理論和運(yùn)作模式，對(duì)其開展研究是一項(xiàng)必要而緊迫的任務(wù)。

藥品談判是醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的重要組成部分。在新醫(yī)改的大背景下，國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生健康委、人社部等相關(guān)部門已明確提出了藥品談判的要求，可以說，藥品談判已經(jīng)“箭在弦上”，這為研究藥品談判問題乃至整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的構(gòu)建問題都提供了良好的契機(jī)。具體問題有：構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的理論依據(jù)是什么；醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制本身有著怎樣的獨(dú)特內(nèi)涵；國(guó)際和國(guó)內(nèi)兩個(gè)方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及問題能夠提供哪些啟示；應(yīng)該構(gòu)建一個(gè)什么樣的談判機(jī)制框架，使之促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有動(dòng)力積極開展談判工作、有效發(fā)揮團(tuán)購(gòu)功能，控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，達(dá)到醫(yī)、患、保、藥多方共贏的目的。本書以醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制中的藥品談判這個(gè)方面為例，通過對(duì)上述問題的深入剖析，提出適合我國(guó)國(guó)情的藥品談判機(jī)制模式的構(gòu)想，并對(duì)具體的操作規(guī)則進(jìn)行了設(shè)計(jì)，以期為這一問題的研究和探索提供一些理論支持和較深層次的認(rèn)識(shí)。