第一章　上頸椎解剖及相關技術

第一節　寰樞椎解剖及手術入路

一、寰樞椎骨性解剖

頸椎共有七節椎體，按照形態結構差異分為上頸椎和下頸椎。其中寰椎、樞椎（圖1-1-1）因其發育、解剖形態、功能上與頸3～7五個椎體不同，稱為上頸椎，相對應的頸3～7椎體稱為下頸椎。上頸椎是頭頸部旋轉和屈伸活動的重要結構，因其關節組成的特殊性，寰樞椎之間的旋轉活動度約占整個頸椎旋轉活動的50%。

（一）寰椎解剖

第1頸椎稱為寰椎（atlas），位于頸椎椎體最頂端，其上方與枕骨連結形成寰枕關節，下方與樞椎連接形成寰樞關節。與典型頸椎椎體結構相比，寰椎具有明顯不同的結構特點：沒有典型的椎體、關節突和棘突結構，而是由前弓、后弓及左右兩個側塊和連接于側塊的橫突組成；呈不典型的類圓環形結構，前弓約占1/5，兩側側塊各約占1/5，后弓約占2/5。在前弓的前正中有一局限性突起，稱為前結節（圖1-1-2）。前結節向前下方突起，是頸長肌及前縱韌帶的附著點，雙側頭長肌在其前方覆蓋（圖1-1-2）。前弓的后方正中是位于椎管內的類弧形凹陷結構，其上覆蓋有關節面，與樞椎齒突及其后方的寰椎橫韌帶相關節形成寰齒關節，是寰樞椎中最重要的二關節結構；在頭頸部左右旋轉時，寰椎圍繞齒突不定軸旋轉。側塊位于寰椎前后弓之間，左右對稱，側塊外側為橫突；兩側側塊各約占寰椎環狀結構的1/5。在橫突接近側塊的部位有孔狀結構，稱為橫突孔；橫突孔由前外到后內走行，似卵圓形，椎動、靜脈在其內通過。后弓正中是寰椎后結節。后弓的上方有后外向前內走行的凹槽狀或骨性通道結構，稱為椎動脈溝，左右各一，其上內方有椎動、靜脈通過。

（二）樞椎解剖

第2頸椎又稱樞椎（axis），其形態特殊，側方觀似一個直角三角形。樞椎頂端向上后突起，稱為齒突。齒突分為尖端、體部及基底三部分，齒突在寰椎橫韌帶前方，與寰椎前弓后方構成寰椎齒突關節，主要功能是維持寰樞椎的穩定性及旋轉功能。樞椎椎體前方中間隆起呈嵴狀，雙側凹陷，表面粗糙，為頸長肌附著點。樞椎體尾端不規則，腹側長背側短，前下方呈唇樣突起，向下方延伸，甚至小部分可以延伸至頸2～3椎間盤組織前方。組成樞椎的還有棘突、椎板、椎弓根、側塊及橫突等結構。樞椎側塊關節面上方稍突起，較平坦，與寰椎側塊下方相關節，組成寰樞椎側塊關節。側塊關節相對平坦的結構是寰樞椎能較大范圍旋轉的一個重要解剖學因素。樞椎無上關節突，但是存在下關節突結構；下關節突與頸3椎體上關節突相關節。椎弓根連接椎體與椎板，在椎弓根和椎板之間的部分稱為椎弓峽部。樞椎椎弓根較短，上方存在一個淺溝狀結構，頸2神經根從其通過。樞椎椎板寬厚，棘突粗大，末端分叉，下方有縱向的深溝狀結構。橫突呈尖端突起，橫突孔位于樞椎橫突內，其內走行有椎動、靜脈（圖 1-1-3）。

二、寰樞椎相關韌帶解剖

（一）齒突尖韌帶

齒突尖韌帶又稱齒突中韌帶或懸韌帶，位于寰枕前方膜和十字韌帶之間。起于齒突尖部，向枕骨大孔的前邊緣延伸。齒突尖韌帶位于由左右翼狀韌帶間隔起來的三角形間隙內，為一種殘留結構，其存在并沒有增加顱頸交接區的穩定性，對顱骨的穩定性貢獻很小。超過齒突最大緊張度的任何屈曲或伸展動作都會撕裂此韌帶，這意味著頭部和頸部之間的尖韌帶作用較小。

（二）十字韌帶

十字韌帶由橫向和縱向兩部分組成，兩部分在齒突后方交叉形成“十”字結構，將齒突緊緊地貼在寰椎的前弓后方（圖1-1-4A）。大部分纖維為橫向的束帶，稱為寰椎橫韌帶，位于寰椎椎管內齒突體部的后方，為束帶狀結構，兩側對稱止于寰椎側塊內方橫韌帶結節處。寰椎橫韌帶（圖1-1-4B）是整個脊柱最厚、最堅韌的韌帶，平均長度18.1mm，是寰椎的主要穩定裝置，能夠對抗較大力量。橫韌帶與寰椎前弓、前結節一起將齒突包繞在寰椎椎管的前半部分，對維持寰樞椎的穩定性具有重要作用；其作為限制齒突活動的帶狀結構，在功能上類似汽車中保護乘客的安全帶，與寰椎前弓一起將齒突限制在一定范圍內。十字韌帶的縱向纖維帶占比較小，分別向上下延伸，附著在齒突的后上方及后下方；向上延伸的部分附著在位于尖韌帶和覆膜之間的顱骨斜坡的上表面，向下延伸的部分附著在樞椎的后表面（圖1-1-4B）。十字韌帶在生理狀態及創傷時寰樞椎關節的軸向旋轉、側向彎曲、抑制頭部屈曲等方面均起最重要的作用。

（三）翼狀韌帶

翼狀韌帶位于齒突的后方，齒突尖韌帶的外側。其質地堅韌，雙側對稱斜向外上走行，止于枕骨髁的內側面。翼狀韌帶雙側在水平面投影呈 143°～178°角，平均 166°。翼狀韌帶由兩部分組成，分別止于枕骨和寰樞椎。與止點的寬度相比，韌帶在其起點處較窄，呈V形。頸部位于中立位置時雙側翼狀韌帶處于松弛狀態，旋轉時雙側翼狀韌帶均處于緊張狀態。翼狀韌帶在運動中為穩定頭部起了重要的作用，是上頸椎軸向旋轉的主要限制組織。右側的旋轉受左側翼狀韌帶的限制，反之向左側旋轉時，右側翼狀韌帶牽拉限制旋轉活動進一步增大。尸體解剖已經表明，切除一側或者兩側的翼狀韌帶會引起寰枕關節及寰樞椎之間屈伸、側屈，尤其是旋轉活動的增加。旋轉活動的增加可能產生寰樞椎旋轉不穩定，這表現在頸1～2椎體運動范圍的增加。尸體標本力學測試發現，切除翼狀韌帶后測量寰樞椎旋轉活動，寰樞椎不穩定性增加，同時可能會導致神經功能的異常。

（四）寰枕前膜

寰枕前膜位于枕骨下方與寰椎前弓之間正中線上，與下方的前縱韌帶相連并融合在一起，部分纖維參與了側方關節囊的組成。

（五）關節囊韌帶

關節囊韌帶（圖1-1-5）起著保持正確的關節表面排列的任務，它們的主要作用是確保上頸椎的正確軸向旋轉。關節囊韌帶的切除會引起軸向旋轉活動的明顯增加，而不會導致顱頸交接區嚴重的不穩。

（六）覆膜

覆膜為頸椎后縱韌帶的向上延伸，尾端固定于頸2椎體，頭端固定于枕骨的基底溝。覆膜分為兩部分，即連接寰枕關節囊韌帶的外側部分和與硬膜混合的中心部分。從齒突向上，覆膜與硬腦膜難以區分。

（七）寰枕前后膜

寰枕前后膜由彈性纖維組成，作為黃韌帶的向上延伸。寰枕膜作為顱頸交接區的穩定元素，起著非常微小的作用。尸體研究表明，其與覆膜之間存在著密切的生物力學合作作用。

三、寰樞椎手術入路及相關操作技術

寰樞椎解剖結構復雜，根據病變性質不同、需要顯露的結構及走行路徑不同，手術入路有前路、后路及前后路聯合三種方式。

（一）前路

在寰樞椎前方顯露達到骨性結構的入路方式統稱為前路。前路手術在早期多需配合行氣管切開術，隨著技術的發展，這一創傷性操作逐漸被舍棄，而采用直接經鼻腔或經口氣管插管術，而不影響寰樞椎的顯露。

寰樞椎前方正對口咽部，位置深，視野狹小，操作空間有限，可供使用的器械相對較少；且口咽部位于口腔深部，是含菌環境，前路手術操作尤其需要內固定時較后路手術感染風險增大。但一旦掌握前路手術操作技巧，則可快捷到達寰樞椎椎體前方，直接行寰樞椎的松解及固定等操作。前路手術切口隱蔽，愈合后美觀，無外觀異常。對于需要行前路松解手術的患者，前路手術能夠一次性完成松解和固定融合手術，不需要多次翻身更換體位，可以減少因體位變化過程中脊髓受壓刺激引起脊髓損傷的可能，降低了手術風險。前路手術血管刺激性小，出血少。但如果沒有掌握血管走行規律或者患者存在血管畸形，向外側剝離過多，一旦損傷血管導致出血，處理難度極大，常需血管介入治療。前路手術操作難度大，學習曲線長；視野小，配合難度大；但使用內鏡輔助操作可以使視野相對擴大，使操作難度降低。口咽部前路手術后為了保護口腔黏膜，促進傷口愈合，一般需禁飲食，行腸內營養或靜脈營養支持；且咽后壁存在腫脹加重進而引起呼吸異常的可能；但通過使用霧化及消腫藥物治療，出現呼吸障礙的可能性明顯降低。

1.口咽入路

經咽后壁縱向切開后即可顯露寰樞椎。在經口咽手術前，需要檢查有無口腔炎癥，術前進行處理，并需要漱口或者潔牙等處理。咽后壁的顯露通過開口器和懸吊懸雍垂來完成。通過觸摸感知寰椎前結節的位置，確定后行正中縱向切口，切開咽后壁黏膜，向雙側剝離椎前肌肉顯露寰椎及樞椎，到達椎體前方。對于易復性及可復性寰樞椎脫位病例，直接顯露雙側寰樞椎側塊關節，刮除關節軟骨面作為植骨床，直接固定。對于難復性及不可復位性寰樞椎脫位病例，需要首先行松解術，在寰樞椎前方去除兩者之間的攣縮組織及骨性增生、連結，顯露寰樞椎側塊關節，使用刮匙或者骨刀對寰樞椎側塊關節進行松解，必要時使用骨膜剝離器或者骨刀撬撥，以完成寰樞椎關節松解。通過松解寰樞椎之間的粘連、攣縮組織以及骨連結，加上適當的牽引，大部分病例能夠達到寰樞椎的解剖復位。對于骨性融合病例，尤其是廣泛骨性融合的病例，在無法通過上述手段達到復位的情況下，只能通過切除寰椎前弓及齒突對脊髓減壓；但是，在切除齒突的過程中，可能會損傷硬膜囊及脊髓。術后應嚴密縫合咽后肌肉及黏膜（圖1-1-6）。

2.下頜下入路

為了降低經口咽入路導致的感染風險，可選用下頜下入路手術。該入路不經過口腔而直接到達寰樞椎前方，減少了口腔細菌帶來的潛在感染概率。下頜下入路在顯露分離時需要保護下頜下腺，以免其損傷。為了更好地顯露寰樞椎，建議同時使用肩下墊軟枕及維持顱骨牽引的方法。手術切口一般選擇在一側下頜角下方2cm左右，橫向切口，根據病變的性質、范圍和特點選擇合適的切口長度。切開頸闊肌，向上牽開下頜下腺，注意避免損傷喉上神經。分離并找到氣管食管鞘、血管鞘。在兩個鞘管之間沿組織間隙鈍性分離，切開前縱韌帶和頸長肌顯露寰樞椎。后續處理同口咽入路。

3.鼻咽入路

隨著腔鏡技術的發展，經鼻內鏡到達咽后方行寰樞椎手術治療成為可能。有學者在尸體標本上進行了經鼻咽部解剖學標志的測量，顯露解剖標志點，然后通過常規軟件進行最佳釘道進釘點及釘道相關參數的CT數據測量，研究發現，經鼻咽入路有足夠的手術區域，并且能夠對關鍵解剖標志點顯露，可以從寰椎側塊進行經關節螺釘固定。且前路關節螺釘固定與后路經關節螺釘固定比較，具有相似的力學性能。此種入路雖然創傷小，但操作難度卻非常大，需要具備專業的鼻內鏡操作經驗。

4.下頜骨入路

在一些病變范圍較為廣泛的疾病中，如上頸椎腫瘤、結核等，經口咽入路及下頜下入路難以很好地顯露病變部位時，為了更好地顯露手術野，可選用經下頜骨入路進行手術。在劈開下頜骨后，可以清晰顯露病灶，從而完成病灶清除、重建椎體穩定性等操作。此手術入路及術式創傷大，一般需要口腔頜面外科醫生輔助及內植物固定下頜骨。

（二）后路

后正中入路能夠直接到達寰樞椎后方，必要時可以根據具體病情向上擴大切口至枕骨，向下至頸3椎體或更低部位的椎體后方。后正中入路從肌肉間隙中間進入，顯露后術區視野開闊，操作空間大，無重要血管，損傷血管和神經的可能性較小；與經口咽入路相比，后路屬于無菌環境，且脊柱外科醫生對于此入路的解剖熟悉程度更高，操作難度相對較低。同時，后路可以行椎弓根螺釘固定，螺釘固定長度更大，固定強度更高；相比前路手術的內固定物，后路內固定物種類更多，臨床應用范圍更廣。隨著技術的發展，目前也可以通過后路行寰樞椎松解，通過側塊關節松解后完成寰樞椎復位，一期可完成松解、復位、固定、融合等多個手術操作步驟。

（三）前后路聯合

寰樞椎疾病表現復雜，多數表現合并寰樞椎脫位。部分患者前后路病變、有明顯的軟組織攣縮、骨性結構融合及神經壓迫，需要前后路聯合手術完成松解、減壓、復位、固定。對于寰樞椎之間纖維連結較多，側塊關節間或寰椎齒突之間存在纖維、骨連結的難復性或不可復位性寰樞椎脫位，需要行前路松解，去除瘢痕連接、切斷攣縮韌帶，必要時需要去除骨連結，切除寰椎前弓、齒突行減壓松解術，恢復或者部分恢復寰樞椎之間的序列，再行前路或后路固定融合術。

（臧全金）