案例1　注射胰島素液后血糖不降反升的追蹤與思考

一、案例說明

2020年2月29日接到一內分泌醫生投訴。投訴內容為：“檢驗科血糖結果不準，延誤了對患者的治療”。患者，女，73歲，早上7點左右的血清血糖為19.91mmol/L，注射胰島素后轉入內分泌科，再測血清血糖為36.6mmol/L，此時的血糖濃度測試結果不僅沒有如預期中降低，反而上升了。患者的入院記錄：2月28日6：20因意識不清7小時入院。入院體溫36.5℃、脈搏112次/分、呼吸20次/分、血壓182/95mmHg，呈昏睡狀。查體不合作，呼之有反應，不對答。家屬代訴：患者于3個月前開始出現口干、多飲、多尿、消瘦，未服藥及監測血糖。7小時前患者家屬發現其神志模糊，無大小便失禁，無四肢抽搐，無惡心、嘔吐，當時未予重視。在家休息后癥狀無好轉，遂送來我院就診。急診科醫生初步診斷為糖尿病。入院后內分泌科給予完善相關檢查。血氣分析：酸堿度（pH）7.136，堿剩余（BE）-10.1mmol/L，血酮體0.52mmol/L，肌酸激酶（CK）97U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）7.8U/L，乳酸脫氫酶（LDH）210U/L，同型半胱氨酸（HCY）12.92μmol/L，糖化血紅蛋白16.9%，空腹C肽2.6ng/ml，血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）4.4pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）10.19pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）0.62mIU/L，降鈣素原（PCT）0.08ng/ml，白細胞（WBC）10.84×109/L，紅細胞（RBC）4.60×1012/L。用藥前后（相差2小時）其他結果對比如表1-1。

二、案例分析

從表1-1看，除血清血糖結果有明顯差異外，其他結果相差不多。究竟是用藥前檢測的血糖有問題還是用藥后檢測的血糖有問題呢？正常人空腹血糖濃度通常為3.6～6.1mmol/L，降低血糖的激素主要是胰島素。

1.糖尿病的診斷標準

（1）出現糖尿病癥狀（口干、多飲、多尿、不明原因的體重下降）加上隨機檢測血糖≥11.1mmol/L。

（2）空腹血糖≥7.0mmol/L。

（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2小時血糖≥11.1mmol/L。其中任何一項陽性時，隨后再復查三項中任一項陽性可確診。

2.糖尿病并發高滲性昏迷的臨床特點

高滲性昏迷是糖尿病的一種急性嚴重并發癥，其臨床有以下特點。

（1）多見于老年2型糖尿病患者。

（2）發病前，2/3的患者無糖尿病病史或僅有輕度糖尿病病史。

（3）患者多有腎功能不全。

（4）血漿滲透壓＞350mOms/（kg·H₂O），血鈉增高或正常，血糖常＞33.3mmol/L。

（5）臨床上有神經系統癥狀，如局限性抽搐、偏癱、失語、巴賓斯基征陽性等。

3.病例分析

患者73歲，無藥物及食物過敏史，無相關疾病家族史。3個月前開始出現口干、多飲、多尿、消瘦，雖未服藥及監測血糖，但有意識不清的臨床癥狀，加上有代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，之后復查血漿滲透壓365mOms/（kg·H₂O），滲透壓明顯升高，故臨床診斷考慮為2型糖尿病高滲性昏迷。19.91mmol/L的血糖一般是不會出現昏迷癥狀的，因此首先要考慮該結果是有誤的，但問題出在哪里呢？

血糖危急值為19.91mmol/L（東莞市某醫院規定：血糖＞16.7mmol/L為危急值），工作人員發報告前都會復查（重新上機）后才發出結果，查看標本上機原始數據，標本復查無誤。故首先要想到是否標本采集問題。通過實驗室信息系統查詢該患者信息，發現該患者在急診科的樣品采樣時間為6：40，檢測時間為7：25，間隔時間不到1小時，排除標本放置過久引起血糖假性低值的問題。之后聯系護士標本采集是否合格，確定為同一患者血標本且不存在輸液時靜脈抽血。接著查看當天的儀器狀態為正常，室內質量控制在控。最后查看患者19.91mmol/L血糖的標本反應曲線如圖1-1，正常的血糖反應曲線如圖1-2。

從圖1-1和圖1-2可得出該案例中的第1次血糖檢測反應曲線異常，進一步分析血糖檢測的反應原理發現，目前實驗室采用的是葡萄糖氧化酶法測定血糖，實質為Trinder反應，其反應過程需要氧氣參與。該反應曲線出現異常是由于血糖濃度太高，導致參與反應的氧氣很快耗盡，空氣中的氧氣沒有足夠時間溶解進液體中，導致反應停滯或緩慢進行，從而導致結果錯誤（以假性低值常見）。

Trinder反應又稱“偶聯終點比色法”，原理為被測物質通過酶作用產生的過氧化氫在4-氨基安替比林（4-AA）、過氧化物酶（POD）的存在下，可生成紅色醌亞胺化合物。Trinder反應常規用于檢測的項目有葡萄糖、丙氨酸氨基轉移酶（丙酮酸氧化酶法）、膽固醇、甘油三酯、尿素氮、尿酸等，反應過程都需要氧氣參與。Trinder反應分兩步，第1步特異性強，第2步反應的過氧化氫酶對底物的專一性差，易受還原性物質如維生素C、膽紅素、谷胱甘肽、左旋多巴等物質的競爭而出現負干擾，使測定值偏低。在采集標本之前，要避免這些因素的影響。

若血糖濃度大于一定程度，在某些機型上會出現錯誤結果。這種問題通常出現在一些反應杯截面積較小的機型上（一般生化儀速度越快，反應杯越小，其截面積越小），尤其在高原空氣稀薄地區極為嚴重（氧氣溶解度變小）。

以上案例出現血糖危急值，檢驗人員雖然有對危急值進行了復查，但僅對標本進行了重新上機，而這一步驟只能排除人為搞錯標本的錯誤或儀器偶然污染，無法排除系統造成的差錯。檢驗人員沒有和臨床核對信息，認為19.91mmol/L符合糖尿病診斷標準就把結果發出去了。這種錯誤結果不是因為實驗室外的問題導致，而是我們檢驗人員忽視了檢驗基本功（查看生化反應曲線）。其實標本中的異常、臨床標本性狀、實際變質以及生化分析儀不穩定等問題均能通過反應曲線進行發現。需要復查的結果，在確認儀器、試劑、標本狀態無異常后，最好先看看反應曲線再去復查，避免重復勞動耽誤時間。

三、評價

1.解決辦法

為避免類似事件的再次發生，我們通過更改設置反應曲線監測、異常報警、稀釋重測來獲得準確結果。

（1）認真對待異常報警提示，該患者第一次檢測血糖時在儀器“結果標識”處出現“＞”，提示結果大于檢測上限。對待該報警信息，工作人員應細致分析，找出原因。

（2）對每個項目的檢測上限進行驗證，對于儀器報警大于檢測上限時，應規范使用檢測系統驗證后的稀釋模式。該案例的標本在進行稀釋重測后，所得血糖結果為83.97mmol/L，符合臨床癥狀。

（3）加強對項目反應基本原理的學習，在遇到疑難問題時不僅應從分析前的標本采集和運送、分析中的偶然誤差等尋找原因，更要從多角度去思考問題。

2.思考與體會

本案例的血糖結果，出現危急值時儀器自動處理或工作人員及時查看生化反應曲線，就不會因為僅憑“糖尿病”診斷而滿足于復查標本，在報告單上注明“結果已復查”就把結果發出，延誤了臨床治療。當然，我們檢驗工作人員不能盲目依賴儀器，要獲得準確可靠的生化檢測結果，首先要熟悉自己的檢測系統，熟悉硬件，掌握方法原理與局限；其次要做好儀器的維護保養、保證試劑與耗材的正常，嚴格地做好質量控制；最后要密切聯系臨床，追蹤患者信息，通過檢測檢驗結果，為臨床提供接近患者狀態的最“真實值”，達到明確診斷、合理治療、確保醫療安全的目的。

總之，生化檢驗結果出現異常，查看生化反應曲線是重要的一個環節。檢驗結果的判斷要結合臨床實際，注重與臨床醫生溝通，結合患者的具體情況分析和判斷，要努力做到“檢之以微，驗之以真”。

（吳莉莉　李　花　任淑珍　編，

萬澤民　黃憲章　審）