第一章　上頸椎解剖及相關(guān)技術(shù)

第一節(jié)　寰樞椎解剖及手術(shù)入路

一、寰樞椎骨性解剖

頸椎共有七節(jié)椎體，按照形態(tài)結(jié)構(gòu)差異分為上頸椎和下頸椎。其中寰椎、樞椎（圖1-1-1）因其發(fā)育、解剖形態(tài)、功能上與頸3～7五個(gè)椎體不同，稱為上頸椎，相對(duì)應(yīng)的頸3～7椎體稱為下頸椎。上頸椎是頭頸部旋轉(zhuǎn)和屈伸活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)，因其關(guān)節(jié)組成的特殊性，寰樞椎之間的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度約占整個(gè)頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的50%。

（一）寰椎解剖

第1頸椎稱為寰椎（atlas），位于頸椎椎體最頂端，其上方與枕骨連結(jié)形成寰枕關(guān)節(jié)，下方與樞椎連接形成寰樞關(guān)節(jié)。與典型頸椎椎體結(jié)構(gòu)相比，寰椎具有明顯不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：沒有典型的椎體、關(guān)節(jié)突和棘突結(jié)構(gòu)，而是由前弓、后弓及左右兩個(gè)側(cè)塊和連接于側(cè)塊的橫突組成；呈不典型的類圓環(huán)形結(jié)構(gòu)，前弓約占1/5，兩側(cè)側(cè)塊各約占1/5，后弓約占2/5。在前弓的前正中有一局限性突起，稱為前結(jié)節(jié)（圖1-1-2）。前結(jié)節(jié)向前下方突起，是頸長(zhǎng)肌及前縱韌帶的附著點(diǎn)，雙側(cè)頭長(zhǎng)肌在其前方覆蓋（圖1-1-2）。前弓的后方正中是位于椎管內(nèi)的類弧形凹陷結(jié)構(gòu)，其上覆蓋有關(guān)節(jié)面，與樞椎齒突及其后方的寰椎橫韌帶相關(guān)節(jié)形成寰齒關(guān)節(jié)，是寰樞椎中最重要的二關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；在頭頸部左右旋轉(zhuǎn)時(shí)，寰椎圍繞齒突不定軸旋轉(zhuǎn)。側(cè)塊位于寰椎前后弓之間，左右對(duì)稱，側(cè)塊外側(cè)為橫突；兩側(cè)側(cè)塊各約占寰椎環(huán)狀結(jié)構(gòu)的1/5。在橫突接近側(cè)塊的部位有孔狀結(jié)構(gòu)，稱為橫突孔；橫突孔由前外到后內(nèi)走行，似卵圓形，椎動(dòng)、靜脈在其內(nèi)通過。后弓正中是寰椎后結(jié)節(jié)。后弓的上方有后外向前內(nèi)走行的凹槽狀或骨性通道結(jié)構(gòu)，稱為椎動(dòng)脈溝，左右各一，其上內(nèi)方有椎動(dòng)、靜脈通過。

（二）樞椎解剖

第2頸椎又稱樞椎（axis），其形態(tài)特殊，側(cè)方觀似一個(gè)直角三角形。樞椎頂端向上后突起，稱為齒突。齒突分為尖端、體部及基底三部分，齒突在寰椎橫韌帶前方，與寰椎前弓后方構(gòu)成寰椎齒突關(guān)節(jié)，主要功能是維持寰樞椎的穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)功能。樞椎椎體前方中間隆起呈嵴狀，雙側(cè)凹陷，表面粗糙，為頸長(zhǎng)肌附著點(diǎn)。樞椎體尾端不規(guī)則，腹側(cè)長(zhǎng)背側(cè)短，前下方呈唇樣突起，向下方延伸，甚至小部分可以延伸至頸2～3椎間盤組織前方。組成樞椎的還有棘突、椎板、椎弓根、側(cè)塊及橫突等結(jié)構(gòu)。樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面上方稍突起，較平坦，與寰椎側(cè)塊下方相關(guān)節(jié)，組成寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)。側(cè)塊關(guān)節(jié)相對(duì)平坦的結(jié)構(gòu)是寰樞椎能較大范圍旋轉(zhuǎn)的一個(gè)重要解剖學(xué)因素。樞椎無上關(guān)節(jié)突，但是存在下關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)；下關(guān)節(jié)突與頸3椎體上關(guān)節(jié)突相關(guān)節(jié)。椎弓根連接椎體與椎板，在椎弓根和椎板之間的部分稱為椎弓峽部。樞椎椎弓根較短，上方存在一個(gè)淺溝狀結(jié)構(gòu)，頸2神經(jīng)根從其通過。樞椎椎板寬厚，棘突粗大，末端分叉，下方有縱向的深溝狀結(jié)構(gòu)。橫突呈尖端突起，橫突孔位于樞椎橫突內(nèi)，其內(nèi)走行有椎動(dòng)、靜脈（圖 1-1-3）。

二、寰樞椎相關(guān)韌帶解剖

（一）齒突尖韌帶

齒突尖韌帶又稱齒突中韌帶或懸韌帶，位于寰枕前方膜和十字韌帶之間。起于齒突尖部，向枕骨大孔的前邊緣延伸。齒突尖韌帶位于由左右翼狀韌帶間隔起來的三角形間隙內(nèi)，為一種殘留結(jié)構(gòu)，其存在并沒有增加顱頸交接區(qū)的穩(wěn)定性，對(duì)顱骨的穩(wěn)定性貢獻(xiàn)很小。超過齒突最大緊張度的任何屈曲或伸展動(dòng)作都會(huì)撕裂此韌帶，這意味著頭部和頸部之間的尖韌帶作用較小。

（二）十字韌帶

十字韌帶由橫向和縱向兩部分組成，兩部分在齒突后方交叉形成“十”字結(jié)構(gòu)，將齒突緊緊地貼在寰椎的前弓后方（圖1-1-4A）。大部分纖維為橫向的束帶，稱為寰椎橫韌帶，位于寰椎椎管內(nèi)齒突體部的后方，為束帶狀結(jié)構(gòu)，兩側(cè)對(duì)稱止于寰椎側(cè)塊內(nèi)方橫韌帶結(jié)節(jié)處。寰椎橫韌帶（圖1-1-4B）是整個(gè)脊柱最厚、最堅(jiān)韌的韌帶，平均長(zhǎng)度18.1mm，是寰椎的主要穩(wěn)定裝置，能夠?qū)馆^大力量。橫韌帶與寰椎前弓、前結(jié)節(jié)一起將齒突包繞在寰椎椎管的前半部分，對(duì)維持寰樞椎的穩(wěn)定性具有重要作用；其作為限制齒突活動(dòng)的帶狀結(jié)構(gòu)，在功能上類似汽車中保護(hù)乘客的安全帶，與寰椎前弓一起將齒突限制在一定范圍內(nèi)。十字韌帶的縱向纖維帶占比較小，分別向上下延伸，附著在齒突的后上方及后下方；向上延伸的部分附著在位于尖韌帶和覆膜之間的顱骨斜坡的上表面，向下延伸的部分附著在樞椎的后表面（圖1-1-4B）。十字韌帶在生理狀態(tài)及創(chuàng)傷時(shí)寰樞椎關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)向彎曲、抑制頭部屈曲等方面均起最重要的作用。

（三）翼狀韌帶

翼狀韌帶位于齒突的后方，齒突尖韌帶的外側(cè)。其質(zhì)地堅(jiān)韌，雙側(cè)對(duì)稱斜向外上走行，止于枕骨髁的內(nèi)側(cè)面。翼狀韌帶雙側(cè)在水平面投影呈 143°～178°角，平均 166°。翼狀韌帶由兩部分組成，分別止于枕骨和寰樞椎。與止點(diǎn)的寬度相比，韌帶在其起點(diǎn)處較窄，呈V形。頸部位于中立位置時(shí)雙側(cè)翼狀韌帶處于松弛狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)時(shí)雙側(cè)翼狀韌帶均處于緊張狀態(tài)。翼狀韌帶在運(yùn)動(dòng)中為穩(wěn)定頭部起了重要的作用，是上頸椎軸向旋轉(zhuǎn)的主要限制組織。右側(cè)的旋轉(zhuǎn)受左側(cè)翼狀韌帶的限制，反之向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)翼狀韌帶牽拉限制旋轉(zhuǎn)活動(dòng)進(jìn)一步增大。尸體解剖已經(jīng)表明，切除一側(cè)或者兩側(cè)的翼狀韌帶會(huì)引起寰枕關(guān)節(jié)及寰樞椎之間屈伸、側(cè)屈，尤其是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的增加。旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的增加可能產(chǎn)生寰樞椎旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，這表現(xiàn)在頸1～2椎體運(yùn)動(dòng)范圍的增加。尸體標(biāo)本力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，切除翼狀韌帶后測(cè)量寰樞椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，寰樞椎不穩(wěn)定性增加，同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能的異常。

（四）寰枕前膜

寰枕前膜位于枕骨下方與寰椎前弓之間正中線上，與下方的前縱韌帶相連并融合在一起，部分纖維參與了側(cè)方關(guān)節(jié)囊的組成。

（五）關(guān)節(jié)囊韌帶

關(guān)節(jié)囊韌帶（圖1-1-5）起著保持正確的關(guān)節(jié)表面排列的任務(wù)，它們的主要作用是確保上頸椎的正確軸向旋轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)囊韌帶的切除會(huì)引起軸向旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的明顯增加，而不會(huì)導(dǎo)致顱頸交接區(qū)嚴(yán)重的不穩(wěn)。

（六）覆膜

覆膜為頸椎后縱韌帶的向上延伸，尾端固定于頸2椎體，頭端固定于枕骨的基底溝。覆膜分為兩部分，即連接寰枕關(guān)節(jié)囊韌帶的外側(cè)部分和與硬膜混合的中心部分。從齒突向上，覆膜與硬腦膜難以區(qū)分。

（七）寰枕前后膜

寰枕前后膜由彈性纖維組成，作為黃韌帶的向上延伸。寰枕膜作為顱頸交接區(qū)的穩(wěn)定元素，起著非常微小的作用。尸體研究表明，其與覆膜之間存在著密切的生物力學(xué)合作作用。

三、寰樞椎手術(shù)入路及相關(guān)操作技術(shù)

寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根據(jù)病變性質(zhì)不同、需要顯露的結(jié)構(gòu)及走行路徑不同，手術(shù)入路有前路、后路及前后路聯(lián)合三種方式。

（一）前路

在寰樞椎前方顯露達(dá)到骨性結(jié)構(gòu)的入路方式統(tǒng)稱為前路。前路手術(shù)在早期多需配合行氣管切開術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，這一創(chuàng)傷性操作逐漸被舍棄，而采用直接經(jīng)鼻腔或經(jīng)口氣管插管術(shù)，而不影響寰樞椎的顯露。

寰樞椎前方正對(duì)口咽部，位置深，視野狹小，操作空間有限，可供使用的器械相對(duì)較少；且口咽部位于口腔深部，是含菌環(huán)境，前路手術(shù)操作尤其需要內(nèi)固定時(shí)較后路手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)增大。但一旦掌握前路手術(shù)操作技巧，則可快捷到達(dá)寰樞椎椎體前方，直接行寰樞椎的松解及固定等操作。前路手術(shù)切口隱蔽，愈合后美觀，無外觀異常。對(duì)于需要行前路松解手術(shù)的患者，前路手術(shù)能夠一次性完成松解和固定融合手術(shù)，不需要多次翻身更換體位，可以減少因體位變化過程中脊髓受壓刺激引起脊髓損傷的可能，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。前路手術(shù)血管刺激性小，出血少。但如果沒有掌握血管走行規(guī)律或者患者存在血管畸形，向外側(cè)剝離過多，一旦損傷血管導(dǎo)致出血，處理難度極大，常需血管介入治療。前路手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；視野小，配合難度大；但使用內(nèi)鏡輔助操作可以使視野相對(duì)擴(kuò)大，使操作難度降低。口咽部前路手術(shù)后為了保護(hù)口腔黏膜，促進(jìn)傷口愈合，一般需禁飲食，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；且咽后壁存在腫脹加重進(jìn)而引起呼吸異常的可能；但通過使用霧化及消腫藥物治療，出現(xiàn)呼吸障礙的可能性明顯降低。

1.口咽入路

經(jīng)咽后壁縱向切開后即可顯露寰樞椎。在經(jīng)口咽手術(shù)前，需要檢查有無口腔炎癥，術(shù)前進(jìn)行處理，并需要漱口或者潔牙等處理。咽后壁的顯露通過開口器和懸吊懸雍垂來完成。通過觸摸感知寰椎前結(jié)節(jié)的位置，確定后行正中縱向切口，切開咽后壁黏膜，向雙側(cè)剝離椎前肌肉顯露寰椎及樞椎，到達(dá)椎體前方。對(duì)于易復(fù)性及可復(fù)性寰樞椎脫位病例，直接顯露雙側(cè)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，刮除關(guān)節(jié)軟骨面作為植骨床，直接固定。對(duì)于難復(fù)性及不可復(fù)位性寰樞椎脫位病例，需要首先行松解術(shù)，在寰樞椎前方去除兩者之間的攣縮組織及骨性增生、連結(jié)，顯露寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，使用刮匙或者骨刀對(duì)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，必要時(shí)使用骨膜剝離器或者骨刀撬撥，以完成寰樞椎關(guān)節(jié)松解。通過松解寰樞椎之間的粘連、攣縮組織以及骨連結(jié)，加上適當(dāng)?shù)臓恳蟛糠植±軌蜻_(dá)到寰樞椎的解剖復(fù)位。對(duì)于骨性融合病例，尤其是廣泛骨性融合的病例，在無法通過上述手段達(dá)到復(fù)位的情況下，只能通過切除寰椎前弓及齒突對(duì)脊髓減壓；但是，在切除齒突的過程中，可能會(huì)損傷硬膜囊及脊髓。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密縫合咽后肌肉及黏膜（圖1-1-6）。

2.下頜下入路

為了降低經(jīng)口咽入路導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，可選用下頜下入路手術(shù)。該入路不經(jīng)過口腔而直接到達(dá)寰樞椎前方，減少了口腔細(xì)菌帶來的潛在感染概率。下頜下入路在顯露分離時(shí)需要保護(hù)下頜下腺，以免其損傷。為了更好地顯露寰樞椎，建議同時(shí)使用肩下墊軟枕及維持顱骨牽引的方法。手術(shù)切口一般選擇在一側(cè)下頜角下方2cm左右，橫向切口，根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和特點(diǎn)選擇合適的切口長(zhǎng)度。切開頸闊肌，向上牽開下頜下腺，注意避免損傷喉上神經(jīng)。分離并找到氣管食管鞘、血管鞘。在兩個(gè)鞘管之間沿組織間隙鈍性分離，切開前縱韌帶和頸長(zhǎng)肌顯露寰樞椎。后續(xù)處理同口咽入路。

3.鼻咽入路

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡到達(dá)咽后方行寰樞椎手術(shù)治療成為可能。有學(xué)者在尸體標(biāo)本上進(jìn)行了經(jīng)鼻咽部解剖學(xué)標(biāo)志的測(cè)量，顯露解剖標(biāo)志點(diǎn)，然后通過常規(guī)軟件進(jìn)行最佳釘?shù)肋M(jìn)釘點(diǎn)及釘?shù)老嚓P(guān)參數(shù)的CT數(shù)據(jù)測(cè)量，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻咽入路有足夠的手術(shù)區(qū)域，并且能夠?qū)﹃P(guān)鍵解剖標(biāo)志點(diǎn)顯露，可以從寰椎側(cè)塊進(jìn)行經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定。且前路關(guān)節(jié)螺釘固定與后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定比較，具有相似的力學(xué)性能。此種入路雖然創(chuàng)傷小，但操作難度卻非常大，需要具備專業(yè)的鼻內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。

4.下頜骨入路

在一些病變范圍較為廣泛的疾病中，如上頸椎腫瘤、結(jié)核等，經(jīng)口咽入路及下頜下入路難以很好地顯露病變部位時(shí)，為了更好地顯露手術(shù)野，可選用經(jīng)下頜骨入路進(jìn)行手術(shù)。在劈開下頜骨后，可以清晰顯露病灶，從而完成病灶清除、重建椎體穩(wěn)定性等操作。此手術(shù)入路及術(shù)式創(chuàng)傷大，一般需要口腔頜面外科醫(yī)生輔助及內(nèi)植物固定下頜骨。

（二）后路

后正中入路能夠直接到達(dá)寰樞椎后方，必要時(shí)可以根據(jù)具體病情向上擴(kuò)大切口至枕骨，向下至頸3椎體或更低部位的椎體后方。后正中入路從肌肉間隙中間進(jìn)入，顯露后術(shù)區(qū)視野開闊，操作空間大，無重要血管，損傷血管和神經(jīng)的可能性較小；與經(jīng)口咽入路相比，后路屬于無菌環(huán)境，且脊柱外科醫(yī)生對(duì)于此入路的解剖熟悉程度更高，操作難度相對(duì)較低。同時(shí)，后路可以行椎弓根螺釘固定，螺釘固定長(zhǎng)度更大，固定強(qiáng)度更高；相比前路手術(shù)的內(nèi)固定物，后路內(nèi)固定物種類更多，臨床應(yīng)用范圍更廣。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前也可以通過后路行寰樞椎松解，通過側(cè)塊關(guān)節(jié)松解后完成寰樞椎復(fù)位，一期可完成松解、復(fù)位、固定、融合等多個(gè)手術(shù)操作步驟。

（三）前后路聯(lián)合

寰樞椎疾病表現(xiàn)復(fù)雜，多數(shù)表現(xiàn)合并寰樞椎脫位。部分患者前后路病變、有明顯的軟組織攣縮、骨性結(jié)構(gòu)融合及神經(jīng)壓迫，需要前后路聯(lián)合手術(shù)完成松解、減壓、復(fù)位、固定。對(duì)于寰樞椎之間纖維連結(jié)較多，側(cè)塊關(guān)節(jié)間或寰椎齒突之間存在纖維、骨連結(jié)的難復(fù)性或不可復(fù)位性寰樞椎脫位，需要行前路松解，去除瘢痕連接、切斷攣縮韌帶，必要時(shí)需要去除骨連結(jié)，切除寰椎前弓、齒突行減壓松解術(shù)，恢復(fù)或者部分恢復(fù)寰樞椎之間的序列，再行前路或后路固定融合術(shù)。

（臧全金）