第1章 導論

1.1 研究背景

1.1.1 全民醫保亟須提高管理效率和服務質量

作為一種主要的疾病風險損失分散機制，醫療保險在全世界得到了普遍運用，并且大多通過立法強制要求國家、雇主和個人等各方按照責任共擔的原則籌集資金，建立起醫療保險基金，保障參保人在遭遇疾病風險、需要醫療服務時得到經濟補償的一種制度安排。1883年，德國頒布《疾病社會保險法》，標志著社會醫療保險制度的誕生。隨后，其他西方國家紛紛效仿，使醫療保險成為社會保障體系的重要組成部分。發展到今天，全世界已有145個國家建立了社會醫療保險制度，模式不同，發展水平不等。130多年來，社會醫療保險制度在促進醫療服務的可及性和可得性方面都發揮了積極作用。在這些國家和地區，社會醫療保險不斷進化，制度覆蓋人口持續增加，制度支付醫療費用占醫療總費用的比例也逐步擴大。但是，與此同時，社會醫療保險制度的發展也不可避免地遇到了困難和障礙。從20世紀90年代開始，世界各國普遍面臨醫療費用急劇上漲導致的醫療保險基金大量流失的問題。

對中國而言，解除國民的疾病醫療后顧之憂，實現“病有所醫”，提供優質的醫療保障以提高國民健康素質，是社會建設的重要任務之一。目前，我國的醫療保障制度已經建成了基于社會保險原則的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及基于社會救助原則的城鄉醫療救助，即“三險一助”的基本構架體系，制度建設取得了顯著成就。醫療保障由過去的板塊分割、封閉運行狀態走向社會化，初步建立了醫療費用分擔機制，醫療保障對象的就醫選擇范圍得到擴大，公共衛生體系建設以及醫藥生產與流通體制建設也獲得了較大的發展，市場機制的引入促進了醫療服務系統競爭力和醫療服務供給能力的全面提升，這些成就都為醫療保障制度以及公共衛生事業的進一步發展奠定了良好的基礎。

盡管改革取得了顯著的成就，但城鄉居民“看病難、看病貴”的問題仍然未得到解決，并且以新的形式不斷升級，醫療保障制度在體系設計、運行和管理等方面都存在很多突出的問題。2005年，國務院發展研究中心發布報告，認為我國醫改“基本不成功”，引起社會各界廣泛關注。該報告指出，由于我國的醫療市場近年來商業化程度嚴重，醫療服務和藥品的價格都偏離了正常軌道，醫療費用逐年攀升，社會成員看病就醫的負擔仍然沉重。

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》得以頒布，提出我國應繼續著力解決醫藥衛生體制存在的各種問題，并大力完善覆蓋全民的基本醫療衛生制度。自2009年新一輪醫改啟動實施以來，各地各部門認真貫徹落實中央的決策部署，在“保基本、強基層、建機制”三項基本原則的要求下，統籌安排、突出重點、循序推進，取得了階段性的成果。截至2011年底，我國“三險一助”體系覆蓋的人口已經接近13億人，參保率在95%以上。2017年末，全國參加基本醫療保險的人數為117681萬人，比上年末增加43290萬人，參保率穩定在95%以上。其中，參加職工基本醫療保險的人數為30323萬人，比上年末增加791萬人；參加城鄉居民基本醫療保險的人數為87359萬人，比上年末增加42499萬人。在參加職工基本醫療保險人數中，參保職工22288萬人，參保退休人員8034萬人，分別比上年末增加568萬人和223萬人。2017年末參加基本醫療保險的農民工人數為6225萬人，比上年末增加1399萬人。2017年全年基本醫療保險基金總收入17932億元，支出14422億元，分別比上年增長37.0%和33.9%。2017年末基本醫療保險統籌基金累計結存13234億元（含城鄉居民基本醫療保險基金累計結存3535億元），個人賬戶積累6152億元。[1]李克強總理在2018年政府工作報告中也指出，目前我國基本醫療保險覆蓋13.5億人，已經織就了世界上最大的社會保障網。可以說，我國的基本醫療保障制度基本在制度層面上達到了覆蓋全民的目標。除了覆蓋面的擴大，政府各級財政對城鄉居民的人均補助標準也在大幅度提升，從2009年的人均80元提高到2017年的人均450元，醫保目錄新增375個藥品，這直接極大地促進了我國醫療保障水平的持續提高。城鄉居民在政策范圍內住院費用的報銷比例已在70%以上，并普遍建立了門診統籌制度。2014年，28個省份啟動實施了城鄉居民大病保險試點。截至2017年底，大病保險制度已經基本建立，覆蓋10.5億人，大病患者合規醫療費用報銷比例平均提高12個百分點左右，已有1700多萬人次受益。疾病應急救助制度已累計救助近70萬人次。此外，基本醫療保障制度城鄉統籌的步伐在持續加快，不同地區在試點中摸索基本醫療保障管理體制的改革方向，即如何在統籌城鄉的要求下對城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療的管理、經辦、信息資源等方面進行整合、并軌。國務院于2016年1月12日發布的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，明確工作進度和責任分工。各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作做出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。2016年10月9日，人力資源和社會保障部發布通知，提出加快推動城鄉基本醫保整合，努力實現所有省年底前（區、市）出臺整合方案，從2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。

2018年8月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》（國辦發〔2018〕83號），提出：加快完善全民醫保制度，制定完善中國特色醫療保障制度改革方案（國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、銀保監會負責）；提高基本醫保和大病保險保障水平，居民基本醫保人均財政補助標準再增加40元，一半用于大病保險，同步提高個人繳費標準（財政部、稅務總局、國家醫保局分別負責，銀保監會參與）；擴大職工醫療互助覆蓋面，促進醫療互助健康發展（全國總工會負責）；深化醫保支付方式改革（國家醫保局、財政部、人力資源和社會保障部、國家衛生健康委、國家中醫藥局負責）；全面落實異地就醫結算政策，擴大定點機構覆蓋面（國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局負責）；強化醫保對醫療行為的監管，科學控制醫療費用的不合理增長（國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局負責）；發展商業健康保險（銀保監會負責）；完善以政府購買服務方式引導具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務（國家醫保局、銀保監會負責）；探索建立長期護理保險制度（國家醫保局負責）。

筆者認為，我國的全民醫保體系已經初步形成，基本醫療保障“量”的問題已經基本解決。但是，應該看到，在這一階段改革的成果之外，人民的醫療后顧之憂尚未解決。除了長期以來城鄉分割之下的多元制度并存導致醫療保障權益不平等以及醫療資源浪費和行政效率低下之外，和醫改相關的配套機制改革仍然滯后。比如，公立醫院迄今還并未在真正意義上實現醫藥分開、管辦分離，醫療服務價格和藥品價格仍然存在不同程度的不合理，社會普遍反映醫患關系較為緊張，等等。醫療服務提供方、需求方和管理方的關系處于嚴重失衡狀態，醫療服務提供效率低下，需方承擔的衛生支出比例過大，醫療保險基金的平衡也岌岌可危。因此，在完成制度擴面任務，即從制度上實現對城鄉居民的全覆蓋之后，我國醫療保障制度改革的重點和方向應該從解決“量”的問題轉向解決“質”的問題，迫切需要通過有效措施強化管理服務、提高管理效率，使制度真正惠及全民。

1.1.2 傳統的醫保管理方式面臨挑戰

醫療保險經辦機構是專門負責醫療保險各項具體事務性工作的機構，其職能和任務與醫療保險行政機構有著明顯的區別。早在1998年，即我國基本醫療保險改革開始之時，在政事分開的原則下，醫療保險行政管理機構之外就已經建起相對獨立的醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構與廣大參保人之間是一種委托代理關系。參保人是委托方，將主要由醫療保險繳費構成的醫療保險基金委托給醫療保險經辦機構管理；醫療保險經辦機構則是代理方，代表廣大參保人的利益向醫療機構和藥品供應商購買醫療服務和藥品，對保證醫療保險基金的安全、有效利用以及控制不合理的醫療費用支出負有責任，并在此基礎上積極為參保人爭取利益最大化。

長期以來，由于基本醫療保險覆蓋面過小，加上醫療保險經辦機構不具備足夠的醫學、藥學方面的專業知識，因此在與醫療機構和藥品供應商的博弈中，醫療保險經辦機構基本處于弱勢地位。近年來，隨著基本醫療保險覆蓋面的不斷擴大，醫療保險經辦機構與醫療機構及藥品供應商的力量對比逐漸發生了變化。進入全民醫保時代之后，醫療保險經辦機構事實上已經成為廣大醫療機構和藥品供應商唯一的、處于壟斷地位的“超級團購者”。此外，在實踐中，由于長期的工作經驗積累，醫療保險經辦機構的管理能力和專業技術水平也逐漸提升，而醫療機構之間的競爭、藥品供應商之間的競爭也在日益加劇。這樣一來，醫療保險經辦機構的地位逐漸變得強勢，而醫療機構和藥品供應商逐漸變得弱勢，醫療保險經辦機構可以憑借自身越來越強大的團購實力對醫療機構和藥品供應商施加日益重大的影響。

我國在實現全民醫保之后，對醫療保險經辦機構提出了改善管理服務、提高管理效率的要求。醫療保險經辦機構對醫療機構和藥品供應商的管理從本質上說就是履行服務購買的功能，即向醫療機構和藥品供應商購買什么服務（包括藥品）、采取何種付費方式以及如何監管醫療服務和藥品的質量等。因此，強化管理服務，提高管理效率，就要強化醫療保險經辦機構的服務購買功能。

在20年來醫療保險改革的過程中，我國的醫療保險經辦機構在具體事務性管理工作之外，還承擔了大量的行政性管理工作，比如根據醫療保險行政管理機構的要求，投入大量人力、物力、財力和時間去動員各級各類單位參保，努力擴大醫療保險覆蓋面，為醫療保險政策的不斷調整出謀劃策，甚至直接承擔政策文件的研究、起草和修改任務。因此，醫療保險事實上并未真正實現政事分開，醫療保險經辦機構承擔了大量的制定醫療保險政策和監督醫療保險政策執行的工作，在一定程度上扮演了一個行政管理者的角色，但這些工作本來是應該由醫療保險行政機構完成的。這種強制性的行政管理雖然有一定的積極作用，但也產生了許多負面效應。一是缺乏充分溝通和平等協商的強制性行政管理方式往往會招致許多醫院和醫生的不滿，容易導致醫院對醫療保險經辦機構管理陽奉陰違，比如通過大處方、大檢查、過度治療、分解住院、變相降低醫療服務質量等手段來化解醫療機構的經濟風險。這無疑會損害廣大參保患者的利益，增加患者不合理的醫療費用支出，造成醫療保險基金的流失。二是醫療保險的行政化管理常常具有一般的行政管理普遍存在的刻板僵化、缺乏靈活性、變通性和適應性弱的弱點，并不能滿足錯綜復雜、靈活多變的醫療服務管理過程的實際需要。比如，醫療服務付費標準由醫療保險經辦機構單方面制定，采取的是統一的、一成不變的形式，通常很難滿足不同醫療機構面對的千變萬化而又具有個體差異的疾病的診療需要。當這些缺乏協商、強制性的管理措施和指標不符合醫療機構的實際情況時，醫療機構就會利用其信息和專業方面的優勢，采取相應的“對策”來應對醫療保險經辦機構的“政策”。在醫療保險經辦機構的地位由弱轉強，對醫療機構和藥品供應商的醫療服務管理日漸成為整個醫療保險管理工作重心的情況下，傳統的醫療保險管理方式亟待調整和變革。

2018年5月31日，中華人民共和國國家醫療保障局作為國務院直屬機構正式掛牌。人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險與生育保險職責、國家衛生健康委員會的新型農村合作醫療職責、國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責和民政部的醫療救助職責得以整合并轉至國家醫療保障局。同時，該局還被明確賦予以下職責：擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務的價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍的醫療機構相關服務行為和醫療費用等，并確保基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收，以提高醫保資金的征管效率。

這一重大的機構改革對醫療保障而言，具有劃時代意義。我國醫療保障改革與制度建設將自此由部門分割、政策分割、經辦分割、資源分割、信息分割的舊格局，進入統籌規劃、集權管理、資源整合、信息一體、統一實施的新時代。其最大的特點就是尊重醫療保障制度的客觀規律，徹底打破城鄉分割、群體分割的體制性障礙，真正實行集權管理、集中問責制度，從而成為矯治醫療保障制度現存種種弊端的治本之策。

對于醫療保障制度體系而言，統一的國家醫療保障局將因徹底化解部門之間推諉扯皮的現象而使自身的行政效能得到極大提升，將可以統籌醫療保障體系建設并合理設定其結構功能而使制度碎片化現象加劇的問題得到解決，將消除資源分割格局及其帶來的浪費現象而使醫療保險基金使用效率得到提升，將統一經辦信息系統而大幅度降低制度運行成本，將使參保人唯一的代理人在控制醫療費用方面更具話語權，將國家把發改委的藥品與服務價格職能、原衛計委的藥品與耗材招標職能全部劃入而成為可以同時節制醫保、醫藥、醫療服務三方的監管機構，還將把醫保與生育保險的征繳劃歸稅務部門而增強財政與醫療保障制度間的聯動。因此，新組建的國家醫療保障局將是一個相對強勢的政府管理部門，可以對原有的醫療保險管理方式進行根本性的變革。

1.1.3 醫療費用失控加劇“看病貴”和醫保基金支付壓力

醫療費用是指患病者為治療疾病而產生的各種費用的總和。衛生總費用則是指在一定時間范圍內，一個國家或地區為了進行衛生服務方面的活動，從社會各方面籌集的衛生資源的總額。該指標能夠反映一國政府、社會和社會成員個人等各方對醫療衛生的重視程度以及各方的費用負擔比例，并從宏觀上體現各種衛生籌資模式的基本特點和籌資模式是否公平、是否合理。國際上普遍通過衛生總費用測算結果從宏觀上評價醫療費用的增長趨勢。

從世界范圍來看，各國的醫療費用呈逐年增長態勢。醫療費用過快增長，會給國民經濟帶來沉重負擔，進而影響一國醫療衛生事業的發展和人民健康水平的提高。合理控制醫療費用增長，已經成為世界各國醫療衛生改革的重點。仇雨臨對國際上醫療費用變化發展的趨勢、不同國家對醫療費用的控制措施及其效果等進行了研究，認為20世紀60年代至70年代中期，西方發達國家醫療費用增長速度最快，超過了當時的國內生產總值。自20世紀70年代中期以來，各國采取措施控制醫療費用上漲，取得了一定成效。從20世紀80年代中期開始，醫療費用增長速度趨緩并相對穩定，但給政府和個人帶來的經濟負擔仍然沉重。[2]按照OECD統一口徑，2013年美國衛生總費用占GDP比例為16.4%，德國為11.0%，法國為10.9%，英國為8.5%。美國聯邦醫療保險和救助總局于2015年發布報告指出，2014～2024年，預計每年美國醫療衛生支出增長5.8%，比GDP增速高1.1個百分點。由此預測，到2024年，美國衛生費用占GDP比例將由2014年的17.3%上升為19.6%。[3]國外研究表明，衛生費用的增長速度高于GDP增長速度1.0～1.5個百分點，這在一定的社會經濟增長時期內是可以接受的，但超過2個百分點就說明差距過大了。在我國，衛生政策調整伴隨衛生總費用增長過快，導致我國衛生總費用與GDP的增速難以同步、協調發展。《中國衛生總費用研究報告2013》指出，我國人均衛生費用由1978年的11.50元到2014年的2581.66元增長了223.49倍，而人均GDP由381元到46629元，同期只增長了121.39倍。如果不對這種趨勢加以控制，就會使整個社會經濟不堪重負。我國衛生費用過快增長是在許多因素的共同作用之下形成的，而其中最主要的因素就是不合理的醫療費用支出比例過大。以城鎮職工醫療費用為例，根據有關部門調查統計，在醫療費用總額方面，不合理的醫療費用支出占20%～30%。[4]因為醫療保險系統內部存在大量復雜的委托代理關系，而我國目前用以約束醫療保險各利益相關方的監督機制和激勵機制都明顯不足甚至缺位，這就導致醫療費用迅速膨脹。

《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示，我國的衛生總費用呈現持續上升的趨勢。由2010年的19980.4億元增至2015年的40587.7億元，年均復合增長率為15.2%。衛生總費用占我國GDP的比例不斷提升，從2010年的4.9%增長至2015年的6.0%，如圖1-1所示。與此同時，隨著我國居民消費水平的提升及健康意識的增強，加上全民醫保的實現，我國人均衛生總費用水平近年來也始終保持兩位數的增速，從2010年的1490.60元增長至2015年的2952.00元，年均復合增長率達到14.6%，如圖1-2所示。

圖1-1 2010～2015年我國衛生總費用及其占GDP比例情況

圖1-2 2010～2015年中國人均衛生費用及同比增速分析

2012年，衛生部組織研究發布的《“健康中國2020”戰略研究報告》提出，“到2020年，主要健康指標基本達到中等發達國家水平”，到2020年，中國衛生總費用占GDP比例達到6.5%～7.0%。2018年6月12日，國家衛生健康委員會發布的《2017年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2017年，全國醫療衛生機構總診療人次達81.8億人次，比上年增加2.5億人次（增長率為3.1%）：醫院34.4億人次（占42.1%）、基層醫療衛生機構44.3億人次（占54.2%），以及其他醫療機構3.1億人次（占3.8%）。其中，公立醫院診療人次29.5億人次（占醫院總數的85.8%）。2017年，居民平均到醫療衛生機構就診5.9次。據初步核算，2017年全國衛生總費用預計達51598.9億元。其中，政府衛生支出15517.3億元（占30.1%），社會衛生支出21206.8億元（占41.1%），個人衛生支出14874.8億元（占28.8%，相比新一輪醫改下降了12個百分點）。人均衛生總費用3712.2元，衛生總費用占GDP的比例為6.2%，這一上升趨勢還將持續。

2015年，我國醫院次均門診費用233.9元，按當年價格比上年上漲6.3%，按可比價格上漲4.9%；人均住院費用8268.1元，按當年價格比上年上漲5.6%，按可比價格上漲4.1%。日均住院費用861.8元，上漲幅度高于人均住院費用上漲幅度。2016年，我國醫院次均門診費用245.5元，比2015年上漲5.0%，上漲幅度比上年下降1.3個百分點；人均住院費用8604.7元，比2015年上漲4.1%，上漲幅度比上年下降1.5個百分點。2017年，醫院次均門診費用257.0元，按當年價格比上年上漲4.7%，按可比價格上漲3.0%；人均住院費用8890.7元，按當年價格比上年上漲3.3%，按可比價格上漲1.7%。日均住院費用958.8元。2017年，在各級公立醫院中，三級醫院次均門診費用上漲3.8%（此處按當年價格計算，下同），人均住院費用上漲1.9%，漲幅比上年有所下降，低于公立醫院病人費用漲幅，如表1-1、表1-2、圖1-3、圖1-4、圖1-5所示。[5]

表1-1 2014年、2015年醫院病人門診和住院費用

表1-2 2016年、2017年醫院病人門診和住院費用

表1-2 2016年、2017年醫院病人門診和住院費用-續表

圖1-3 2016年、2017年中國醫院次均門診費用及上漲走勢

圖1-4 2016年、2017年中國醫院人均住院費用及上漲走勢

圖1-5 2016年、2017年中國醫院日均住院費用及上漲走勢

國務院于2012年印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中明確提出，到2015年，在衛生總費用中，個人衛生支出的比例要控制在30%以內，該目標已經順利完成。控制醫療費用的過快增長，對減輕個人衛生支出負擔具有重要意義。物價上漲、新的醫療技術普及使用、患者需求提高、醫保報銷范圍及比例擴大等都對醫療費用增長產生了影響。[6]

在醫療費用中，藥品費用一直是非常重要的一個部分。截至2018年5月底，全國醫療衛生機構數達99.6萬個。其中，醫院3.2萬個（公立醫院12145個，民營醫院19461個），基層醫療衛生機構94.2萬個，專業公共衛生機構2.0萬個，其他機構0.3萬個。[7]在我國，眾多的醫療衛生機構總體的醫療費用有相當大的比例來自藥品的銷售收入。2013年，在醫院門診病人次均醫藥費用中，藥費占50.2%，比上年下降1.1個百分點；在醫院住院病人人均醫藥費用中，藥費占39.7%，比上年下降1.6個百分點。[8]2014年，醫院門診藥費占49.3%，比上年下降0.9個百分點；醫院住院藥費占38.4%，比上年下降1.3個百分點。2015年，醫院門診藥費占48.3%，比上年下降1.0個百分點；醫院住院藥費占36.9%，比上年下降1.5個百分點。2016年，醫院次均門診藥費占比46.7%，同比下降1.6個百分點；醫院人均住院藥費占34.6%，同比下降2.3個百分點，人均住院藥費5年來首現負增長（從上年的3259.6元下降到3195.6元）。2017年，醫院次均門診藥費（109.7元）占42.7%，比上年下降4.0個百分點；醫院人均住院藥費（2764.9元）占31.1%，比上年下降3.5個百分點。[9]從統計數據來看，雖然藥費占醫療費用的比例整體在下降，但總體而言，藥品費用仍是我國醫療費用的主要構成部分。

以在醫療衛生機構中占據最重要地位的公立醫院為例，收入來源主要分為三個部分：各種醫療服務項目收費、銷售藥品收入和國家財政補助。據調查，長期以來，我國公立醫院的業務收入中40%以上來源于銷售藥品。隨著醫療衛生體制改革的深化，公立醫院銷售藥品收入呈現逐年遞減的趨勢，從2010年的41.8%降低至2014年的37.9%。雖然下降了約4個百分點，但藥品銷售收入所占據的比例仍然較高。2008～2016年，我國公立醫院次均門診費用及藥費情況、人均住院費用及藥費情況如表1-3、表1-4所示。

表1-3 2008～2016年我國公立醫院次均門診費用及藥費情況

表1-3 2008～2016年我國公立醫院次均門診費用及藥費情況-續表1

表1-3 2008～2016年我國公立醫院次均門診費用及藥費情況-續表2

表1-4 2008～2016年我國公立醫院人均住院費用及藥費情況

表1-4 2008～2016年我國公立醫院人均住院費用及藥費情況-續表

從表1-4可見，我國的醫療機構對藥品收入的依賴性一直很強，“以藥養醫”這一制度性痼疾在很大程度上推高了醫療費用。筆者認為，藥品費用的增加是醫療費用過高和急劇增長的主要原因。這一方面加重了人民群眾看病就醫的經濟負擔，加劇了“看病貴”問題；另一方面也給國家財政支持和醫療保險基金籌集等方面造成很大壓力，難以實現醫療衛生資源在城鄉之間、地區之間和人群之間的合理配置。因此，合理而有效地控制藥品費用就成為抑制醫療費用過快增長的關鍵。

藥品費用上漲的原因是多方面的。合理的增長因素主要有社會經濟發展、人口增長及老齡化、疾病譜的變化、細菌耐藥性的增強、醫學科技的發展、創新藥物的發現、人們收入的增加和健康需求的提高等。不合理的增長因素則可以存在于藥品生產、流通、使用等各個環節中，比如醫藥行業的不正常競爭手段造成部分藥品價格虛高、醫生對藥品的不合理使用（對抗生素類藥物的濫用最為嚴重）、藥品流通中的層層加價、醫院及醫生的利益驅動導致患者藥品消費觀念扭曲等。對于不合理的藥品費用增長，必須通過有效的機制加以控制，才能增強人民群眾對醫療服務和藥品的可及性，增進社會公平和社會福利，改善個人特別是低收入者的福利狀況。

2017年政府工作報告和《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78號）均提出，在2017年要全面推開公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成，這是深化醫藥衛生體制改革的重中之重。按照2017年4月國家衛生計生委、人社部、國家發改委、國家中醫藥局、國務院醫改辦、財政部、中央編辦七部門發布的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》要求，2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度要控制在10%以下，到2017年底，前4批試點城市的公立醫院藥（不含中藥飲片）占比總體下降到30%左右。

2017年，公立醫院綜合改革全面推開，全部取消藥品加成，醫療服務價格調整政策全面跟進，實現了新舊機制的系統轉換。截至2017年9月底，全國93.9%的城市公立醫院取消了藥品加成，藥品費用的降低帶動了醫療費用整體漲幅的下降，公立醫院醫療費用的不合理增長得到有效控制。統計結果顯示：2017年，醫院次均門診費用按照當年價格比上年上漲4.7%，漲幅下降0.3個百分點；人均住院費用比上年上漲3.3%，漲幅下降0.8個百分點。醫院次均門診藥費（109.7元）占42.7%，比上年（45.5%）下降2.8個百分點；醫院人均住院藥費（2764.9元）占31.1%，比上年（34.6%）下降3.5個百分點。[10]隨著以藥養醫體制的破除，公立醫院藥占比會逐漸下降并維持在一個合理區間內。

1.1.4 藥品價格管理有很大改進空間

按照《價格法》、《藥品管理法》及《藥品管理法實施條例》的規定，我國藥品價格管理一直按照宏觀調控與市場調節相結合的基本原則，實行市場調節定價、政府指導價和政府定價三種形式。其中，約有77%的藥品價格由市場調節，企業自主定價；對由財政購買免費向特定人群發放的藥品實行政府定價，占已批準上市藥品數量的0.8%，目前約有100種；政府指導價范圍內的藥品約占藥品總量的22%，約2600種，僅限于被納入《國家基本醫療保險藥品目錄》的藥品和少量具有壟斷性的特殊藥品，由國家發改委負責價格審批和監管工作。國家發改委對這些藥品主要采取“社會平均成本加成”的定價方法，以及所謂“制定最高零售價格，合并計算流通環節的進銷差價率和批零差率”的控制方法，根據制藥企業申報的藥品成本制定藥品價格。這樣制定出的價格是藥品的最高零售價，即藥品在終端市場銷售時只能低于而不能高于的“天花板”價格。由于藥品生產專業性強、技術含量高、原料成分構成復雜，政府物價部門與藥品生產企業之間存在嚴重的信息不對稱問題，核定藥價基本以藥品生產企業自己提供的申報資料為依據，對藥品企業虛報的成本費用缺乏有效的監管和審查。這樣一來，經物價部門審定的價格或制定的最高零售價往往高于市場實際價格，留下了過大的價格折扣空間。

長期以來，我國藥品遵循的都是“高進高出、低進低出”的定價機制，這種機制的原理是“順加作價”，導致流通環節中的加價行為愈演愈烈。按照國家規定，藥品批發價可在出廠價基礎上最高加價20%，零售價可在批發價的基礎上最高加價20%，藥品生產企業和批發商都可以獲得批發價10%～15%的利潤；對醫院而言，除了可以在藥品批發價的基礎上最高加價15%之外，還可以從進貨價中提取5%的利潤。在這樣的制度之下，一些藥品生產企業可能通過虛報成本提高出廠價格，各級批發商則在流通環節中層層加價，醫院也有可能在利益的驅使下，大量購進高價藥，賺取其中的高額利潤。

與此同時，集中招標采購制度存在很大漏洞。政府實行藥品集中招標采購制度的目的是從源頭上杜絕藥品采購和銷售環節中的不正之風、解決廣泛存在的回扣問題，通過引進市場競爭機制，使實力雄厚、資質優良的藥品生產企業借助價格、成本和品牌優勢，擴大市場份額，同時控制長期虛高的藥價，減輕患者用藥負擔。然而，這一舉措自2000年推廣實施以來，由于招標主體不清、政策信息不及時透明、操作手段復雜，加上地方保護主義和行政干預行為泛濫，原本應該完全市場化的藥品采購被人為地干預和阻隔，在一定程度上加重了制藥企業的負擔，增加了藥品流通的交易成本，造成社會資源的嚴重浪費，有悖于藥品集中招標采購的初衷。比如，按照國家發展和改革委員會于2004年9月制定并頒布實施的《集中招標采購藥品價格及收費管理暫行規定》，除去集中招標采購中必要的招標文件費和代理服務費之外，不允許招標人或受招標人委托的代理機構向投標人收取任何其他與招投標有關的服務費用。但是，全國各地在招標過程中各行其是。比如，投標企業要預交保證金，中標企業要交風險金，同時招標機構還要收取專家評審費、中標服務費、藥品質量檢驗費、場租費等；又比如，按照衛生部、原國家計委、原國家經貿委、國家藥品監管局、國家中醫藥局于2000年7月聯合擬定并頒布實施的《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》，同品種藥品集中招標一年最多2次。但在現實中，許多醫療機構為了謀取額外收入，在一年內多次招標。部分地區的暗箱操作使得“優價不優質”的藥品中標現象頻頻出現。因此，集中招標采購制度不僅未能實現對當前虛高藥品價格的有效控制，反而成為利益鏈條上眾多藥品生產企業、經營企業、醫療機構和醫生變相淘汰或消極抵制低價藥品的工具，直接激發了醫療機構和各個流通環節加價銷售高價藥的熱情，沒有能夠改變眾多醫療機構在藥品購銷中的逐利傾向，造成藥品價格繼續虛高，并最終轉嫁到患者身上，變相地由患者買單，危害醫療保險基金的安全和可持續發展。

黨的十九大報告指出，全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。推進醫藥價格改革、建立科學合理的醫藥價格形成機制是價格改革的重要內容，是醫藥衛生體制改革的重要任務。據媒體報道，截至2017年底，我國公立醫療機構已全部取消藥品加成，醫療服務價格得到同步調整。此外，原來醫療機構運行的三個補償渠道（藥品加成、服務收入和財政補助）減為服務收入和財政補助兩個渠道，結束了60多年“以藥補醫”的歷史，公立醫院科學補償新機制初步建立，標志著我國的藥品價格管理進入了一個嶄新的時代。

1.1.5 問題的提出

在我國，醫療保險經辦機構對醫療機構和藥品供應商提供醫療服務（包括藥品）的管理需要引入市場機制來改造甚至替代缺乏靈活性和適應性的行政管理方式，具體表現為對協商談判管理方式的應用。用平等的協商談判體現服務購買雙方合同關系的平等性，用協商談判的靈活性適應醫療服務管理的復雜性。從本質上說，醫療保險經辦機構購買醫療服務的過程就是一種市場交易過程，協商談判理應成為交易雙方——服務購買者（醫療保險經辦機構）與服務提供者（醫療機構和藥品供應商）協調關系、進行利益博弈的主要手段。盡管舉辦社會醫療保險是政府的一項重要職能，醫療保險管理具有政府公共管理的性質，政府在宏觀層面的管理監督不可或缺，但在微觀層面的醫療服務購買過程中，市場性質平等的協商談判應該成為處理醫療保險經辦機構、醫療機構和藥品供應商（藥品生產企業、藥品經營企業）之間復雜關系和平衡各方利益的主要手段。

在新一輪的醫療衛生體制改革中，醫療保險談判機制的建立被正式納入新醫改的方案中。2009年4月頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）明確提出，為了使醫療保險制度能夠有效地降低不合理的醫療費用、控制虛高的藥品價格，應當試點運行醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商之間的談判機制。隨后頒布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》提出，探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，改革現行的付費模式，控制非必要成本，制定社會公眾能夠接受的醫療服務價格標準、藥品價格標準和醫用材料價格標準。2009年7月，人力資源和社會保障部公布了《2009年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》，該方案提出，在研究、制定法律法規的基礎上，試點藥品談判準入機制，首先對價格昂貴的特殊治療藥品進行試點，即通過建立談判機制，發揮醫療保險經辦機構對醫療費用的控制作用。2009年11月，國家發改委發布的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》（國發改價格〔2009〕2844號）第二十六條提出，為了合理確定醫療服務價格、藥品價格及付費方式等，有條件的省市應該試點醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商之間的談判機制。

2010年10月28日第十一屆全國人大常委會第十七次會議通過，并于2011年7月1日頒布實施的《中華人民共和國社會保險法》第三十一條提出，為了將醫療服務價格控制在合理范圍內，醫保經辦機構根據工作的實際需要，可以與醫療機構、藥品供應商簽訂醫療服務協議。2010年，人力資源和社會保障部發布《關于做好人社系統承擔的2010年度醫療衛生體制改革工作的通知》（人社部發 〔2010〕42號），第三條明確要求建立醫療保險經辦機構與醫療機構和藥品供應商之間的談判機制，醫療保險經辦機構要以協商談判的方式為參保人購買質量可靠、價格合理的醫療服務和藥品，控制醫療費用的不合理增長，還要通過與定點醫療機構的談判來合理確定醫療服務的價格標準、服務內容、服務范圍、考核指標等各方面內容。

2011年5月31日，人力資源和社會保障部頒布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發 〔2011〕63號），再次明確提出醫療保險經辦機構與醫療機構之間的談判機制需要逐步建立和完善，以適應我國基本醫療保險制度改革的要求，在付費方式上實現既注重激勵，又強調約束。

2012年3月14日，國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號），提出改革完善醫保支付制度，試點醫保經辦機構、醫療機構以及藥品供應商的三方談判機制，合理確定藥品價格、醫療服務的價格以及付費方式。同年11月14日，人社部、財政部、衛生部聯合下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發 〔2012〕70號），提出建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間有效協商的機制，在分解地區付費總額控制目標時，應注重對各方面的意見加以征集和考慮，包括定點醫療機構、醫藥行業協會以及參保人員代表等的意見。

2013年7月24日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》，再度強調建立醫保經辦機構與醫療機構和藥品供應商之間的談判機制，并使之成為2013年醫改工作的重要內容之一。

2014年，我國藥品價格改革取得重大進展，其中就有放開醫保目錄中低價藥品價格的舉措。就在這一年，我國藥品定價歷史上最大規模的改革也揭開了序幕。2014年11月，國家發改委向8個醫藥行業協會下發了《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，其中提到，自2015年1月1日起，取消政府對藥品的定價，今后，我國藥品將逐步采取以下定價機制：對醫保目錄內的藥品，由人社部門負責確定醫保支付標準，以醫保標準為依據，定點醫院采購時可以與藥品供應商展開談判，以發揮醫院的主動性；對專利藥和中成藥獨家品種等類別，則通過多方參與的談判機制協商確定價格；對血液制品、全國統一采購的藥品等類別，要通過集中招標采購或談判協商形成市場價格；一類精神、麻醉藥品，以及低價藥品基本上仍沿用現行政策。據國家發改委介紹，2015年內，我國還會對藥品價格和醫療服務價格進行改革。與以往的藥品價格改革措施相比，此次改革的特點非常鮮明：政府對藥品定價的范圍被極大地縮小，對談判協商方式的高度重視和強調將徹底革新傳統的定價機制及其規則，從而更好地實現藥品定價公開、公平、透明、高效的目標。因此，此次國家發改委全面取消藥品政府定價，意味著多達2700余種、占據我國藥品市場23%份額且實行政府定價和政府指導價的藥品將正式擺脫“計劃定價”模式，正式改為由談判機制發揮關鍵作用的“市場定價”。

2015年2月底，國務院頒布了《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，其中提到，對部分專利藥品、獨家生產藥品，將建立公開透明、多方參與的價格談判機制。2015年3月5日，國務院總理李克強在兩會政府工作報告中提出，2015年繼續深入推進醫藥衛生改革發展，取消絕大部分藥品的政府定價。

2015年3月17日，由國家衛計委負責起草的《建立藥品價格談判機制試點工作方案》正式結束了在國家相關部門間的意見征集，對價格談判具體操作流程進行了詳細說明。該方案指出，我國將成立國家藥品價格談判指導委員會、國家藥品價格談判監督委員會、國家藥品價格談判專家庫和藥品價格信息庫，對不同類別的專利藥品及獨家藥品采取不同的談判機制，會根據需求等方面的因素參考制定最終方案。藥價改革中最具市場化和國際化管理思路的藥品價格談判機制已正式進入立法程序。

2015年5月，國家發改委會同國家衛生計生委、人力資源和社會保障部等部門聯合制定了《推進藥品價格改革的意見》，決定自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要通過市場競爭形成。對于專利藥品、獨家生產藥品，《推進藥品價格改革的意見》明確提出，通過建立公開透明、多方參與的談判機制形成價格。國家藥品價格談判機制應運而生。

2015年10月27日，國家衛生計生委、國家發展改革委、財政部、人力資源和社會保障部、國家中醫藥管理局以國衛體改發〔2015〕89號文件印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》。文件指出，自新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，醫院次均費用上漲幅度得到一定控制。但總體上看，醫療費用不合理增長問題仍然存在，突出表現在部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較大、藥品收入占比較大等。應采取綜合措施控制醫療費用，其中包括降低藥品耗材虛高價格。貫徹落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），實行藥品分類采購。對于臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥品，發揮省級集中批量采購優勢，由省級藥品采購機構采取雙信封制公開招標采購。對于部分專利藥品、獨家生產藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制。

2017年2月，國務院辦公廳印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，強調藥品生產環節的關鍵是提高藥品質量療效，藥品流通環節則需重點整頓流通秩序，改革完善流通體制，具體包括推動藥品流通企業轉型升級，推行藥品購銷“兩票制”，使中間環節加價透明化，落實藥品分類采購政策，逐步擴大國家藥品價格談判品種范圍，降低藥品虛高價格等舉措。

2018年8月20日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》（國辦發〔2018〕83號），提出大力推進藥品供應保障制度建設。國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局要負責配合抗癌藥降稅政策，推進各省（自治區、直轄市）開展醫保目錄內的抗癌藥集中采購試點，對醫保目錄外的獨家抗癌藥推進醫保準入談判。開展國家藥品集中采購試點，明顯降低了藥品價格。

2018年8月27日，國務院在北京召開全國醫改工作電視電話會議，會上李克強總理做出重要批示，指出要持續加大醫療、醫保、醫藥聯動改革力度，努力在降低虛高藥價、深化公立醫院改革、完善基本醫保和分級診療制度、發展“互聯網+醫療健康”等方面取得新突破，更有效緩解群眾看病難、看病貴問題。國務院副總理、國務院醫改領導小組組長孫春蘭發言指出，各地有關部門要堅持以大衛生大健康理念為統領，加強健康促進，堅持“三醫”聯動，推進基本醫療衛生制度建設，著力解決看病難、看病貴問題。在降低虛高藥價方面，要加快推進抗癌藥降價、國家藥品集中采購試點、完善基本藥物制度以及強化監管等工作，擠出藥價中的水分，確保質量安全。

這些與醫療保險談判機制有關的政策和法規的出臺，指明了我國基本醫療保障制度的改革方向和現實需要，包括完善醫療保險經辦機構對醫療服務和藥品的管理方式，逐步增強醫療保險經辦機構在醫療服務和藥品購買方面的功能，提高醫療保險經辦機構的管理效率等方面。這些需要實際上也明確了在醫療保險經辦機構對醫療服務和藥品的管理中引入談判機制的必要性和重要意義。醫療保險經辦機構作為第三方付費者，除了完成醫療保險基金的籌集任務之外，還要通過協商談判的方式對定點醫療機構和藥品供應商進行管理，而不是繼續沿用傳統的強制性的行政管理。近幾年來，在新醫改文件以及人力資源和社會保障部相關政策的指導下，江蘇鎮江、四川成都等地都陸續出臺了醫療保險談判機制文件，開始試點建立醫療保險談判機制。在實踐中，各試點地區在經濟狀況、人口結構、醫療資源和醫保經辦管理等方面存在差異，具體實施工作也有較大的不同。構建醫療保險談判機制在我國還處于探索階段，目前尚未形成成熟的理論和運作模式，對其開展研究是一項必要而緊迫的任務。

藥品談判是醫療保險談判機制的重要組成部分。在新醫改的大背景下，國務院和衛生健康委、人社部等相關部門已明確提出了藥品談判的要求，可以說，藥品談判已經“箭在弦上”，這為研究藥品談判問題乃至整個醫療保險談判機制的構建問題都提供了良好的契機。具體問題有：構建醫療保險談判機制的理論依據是什么；醫療保險談判機制本身有著怎樣的獨特內涵；國際和國內兩個方面的實踐經驗及問題能夠提供哪些啟示；應該構建一個什么樣的談判機制框架，使之促進醫療保險經辦機構有動力積極開展談判工作、有效發揮團購功能，控制醫療費用過快上漲，達到醫、患、保、藥多方共贏的目的。本書以醫療保險談判機制中的藥品談判這個方面為例，通過對上述問題的深入剖析，提出適合我國國情的藥品談判機制模式的構想，并對具體的操作規則進行了設計，以期為這一問題的研究和探索提供一些理論支持和較深層次的認識。