第一章　血糖檢驗與糖尿病

葡萄糖是人體能量的主要來源，可經糖酵解、檸檬酸循環、磷酸戊糖途徑、糖原合成、糖異生等途徑代謝。血糖通常指人體血液中的葡萄糖，主要通過胰島細胞分泌的胰島素、胰高血糖素調節血糖的濃度。血液中葡萄糖濃度維持在正常范圍內對于各組織器官具有重要意義，尤其是中樞神經系統。臨床上糖代謝紊亂主要是指血糖濃度過高和過低，常見的疾病有糖尿病、低血糖癥等，本章主要介紹1型、2型糖尿病及其并發癥。糖尿病的診斷指標包括血糖（GLU）測定、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和糖化血紅蛋白（HbA1c）測定；糖尿病監測指標主要包括糖化血清蛋白/果糖胺（GSP/FUN）、糖化白蛋白（GA）和HbA1c的測定；糖尿病并發癥監測指標主要包括酮體、β-羥丁酸、乳酸、丙酮酸、尿微量白蛋白的測定等；此外還有血糖調節激素測定、胰島自身抗體測定、糖尿病遺傳基因檢測等，臨床化學檢驗指標在糖尿病的篩查、診斷、治療、監測、預后、分型中具有重要作用。本章圍繞GLU、HbA1c、GSP/FUN的檢測及其與糖尿病和糖尿病并發癥的診斷報道了9個典型案例，都是在臨床檢驗工作經常遇到的實際問題，作者對其進行了詳細剖析和追蹤。

案例1～4是血糖檢測相關問題。

案例1是一個2型糖尿病高滲性昏迷患者，注射胰島素后血糖不降反升。究其原因是第1次血糖檢測結果由于血糖濃度過高導致空氣中的氧快速消耗出現了假性降低，這是Trinder反應即酶偶聯終點比色法中經常遇到的問題，特別是對于檢測速度快、比色杯橫截面較小的生化分析儀更是如此。空氣中的氧氣沒有足夠時間溶解進液體中，導致反應停滯或緩慢進行，從而導致結果錯誤。

案例2是一個白細胞異常增高致血糖假性降低的案例，患者無任何低血糖癥狀，但床旁血糖（正常）與生化分析儀血糖結果（降低）明顯不一致。追蹤分析可能是白細胞異常增高時，葡萄糖在體外被大量的無氧酵解所致。提示臨床檢驗人員應重視白細胞過高引起的血糖假性降低，避免誤導臨床。

案例3是一個肺癌術后患者，在搶救過程中疑似使用了大量糖皮質激素導致血糖急劇增高。糖皮質激素抑制了組織及骨骼肌對血液中葡萄糖的攝取和利用，加之胰島素的作用相對不足以及機體的應激狀態，從而導致血糖急劇升高。臨床檢驗工作中要高度重視應激狀態如大手術、急性出血或大量使用糖皮質激素誘發的高血糖狀態，此時可通過檢測HbA1c或糖化血清蛋白予以鑒別。

案例4是一個試劑瓶放置位置和試劑注射器壓力故障引起血糖檢測結果多次出現“0”的報道。提示在日常檢驗工作中不能放過任何一個異常信息，不應僅僅通過復查標本就發出檢驗報告，要養成一雙識別問題的慧眼，追根求源才是解決問題之道。

案例5～7是HbA1c檢測相關問題，是HbA1c檢測最為常見的影響因素。

案例5是一個空腹血糖檢測結果與HbA1c檢測結果不一致的案例。第1次檢測結果血糖正常而HbA1c明顯增高，第2天重新采集標本復查結果與第1次結果基本一致，送到另一家醫院用不同原理的方法復查血糖和HbA1c檢測結果均正常。這種情況在臨床工作中較為常見，多發生在基于HbA1c所帶電荷差異的離子交換高效液相色譜（high performance liquid chromatography，HPLC）法。常見原因是血紅蛋白變異體或紅細胞壽命異常所致。檢驗人員發現血糖與HbA1c檢測結果不一致時應觀察色譜圖識別出血紅蛋白變異體的干擾，用不同原理的方法檢測給出正確的結果。

案例6是一個血紅蛋白F（HbF）極度增高導致HbA1c為“0”的報道。患者的血紅蛋白電泳結果顯示HbF高達98.4%，血紅蛋白A2（HbA2）為1.6%，血紅蛋白A1（HbA1）為0。該案例血液中無HbA1，HbA1c為“0”不難理解，與案例5類同，觀察色譜圖，通過血紅蛋白電泳分析易于識別。

案例7是一個葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）嚴重缺乏癥導致的溶血性貧血患者。由于紅細胞壽命縮短，不穩定性血紅蛋白形成過多，導致HbA1c水平降低。此類患者果糖胺或糖化白蛋白檢測可作為HbA1c良好的替代指標。

案例8是一個果糖胺異常增高而血糖正常的病例，經隨訪及實驗室檢查確診為IgA κ型多發性骨髓瘤。果糖胺主要采用硝基四氮唑藍比色法檢測，是糖尿病患者常用的檢測指標。案例提示，果糖胺異常增高除了反映近2～3周的平均血糖水平外，還要考慮是否與樣本及疾病因素導致的增高有關，特別是不明原因的果糖胺異常升高應考慮是否受血清IgA水平的影響。

案例9是一個糖尿病酮癥酸中毒患者，急診入院，但不確定是1型糖尿病還是2型糖尿病。作者通過一系列的檢驗檢查，給出了明確的診斷和鑒別診斷思路，最后明確了2型糖尿病的診斷，對臨床及檢驗人員有較大的指導意義。

（張秀明）