案例2　檢驗之“真真假假”低血糖

一、案例說明

患者馬某，男，41歲。以“ANCA相關性血管炎腎損壞，急性腎損害”主訴收住醫院腎內科。入院前10余天無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣；發熱，體溫最高時42℃；伴畏寒、胸悶、氣短、口干。泌尿系統B超顯示存在雙腎彌漫性改變。入院當天實驗室檢查結果如表1-2所示。

其余檢測結果與入院當天檢測結果一致。電話聯系臨床人員，稱患者未出現低血糖癥狀，床旁血糖正常，并質疑實驗室所報血糖危急值結果偏低。

二、案例分析

實驗室對該標本的檢測過程進行追蹤分析，具體如下：

1.標本送檢時間

標本采集時間為6：15，接收時間為7：50，檢測時間為9：10，報告發放時間為9：27。從標本采集到報告發放的時長滿足科室的檢測周轉時間（turn around time，TAT）要求，且同期其他標本中未出現類似的嚴重低血糖現象。

2.標本復核

標本狀態良好，未有溶血、脂血、纖維塊等異常。

3.儀器狀態

儀器狀態良好，未見儀器異常報警信息且操作過程中為掃碼加樣，對實驗室信息管理系統（laboratory information management system，LIS）和儀器原始結果進行復核，所得結果一致。

4.檢測人員

當日檢測人員為高年資、經驗豐富的人員，已嚴格按照標準作業程序（standard operation procedure，SOP）來進行標本檢測及報告發放。

5.試劑

試劑為當日新開瓶試劑，且在有效期內。

6.質控

近期質控穩定且當日質控在控。

7.結果復測

對原始標本在急診生化崗位中利用干化學法進行血糖復測，結果GLU＜1.1mmol/L，結果仍然偏低。

8.臨床溝通

醫生反映患者床旁血糖正常且無低血糖癥狀。護士表示，標本采集過程符合要求，標本采集后及時送檢，未對標本進行冷藏或冷凍處理。

9.患者

未發現與血糖異常相關病史；查閱試劑說明書，未發現患者服用對實驗結果可能造成干擾的相關藥物。

10.重新采集標本復檢

臨床重新采血并立即送至實驗室進行不同時間段的檢測，結果如下：0.5小時檢測GLU為3.46mmol/L，1小時檢測GLU為1.12mmol/L，2小時測GLU為0.71mmol/L。

重新仔細翻閱患者病歷發現存在白細胞數量升高的情況，因此合理推測患者的假性低血糖是否與白細胞的升高有關？聯系臨床醫生，建議行骨髓穿刺檢查以進一步明確原因。骨髓形態學提示：粒系中毒改變顯著，考慮為感染性骨髓象。血液內科會診后表示：血細胞異常原因待查。建議完善相關檢查，動態監測血常規變化。故實驗室人員考慮此案例所出現的實驗室檢測血糖結果假性降低的現象是由于患者自身生理變化造成的，建議血液科隨診。因患者后期轉院治療，未能獲取進一步的診療資料。

三、評價

該案例中患者的床旁血糖與實驗室血糖結果明顯不一致，實驗室在仔細核查檢驗工作中各個環節后并未發現任何問題。臨床反饋患者床旁血糖正常并無低血糖癥狀，那么實驗室的檢測結果到底是哪里出現問題了呢？正常情況下，血液離體后血細胞在一定時間內仍可利用其中的葡萄糖，如不能立即檢測葡萄糖則結果會偏低。室溫下血細胞糖酵解使葡萄糖下降速率為每小時3%～5%，但臨床重新給該患者采血后立即送檢進行不同時間段再測后發現其血糖下降的速度明顯快于正常標本的下降速度。

排除實驗室檢測過程中可能存在的干擾因素，考慮是否與患者自身的生理改變有關。查閱文獻發現有關于“白血病假性低血糖”的個案報道。“白血病假性低血糖”指的是白血病患者外周靜脈血糖低于2.8mmol/L，而未觀察到低血糖癥狀，常見于白血病患者白細胞異常增高且合并假性低血糖現象。因為當白細胞異常增高時葡萄糖在體外被大量的無氧酵解，葡萄糖消耗速率會增加，且并未出現低血糖癥狀。患者的血常規報告單顯示入院時就有白細胞數量升高，入院后第10天白細胞數量比入院當天還高，考慮實驗室血糖結果假性降低的現象與異常增高的白細胞有關。臨床進行骨髓穿刺檢測結果顯示粒系中毒改變顯著，考慮為感染性骨髓象。故最終考慮由于患者自身生理變化造成實驗室血糖的假性降低。遺憾的是患者后期轉院進行治療，未能進一步跟蹤觀察。

通過分析此案例，說明作為一名檢驗人員，不應只是關心實驗室的檢測過程，還應加強與臨床人員的溝通，在發現問題時，除了要自省以外還要不斷拓展思維寬度，借助現代的科學技術以及查閱大量的相關文獻，追蹤結果背后的真相，并且緊密聯合臨床開展工作，更精準地服務于患者。

（張　婕　王海英　編，

韓　光　黃憲章　審）