第二節(jié)　常用外科治療技術(shù)

一、外固定技術(shù)（牽引/頭盆環(huán)）

上頸椎外固定技術(shù)包括枕頜帶牽引、顱骨牽引及頭顱骨盆環(huán)牽引等技術(shù)。通過(guò)牽引，使上頸椎椎體間隙增大，解除滑膜嵌頓，糾正相鄰椎體之間的移位、旋轉(zhuǎn)、脫位等，并通過(guò)限制頸椎活動(dòng)，減少活動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)或神經(jīng)造成進(jìn)一步的損傷和刺激，保護(hù)脊髓、神經(jīng)根，利于炎癥的吸收。

牽引的體位、重量及持續(xù)時(shí)間等均會(huì)影響牽引的效果，需要根據(jù)患者的一般情況、體重、疾病種類及嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。

（一）枕頜帶牽引

枕頜帶牽引（Halter牽引）是用枕頜帶托住下頜和枕骨粗隆部，向頭頂方向垂直牽引，包括坐位和臥位兩種牽引姿勢(shì)（圖1-2-1），住院患者通常選用臥位牽引。其最常見(jiàn)的適應(yīng)證是寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位，一般在急性期（3周內(nèi)）應(yīng)用。使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，若3～5天治療期患者癥狀加重或無(wú)改善，建議停止繼續(xù)牽引，應(yīng)選擇其他治療手段。Halter牽引的重量一般在2～3kg，一般不超過(guò)5kg；進(jìn)一步加大重量會(huì)導(dǎo)致患者顳下頜關(guān)節(jié)及皮膚疼痛而不能耐受。

（二）Gardner-Wells鉗牽引

Gardner-Wells鉗牽引俗稱顱骨牽引（圖1-2-2），是最常用的侵襲性牽引方法，常用于急性頸椎外傷的復(fù)位，在寰樞椎脫位復(fù)位中應(yīng)用較多。它以顱骨牽引為基礎(chǔ)，清醒狀態(tài)下?tīng)恳亓靠稍黾又馏w重的1/10，在難復(fù)性寰樞椎脫位的手術(shù)治療中，全身麻醉狀態(tài)下可將牽引重量增加至體重的1/6～1/5。重量較大的顱骨牽引，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，牽引過(guò)程中需要及時(shí)復(fù)查X線片，以防止?fàn)恳^(guò)度，損傷韌帶，刺激血管及神經(jīng)。具體操作方法：局部麻醉下，選擇位于外耳道連線到耳廓上方1cm處作為進(jìn)釘點(diǎn)，可向前或向后移動(dòng)1cm，以分別用于伸展或屈曲運(yùn)動(dòng)，旋緊螺釘至壓力顯示計(jì)超出起始線1mm為宜。牽引過(guò)程應(yīng)從小重量開始，逐步增加，每次增加重量后均需復(fù)查頸椎側(cè)位X線片評(píng)估，一旦獲得復(fù)位，應(yīng)減輕重量，直至完成治療。

（三）Mayfield頭架

Mayfield頭架主要用于頸后路手術(shù)，其單釘初步貼合壓力約20lb，旋緊后理想壓力建議成人為 60lb、兒童為 40lb，一定不大于 80lb（圖 1-2-3）。

（四）Halo支架

Halo支架是一種環(huán)形骨性固定器，最初將其應(yīng)用于伴頸椎不穩(wěn)的脊髓灰質(zhì)炎患者的外固定治療。基礎(chǔ)的Halo支架包括一個(gè)不阻擋頸椎手術(shù)入路的全金屬頭環(huán)，頭環(huán)中配備小孔，自小孔中穿出的金屬插腳穿透顱骨外板可以固定頭部；頭環(huán)由兩個(gè)金屬支柱連接至鑄形背心固定。其具有佩戴時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但屬于有創(chuàng)操作，且要求患者身體條件能耐受。

安裝Halo支架（圖1-2-5）至少需要三名醫(yī)護(hù)人員：一位固定患者頭部，另外兩位安裝頭環(huán)。事先應(yīng)選好適合患者體格的頭環(huán)和背心，頭周與頭環(huán)之間需要留有1～2cm間隙，測(cè)量患者胸圍確定背心大小。開始安裝之前應(yīng)確保所有的必需器材均已到位，并備有搶救車。

患者取平臥位，將毛巾折疊墊于患者頸肩部之下或?qū)⒒颊哳^部置于床的邊緣。在安裝過(guò)程中應(yīng)確保患者頭部不能移動(dòng)，可先臨時(shí)三點(diǎn)固定。理想的后部進(jìn)針點(diǎn)在4點(diǎn)鐘位和8點(diǎn)鐘位（前正中為12點(diǎn)鐘位），位于雙耳尖之后5cm，并與前部鋼針呈對(duì)角線關(guān)系。由于顱骨后部厚度相對(duì)一致，沒(méi)有重要解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)不那么嚴(yán)格。理想的前部進(jìn)針點(diǎn)位于顱骨前外側(cè)，眶上約1cm，最大頭圍之下，眉毛的上外2/3處。此區(qū)域位于眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)及額竇外側(cè)，顳凹正中，為安全區(qū)；且眼眶邊緣可防止鋼針向下移位至眼眶內(nèi)，此處顱骨平坦也可防止鋼針向上移位。如果是局部麻醉狀態(tài)下植釘，需患者閉眼安裝，若患者睜眼安裝，患者閉眼時(shí)會(huì)有眼皮牽扯感，甚至閉眼困難。成人通常用4枚鋼針固定，2歲以下的嬰幼兒需用4～8枚鋼針固定。擰螺釘時(shí)要按對(duì)角線順序擰緊，鎖緊之后，螺釘周圍的皮膚隆起應(yīng)切開松解。若患者術(shù)后用背心固定，則可提前將塑料背心穿好，背部正中置硬板，使枕部枕于其頭端，便于后續(xù)操作。如需行頸椎牽引復(fù)位，則將牽引環(huán)置于雙耳水平，并與頭環(huán)相連，連接牽引重量進(jìn)行逐漸的閉合復(fù)位牽引。床頭高床尾低，起始重量6kg，每6小時(shí)增加1kg，直至最大重量15kg。每次增加重量時(shí)建議做X線片檢查復(fù)位情況。Halo環(huán)改進(jìn)后也可以作為牽引裝置，牽引方式包括Halo環(huán)-骨盆牽引、Halo環(huán)-股骨牽引、Halo環(huán)-Ilizarov牽引，以及Halo環(huán)-站立位牽引。Halo環(huán)-骨盆牽引的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率很高，因此該裝置建議僅在嚴(yán)重畸形而其他方法不足以制動(dòng)時(shí)考慮使用（圖 1-2-4）。

初次安裝后24～48小時(shí)，螺釘應(yīng)重新鎖緊。每1～2天用10%過(guò)氧化氫溶液清洗固定點(diǎn)。定期復(fù)查X線片，確保頸椎穩(wěn)定于合適的位置。Halo支架移除之后，建議使用半剛性頸圍過(guò)渡，使患者逐步恢復(fù)肌力和信心。

使用Halo支架的并發(fā)癥包括螺釘松動(dòng)、固定點(diǎn)感染、復(fù)位丟失、固定點(diǎn)不適、吞咽困難、硬腦膜穿孔、固定點(diǎn)出血、神經(jīng)損傷、頭皮損傷及患者不耐受等。固定點(diǎn)的新發(fā)疼痛常提示螺釘松動(dòng)或感染。以上情況均需在移除舊釘之前安裝新的螺釘，以防止移位。吞咽困難通常提示頸部過(guò)伸，屈頸或?qū)㈩^部向前平移即可緩解。硬腦膜穿孔是嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥，可能由于患者跌倒所致，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，如出現(xiàn)頭痛、畏光、惡心和發(fā)熱等，應(yīng)高度懷疑，積極處理，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。固定點(diǎn)出血多見(jiàn)于凝血異常，如接受抗凝治療的患者。神經(jīng)損傷和頭皮損傷均可通過(guò)合理應(yīng)用頭環(huán)技術(shù)避免（圖1-2-5）。

（五）SOMI支具

SOMI支具（圖1-2-6）又稱胸骨-枕骨-下頜骨固定器（sternal occipital mandibular immobilizer，SOMI），包含貼附于胸廓曲線的剛性前片（胸件），向上連接下頜托、兩側(cè)肩托，并向后上發(fā)出連接桿連接枕托，固定帶從患者后背交叉經(jīng)腋下到達(dá)胸件下部，前方可控制下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，后方可控制頭部運(yùn)動(dòng)。吃飯時(shí)可使用額部皮帶代替下頜托。SOMI支具易被仰臥位患者接受，尤其對(duì)上頸椎的屈曲運(yùn)動(dòng)制動(dòng)效果良好，但對(duì)頸部伸展運(yùn)動(dòng)的制動(dòng)效果不盡如人意（圖1-2-6）。

（郭　帥　臧全金）

二、上頸椎前路固定技術(shù)

（一）齒突空心螺釘固定術(shù)

在Ⅱ型齒突骨折中，使用前路中空螺釘固定后可穩(wěn)定骨折，促進(jìn)骨折愈合；固定后并不影響寰樞椎之間的關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此其活動(dòng)度能夠得以保持。可選用一枚或兩枚空心螺釘行前路齒突固定，但研究表明，兩枚螺釘?shù)姆€(wěn)定性與一枚螺釘穩(wěn)定性相差不大，兩者的骨折愈合率分別約為85%和81%，安全性和有效性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（二）前路經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)

前路經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)同后路Margerl固定技術(shù)相似，使用前路經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)也可以維持寰樞椎的穩(wěn)定。臨床病例的評(píng)估研究認(rèn)為，寰樞椎前路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定能夠提供寰樞椎之間的穩(wěn)定性，取得了良好的治療效果。

（三）Harms鋼板

齒突切除術(shù)后寰樞椎不穩(wěn)定性增加，需要行寰樞椎之間的固定以保持寰樞椎之間的穩(wěn)定性。早期有學(xué)者認(rèn)為，齒突切除術(shù)后再行后路固定存在較嚴(yán)重的病死率和傷殘率，因此Harms設(shè)計(jì)了供齒突切除術(shù)后使用的鋼板，之后學(xué)者設(shè)計(jì)的前路固定物多以此為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，并以此比較其固定效果。

齒突切除術(shù)后的Harms鋼板固定的尸體生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：Harms鋼板與Brooks的后路線纜固定相結(jié)合，可提供與Magerl的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定相同的力學(xué)載荷和剛度。

（四）寰樞椎關(guān)節(jié)下鎖定鋼板

前路Harms鋼板固定已經(jīng)被作為一種經(jīng)口齒突切除術(shù)后的經(jīng)典固定方案，生物力學(xué)以及臨床研究表明，這一手術(shù)方案是后路寰樞椎固定技術(shù)的很好補(bǔ)充。但仍有很多其他的前路固定物研究。Kandziora F設(shè)計(jì)了前路關(guān)節(jié)下寰樞椎鋼板（SAAP）、前路經(jīng)椎弓根寰樞椎固定鋼板（TAAP）、前路關(guān)節(jié)下寰樞椎鎖定鋼板（SAALP）等三種寰樞椎前路固定鋼板。通過(guò)尸體標(biāo)本行生物力學(xué)研究，結(jié)果顯示Harms鋼板、SAAP、TAAP穩(wěn)定性要小于SAALP，SAALP即使在沒(méi)有后路穩(wěn)定性的情況下其固定效果也會(huì)較前幾種固定效果好。

（五）TARP鋼板

TARP鋼板由中國(guó)學(xué)者尹慶水團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)而成，先后已有四代產(chǎn)品，并進(jìn)行了系列臨床應(yīng)用研究，證實(shí)在可復(fù)性寰樞椎脫位、不可復(fù)位性寰樞椎脫位等病例中均有良好的臨床應(yīng)用效果。其設(shè)計(jì)為倒梯形，鋼板上下的螺釘分別固定在寰椎側(cè)塊及樞椎椎體或椎弓根，鋼板中間存在梯度，以和寰樞椎之間的高度差相匹配；鋼板中間帶有開放的滑槽結(jié)構(gòu)，可以在樞椎椎體前方中間固定螺釘，通過(guò)使用特制的前路復(fù)位鉗固定在寰椎前弓下方及樞椎椎體螺釘上并撐開，從而達(dá)到復(fù)位的目的。

（六）重建鋼板

有學(xué)者選擇重建鋼板行寰樞椎前方固定：經(jīng)口咽顯露寰樞椎前方結(jié)構(gòu)后，根據(jù)寰樞椎高度截取相應(yīng)長(zhǎng)度的重建鋼板，再根據(jù)前方生理學(xué)曲度預(yù)彎鋼板，分別固定在寰樞椎椎體或側(cè)塊，可配合植骨使用。但重建鋼板存在缺陷，鋼板本身并非為寰樞椎設(shè)計(jì)，因而螺釘釘孔的位置不一定能夠和寰樞椎解剖位置匹配，且鋼板和螺釘非鎖定設(shè)計(jì)，因此鋼板和螺釘松動(dòng)脫出的風(fēng)險(xiǎn)較高。

（七）前路鉤狀鈦板

蔡斌等人設(shè)計(jì)了一種前路鉤狀板，為分體式設(shè)計(jì)，左右各一，形狀對(duì)稱，上方為彎曲鉤狀結(jié)構(gòu)，鉤住寰椎前弓上方，下方為螺釘孔，固定在樞椎椎體達(dá)到固定作用。其通過(guò)新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行了鋼板的穩(wěn)定性測(cè)試。研究顯示，此鋼板具有一定強(qiáng)度的生物力學(xué)性能，穩(wěn)定性強(qiáng)度高于后路Brooks固定技術(shù)，但較前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定強(qiáng)度低，可以作為寰樞椎脫位的有效固定方案。

（八）前路解剖型（復(fù)位）鋼板

臧全金等人根據(jù)寰樞椎椎體前方的解剖形態(tài)設(shè)計(jì)了兩種鋼板，稱為前路解剖型鋼板和解剖型復(fù)位鋼板，其中解剖型復(fù)位鋼板的樞椎固定部分為復(fù)位裝置（圖1-2-7）。固定寰椎螺釘后，在樞椎椎體中間固定支撐螺釘，通過(guò)撐開及中間釘孔的加壓作用使脫位的樞椎逐步復(fù)位，再固定樞椎其余螺釘，從而完成復(fù)位、固定。兩種鋼板的釘孔均為鎖定螺釘釘孔設(shè)計(jì)，分別對(duì)應(yīng)寰樞椎的側(cè)塊、椎弓根、椎體結(jié)構(gòu)，鎖定后能起到良好的固定效果。其尸體研究表明該鋼板具有良好的生物力學(xué)性能。經(jīng)臨床應(yīng)用后，獲得了初步的臨床效果。

（九）其他鋼板

有學(xué)者設(shè)計(jì)了前路特殊鋼板進(jìn)行枕寰樞椎前方固定，達(dá)到了病灶清除、減壓固定的目的。有學(xué)者通過(guò)測(cè)量斜坡前方、寰椎及樞椎相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，并設(shè)計(jì)了一種新型的治療枕寰樞部位腹側(cè)缺損的斜坡鋼板，分別固定在斜坡和寰椎側(cè)塊及樞椎前方，并進(jìn)行了生物力學(xué)測(cè)試。結(jié)果顯示，此鋼板可以很好地重建腹側(cè)缺損，與后路固定結(jié)合可以很好地達(dá)到固定、穩(wěn)定的作用。

三、上頸椎后路固定融合技術(shù)

上頸椎后路固定融合技術(shù)是目前臨床最常用的技術(shù)，包括釘棒系統(tǒng)等多種固定技術(shù)。

（一）線纜固定技術(shù)

最先使用的后路固定融合技術(shù)是利用絲線環(huán)繞寰椎后弓和樞椎棘突下的寰樞椎后路固定技術(shù)，其后衍生了多種線纜固定技術(shù)，包括了各種線纜和寰樞椎后路結(jié)構(gòu)的融合技術(shù)，這些技術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中無(wú)須特殊器械，但要達(dá)到骨融合均需有堅(jiān)強(qiáng)的外固定支持。

1.Gallie 融合技術(shù)

Gallie應(yīng)用鋼絲穿過(guò)椎板，并結(jié)合在椎板表面及關(guān)節(jié)面的植骨來(lái)達(dá)到寰樞椎的穩(wěn)定。包括位于中間的植骨塊，以及穿過(guò)寰椎后弓下方的椎板下鋼絲，在頸2棘突上環(huán)繞，以固定植骨塊。此技術(shù)操作簡(jiǎn)單，但其控制旋轉(zhuǎn)生物力學(xué)性能也最差，導(dǎo)致骨不融合率高，達(dá)到約25%。此外，此技術(shù)需要寰椎后弓完整，對(duì)Jefferson骨折及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寰樞椎病變的患者無(wú)法應(yīng)用；且環(huán)繞鋼絲時(shí)存在損傷硬膜囊和脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。

2.Brooks-Jenkins后路融合

在寰樞椎后側(cè)方之間使用兩塊獨(dú)立的修剪成斜面的髂骨植骨塊，并通過(guò)鋼絲捆扎固定。其較Gallie技術(shù)提供了更多的抗旋轉(zhuǎn)位移穩(wěn)定性，但屈伸活動(dòng)穩(wěn)定性相似，而其融合率大幅度提高。雖然這一結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性提高，但雙側(cè)椎板下鋼絲穿行固定會(huì)導(dǎo)致更高的脊髓的損傷可能，同Gallie技術(shù)一樣，此技術(shù)同樣需要有完整的寰椎后弓。

3.Sonntag技術(shù)

是利用一塊雙皮質(zhì)植骨塊放入寰樞椎椎板間隙中，植骨塊中間開槽容納樞椎的棘突，似燕尾狀。Sonntag技術(shù)避免了椎板下穿鋼絲損傷脊髓的可能，且提高了穩(wěn)定性。術(shù)中需要保持寰樞椎恰當(dāng)?shù)慕馄蕪?fù)位，將寰樞椎椎板間隙磨寬，去除樞椎棘突、椎板的皮質(zhì)，棘突的下方開槽來(lái)容納固定鋼絲；術(shù)后佩戴Halo支具固定3個(gè)月。本技術(shù)能夠達(dá)到97%的寰樞椎融合率。

以上線纜固定技術(shù)均要求寰樞椎具有完整的后方結(jié)構(gòu)，同時(shí)椎板下穿鋼絲有可能會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷。這些固定方案無(wú)法保證充足的穩(wěn)定性，均需要額外的外固定支持；但外固定會(huì)影響患者的自身體驗(yàn)。在拉緊鋼絲使融合裝置后伸的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性后弓骨折；在穿椎板下鋼絲的過(guò)程中，鋼絲損傷導(dǎo)致硬脊膜破裂及損傷神經(jīng)損傷的可能性均存在。因?yàn)榧夹g(shù)的更新，以上固定方案現(xiàn)在很少單獨(dú)使用。

（二）椎板夾固定技術(shù)

椎板夾固定技術(shù)的融合率與線纜固定技術(shù)的融合率相似，但避開了椎板下方穿鋼絲損傷脊髓可能的缺點(diǎn)。在椎板夾技術(shù)中，兩個(gè)Hook鉤和螺釘裝置能夠穩(wěn)定寰樞椎，獲得雙側(cè)椎板間植骨融合。應(yīng)用之初，椎板夾在寰樞椎一側(cè)使用，沒(méi)有植骨，其融合率較低；后期其固定效果及植骨融合證實(shí)效果明顯。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，這一技術(shù)能夠提供良好的前后穩(wěn)定性，且其控制旋轉(zhuǎn)活動(dòng)較Brooks-Jenkins技術(shù)明顯增強(qiáng)。術(shù)后僅需要頸托固定便能夠保證早期的穩(wěn)定性。內(nèi)固定失敗及植骨不融合是此技術(shù)的主要并發(fā)癥。此技術(shù)也需要具備完整的寰椎后弓，禁忌證與線纜固定技術(shù)相同。因此目前臨床中應(yīng)用較少。

（三）經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)

經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)又稱Magerl技術(shù)，是從后方入路應(yīng)用螺釘穿過(guò)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)固定的技術(shù)。這一技術(shù)要求患者取俯臥位，寰樞椎維持在復(fù)位位置。正中后切口顯露寰椎到頸3，主要顯露寰樞椎關(guān)節(jié)的后方。在固定前，需要先將寰樞椎復(fù)位，通過(guò)克氏針直接從樞椎的椎弓根下方通過(guò)關(guān)節(jié)面到達(dá)寰椎前結(jié)節(jié)后方3～4mm的位置。進(jìn)針點(diǎn)在頸2～3關(guān)節(jié)中線側(cè)方3mm，頭側(cè)2mm，螺釘指向寰椎的前弓，向中線0°～10°。完成Magerl螺釘固定后，通常再配合Gallie技術(shù)固定。如果寰椎的后弓不完整，無(wú)法完成Gallie融合，則需要行寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)的直接融合。有文獻(xiàn)報(bào)道此技術(shù)骨性融合率在96%～98%之間。Margerl技術(shù)不需要完整的后路骨性結(jié)構(gòu)，且融合率很高，通常被用作與其他后路固定技術(shù)比較的標(biāo)準(zhǔn)。

Magerl固定技術(shù)進(jìn)釘釘?shù)酪蠼嵌容^高，對(duì)桶狀胸、短頸部的患者難以應(yīng)用。此固定技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，在2%～14%之間，存在椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。椎動(dòng)脈解剖變異可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法安全植入螺釘，接近20%的患者因?yàn)樽祫?dòng)脈走形異常、復(fù)雜骨折或者其他病理性改變無(wú)法在雙側(cè)植入Margerl螺釘。

（四）寰樞椎螺釘固定技術(shù)

寰樞椎螺釘固定技術(shù)是臨床應(yīng)用最廣泛的寰樞椎固定技術(shù)，在寰椎、樞椎分別植入螺釘，通過(guò)連接裝置連接螺釘尾端的固定技術(shù)。下面分別介紹寰樞椎螺釘固定技術(shù)及連接技術(shù)。

1.寰椎螺釘固定技術(shù)

根據(jù)固定部位不同，分為寰椎側(cè)塊、寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)、凹槽固定技術(shù)及交叉螺釘固定技術(shù)。

（1）寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)：

由Goel首次提出，Harms和Melcher進(jìn)行了改進(jìn)并推動(dòng)其應(yīng)用。目前廣泛應(yīng)用的側(cè)塊螺釘技術(shù)是改良后的Harms技術(shù)，進(jìn)釘點(diǎn)位于寰椎后弓下方的寰椎側(cè)塊后方的中點(diǎn)處。螺釘走行方向與矢狀面平行或平行于寰椎側(cè)塊。植入螺釘時(shí)不會(huì)損傷頸2神經(jīng)節(jié)，但在植入螺釘時(shí)需要處理寰樞椎之間的靜脈叢，將頸2神經(jīng)節(jié)牽開，因此，仍可能出現(xiàn)靜脈叢出血及頸2神經(jīng)功能異常的情況。

（2）寰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)：

脊柱外科醫(yī)生將通過(guò)寰椎后弓和寰椎側(cè)塊的螺釘固定技術(shù)稱為“椎弓根螺釘固定技術(shù)”。椎弓根螺釘固定的骨質(zhì)較側(cè)塊螺釘多，骨質(zhì)中的釘?shù)栏L(zhǎng)，因此能夠提供較寰椎側(cè)塊螺釘更強(qiáng)的螺釘把持力。尸體生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，寰椎標(biāo)本一側(cè)植入側(cè)塊螺釘，一側(cè)植入椎弓根螺釘進(jìn)行力學(xué)實(shí)驗(yàn)，通過(guò)施加拔出力，以拔出5mm作為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)，結(jié)果顯示與側(cè)塊螺釘相比，寰椎椎弓根螺釘能夠承受更大的拔出力，同時(shí)在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中和試驗(yàn)后仍然保持較高的剛度。從生物力學(xué)角度看，臨床應(yīng)用寰椎椎弓根螺釘是寰椎側(cè)塊螺釘?shù)囊环N有效的替代方案。同時(shí)，其固定位置較側(cè)塊螺釘高，能夠減少對(duì)寰樞椎之間的靜脈叢和對(duì)頸2神經(jīng)根的激惹。目前寰椎椎弓根螺釘技術(shù)在臨床中應(yīng)用較廣泛，但螺釘進(jìn)針點(diǎn)區(qū)域較小，且為皮質(zhì)，應(yīng)注意防止滑動(dòng)引起損傷，建議使用高速磨鉆將進(jìn)釘點(diǎn)打磨使用。

（3）凹槽固定技術(shù)（Notching技術(shù)）：

有學(xué)者將寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)做了改良，將側(cè)塊螺釘固定位置升高，使其位于寰椎側(cè)塊中點(diǎn)以及后弓下方交界點(diǎn)，這時(shí)的螺釘尾端螺紋部分在后弓內(nèi)。此種技術(shù)的釘?shù)涝阱咀祩?cè)塊螺釘釘?shù)篮湾咀底倒葆斸數(shù)乐g，釘?shù)涝诤蠊路绞且粋€(gè)凹槽，這一改良技術(shù)避免了寰椎側(cè)塊螺釘損傷頸2神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又增加了螺釘?shù)陌殉至Α?/p>

（4）后弓交叉螺釘固定技術(shù)：

有研究表明，約90%患者的寰椎后弓中可以植入交叉螺釘，同時(shí)體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，寰椎后弓交叉螺釘釘棒固定系統(tǒng)可以提供堅(jiān)強(qiáng)的固定效果。Jun Mizutani等人使用老年尸體標(biāo)本進(jìn)行寰椎后弓螺釘?shù)牧W(xué)研究，認(rèn)為即使在老年人中，寰椎后弓螺釘也具有很好的螺釘把持力，較單皮質(zhì)Harms螺釘抗拔出力更強(qiáng)，且能夠降低椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.樞椎螺釘技術(shù)

樞椎椎體較寰椎大，椎體后方結(jié)構(gòu)如椎板、椎弓根、峽部等結(jié)構(gòu)多，植入螺釘安全性更高。具體固定部位包括椎弓峽部、椎弓根、椎板等。

（1）峽部螺釘技術(shù)：

植入方式等同于Magerl螺釘固定技術(shù)，釘?shù)榔叫杏跇凶祶{部，但止于寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)樞椎段，不進(jìn)入或穿過(guò)關(guān)節(jié)。這一技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與Margerl固定技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，主要風(fēng)險(xiǎn)是椎動(dòng)脈損傷。峽部螺釘植入有較高的技術(shù)要求，需要術(shù)中透視或者手術(shù)導(dǎo)航。計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)或?qū)Ш娇捎糜跍p少螺釘錯(cuò)位從而提高固定效果。但有些患者頸2峽部較窄，橫突孔較為靠?jī)?nèi)，無(wú)法行峽部椎弓根螺釘植釘。

（2）椎弓根螺釘技術(shù)：

同胸腰椎及下頸椎椎弓根螺釘技術(shù)一樣，通過(guò)椎弓根進(jìn)入樞椎椎體固定。進(jìn)釘方向是向中線傾斜15°～30°，頭端傾斜20°～25°。在顱骨牽引維持下可以通過(guò)神經(jīng)鉤等探查椎弓根的上緣及內(nèi)緣，從而更安全地植入。在螺釘植入前，應(yīng)做造影或CT成像等影像學(xué)檢查椎動(dòng)脈的走行，以防止椎動(dòng)脈內(nèi)聚，造成植入時(shí)損傷；尤其是在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)，如果損傷，會(huì)出現(xiàn)腦梗死可能。

（3）椎板螺釘固定技術(shù)：

此技術(shù)以交叉的方式將兩枚萬(wàn)向螺釘植入樞椎的椎板中，尾端和寰椎側(cè)塊螺釘連接完成寰樞椎固定。生物力學(xué)研究表明，樞椎椎板螺釘在抗拔出力上和植入扭矩上均優(yōu)于樞椎峽部螺釘。此技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)損傷椎動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)。因此，樞椎椎板螺釘固定技術(shù)是在椎弓根螺釘固定失敗或者椎動(dòng)脈高跨的情況下可行的補(bǔ)救固定措施。因?yàn)樽蛋迓葆敼潭ㄎ恢眠h(yuǎn)離椎動(dòng)脈，操作時(shí)無(wú)須通過(guò)透視或?qū)Ш奖憧赏瓿伞Ｈ欢竟潭夹g(shù)需要具備完整的后方椎板。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，可以根據(jù)具體解剖特點(diǎn)僅使用單側(cè)椎板螺釘固定。

（4）棘突螺釘固定技術(shù)：

由于部分患者因解剖結(jié)構(gòu)異常無(wú)法行樞椎椎弓根及椎板螺釘固定，Dou等人設(shè)計(jì)了經(jīng)棘突固定的新型釘?shù)馈Ｆ鋵?duì)14具尸體樞椎椎體進(jìn)行了解剖測(cè)量，確定椎體棘突雙裂基底螺釘固定的可行性，認(rèn)為棘突螺釘固定對(duì)于椎動(dòng)脈高跨、椎板厚度不足的患者是一種可選擇的治療方法或補(bǔ)救技術(shù)。Liu等人通過(guò)力學(xué)研究表明，棘突螺釘可以提供和樞椎椎弓根螺釘?shù)韧纬隽Φ膹?qiáng)度。

3.寰樞椎固定的連接方式

寰椎及樞椎之間的連接可以將不同固定方式的寰椎及樞椎螺釘通過(guò)板、棒或者鉤的方式連接，或與線纜固定等方式連接，如寰椎下線纜及樞椎椎板螺釘固定等。

（1）萬(wàn)向螺釘釘棒固定技術(shù)：

是將螺釘分別植入寰椎側(cè)塊、椎弓根及樞椎峽部、椎弓根，使用連接棒固定的技術(shù)。因?yàn)殄緲凶捣謩e單獨(dú)植入螺釘，有少數(shù)患者因?yàn)榻馄首儺惒荒苓M(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定。Harms和Melcher在研究中報(bào)道了滿意的螺釘植釘率。患者取俯臥位，顯露寰樞椎，使用雙極電凝和明膠海綿包裹止血酶或者止血棉的方式止血；顯露寰椎后弓與側(cè)塊后下方的近中點(diǎn)位置，高速磨鉆開口，防止移位，平行于寰椎矢狀面的指向寰椎前弓。探查樞椎的椎弓峽部，在樞椎峽部表面頭端及內(nèi)側(cè)的1/4象限，使用高速磨鉆對(duì)樞椎的椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)予以標(biāo)記，從側(cè)方向中間及頭側(cè)傾斜20°～30°制備釘?shù)溃x擇合適長(zhǎng)度（3.5mm）的多軸螺釘行雙皮質(zhì)螺釘植入，預(yù)彎棒植入萬(wàn)向螺釘?shù)奈捕斯潭ā㈠緲凶岛蠓狡べ|(zhì)骨打磨粗糙，自體髂骨松質(zhì)骨顆粒植骨。寰椎側(cè)塊螺釘?shù)亩噍S螺釘頭部可以旋轉(zhuǎn)，能夠減少頸2神經(jīng)根的激惹。該技術(shù)螺釘誤植發(fā)生率低，固定寰樞椎植釘時(shí)出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)是與椎動(dòng)脈走行高度相關(guān)的，未經(jīng)確認(rèn)的椎動(dòng)脈走行可能會(huì)增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）寰樞椎釘板固定系統(tǒng)：

相對(duì)于寰樞椎釘棒固定系統(tǒng)而言，釘板固定系統(tǒng)使用的是單軸固定螺釘，通過(guò)預(yù)彎固定板，固定后能夠?qū)﹀緲凶得撐贿M(jìn)行強(qiáng)有力地復(fù)位。寰樞椎釘板系統(tǒng)固定能夠很好地維持寰樞椎之間的穩(wěn)定性，而且對(duì)于不可復(fù)位性寰樞椎脫位能夠起到很好地矯形作用，術(shù)后骨性融合率高。

（3）鉤-釘系統(tǒng)：

寰樞椎固定的方案中有三種鉤和螺釘聯(lián)合的方案，即寰椎鉤結(jié)合樞椎螺釘、寰椎鉤結(jié)合跨側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定、寰椎螺釘結(jié)合樞椎鉤。通常這些技術(shù)是釘棒系統(tǒng)不可行的時(shí)候才用作寰樞椎穩(wěn)定的替代方案。

（五）頸枕融合固定技術(shù)

上頸椎畸形如顱底凹陷癥時(shí)，多合并寰枕融合畸形，或者因感染、腫瘤等破壞了寰椎側(cè)塊無(wú)法行寰椎固定時(shí)需要將固定物延伸至枕骨行頸枕融合固定。下方固定節(jié)段根據(jù)畸形及病變情況選擇頸2、3或更低節(jié)段。頸枕融合時(shí)可選擇枕骨板固定，固定在枕骨粗隆部，選擇釘板或釘棒系統(tǒng)與下位固定螺釘連接。

本章介紹的是寰樞椎的解剖及常見(jiàn)的固定技術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展，衍生出一些新的治療或固定技術(shù)，將在第七章中予以解讀。

（臧全金）