案例6　糖化血紅蛋白值為0竟然是對的

一、案例說明

某日上午接到一例糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測結果為0的病例。筆者懷疑加樣的時候有氣泡，于是重測，結果依然為0。經筆者仔細觀察標本，無凝集塊，外觀顏色稍黃，可能有黃疸，咨詢有經驗的同事，用稀釋模式重測，用于排除標本濃度超過線性范圍。然而，稀釋后結果還是為0。為排除標本的問題，與醫生溝通后，建議重新采血，結果再次為0。

科室檢測糖化血紅蛋白的方法是離子交換高效液相色譜法，根據HbAlc與非糖化血紅蛋白帶電量不同進行分離。使用的儀器為上海惠中2000P糖化血紅蛋白分析儀。正常糖化血紅蛋白色圖譜如圖1-4，本例患者糖化血紅蛋白檢測色圖譜如圖1-5。

查看患者既往結果，隨機血糖為6.73mmol/L，稍有升高，與糖化血紅蛋白的結果不相符。難道是由于紅細胞壽命太短？或者存在異常血紅蛋白變異體？

生化的結果顯示，總膽紅素和直接膽紅素輕度升高，LDH高達1 155U/L，血紅蛋白68g/L，提示貧血，并且涂片鏡檢發現大量的有核紅細胞（70個/100個白細胞，校正后白細胞總數為10.7×109/L），提示患者體內可能存在溶血。筆者所在地區為廣西，是地中海貧血的高發區，猜測此患者可能患有地中海貧血。

再次與臨床醫生進一步溝通，了解到：這是一位27歲的男性患者，7歲時就因“地中海貧血”做了脾切除術，2年前在上級醫院診斷為：β地中海貧血合并巨幼細胞性貧血、鐵過量等。平素挑食。此次以“胸痛2天”主訴入院。

二、案例分析

β地中海貧血是由于β基因突變或缺失（中國人絕大多數是突變），導致β珠蛋白基因合成抑制引起的溶血性貧血。β地中海貧血是危害最為嚴重的血紅蛋白病，也是世界上最常見的遺傳性疾病之一。未經治療的重癥β地中海貧血，其紅細胞生成會增加10倍以上，而95%是無效的。

β地中海貧血的患者因β珠蛋白鏈合成減少，γ珠蛋白鏈和δ珠蛋白鏈將代償性表達增強。因此β地中海貧血患者的HbA2（α2δ2）通常超過3.5%，HbF（α2γ2）也會相對增高。但它們的產量不足以補償β地中海貧血中的β珠蛋白鏈減低，使得相對過剩的α珠蛋白鏈及其降解物沉積在紅細胞膜及其骨架內，使紅細胞溶解、無效生成。綜合患者信息，考慮患者紅細胞壽命縮短，可使HbA1c降低；地中海貧血的存在，HbF和HbA2的升高也影響到HbA1c的測定。但不確信HbAlc竟然會出現那么低的結果。

兩天后，患者的血紅蛋白電泳結果顯示，HbF高達98.4%，HbA2僅為1.6%，該患者是因為HbF太高了，HbA數量微乎其微，從而使HbAlc為0。

三、評價

查閱文獻后發現，非地中海貧血組空腹血糖與HbAlc有相關性，而地中海貧血組，因為珠蛋白肽鏈上突變或缺失的不同，患者病情輕重不一，溶血程度不一，地中海貧血組的空腹血糖與HbAlc并無明顯相關性！對于中重型β地中海貧血糖尿病患者而言，HbAlc檢測結果未能正確反映過去6～8周的平均血糖濃度水平，不能作為此類患者長期血糖監控的有效指標。研究顯示，在無HbAlc的樣本中，有的檢測系統并無預警能力，有的檢測系統會得出錯誤的結果或不出結果。

雖然目前許多方法都稱其HbAlc測定結果不受變異血紅蛋白（HbC、HbS、HbD、HbE、HbF等）及衍生血紅蛋白的影響，但對于變異血紅蛋白干擾HbAlc測定的報道也并不少見，可見檢測單位仍需努力克服這些方法的弊端。廣西是地中海貧血的高發區，在應用HbAlc對糖尿病患者進行管理時應了解該患者的基礎情況，如Hb水平、有無地中海貧血等，才能正確分析HbAlc的檢測結果。發現有變異血紅蛋白影響檢測時應盡可能使用其他替代方法如糖化血清蛋白測定等來評估血糖控制水平。

關于此病例仍有疑惑之處。即便是遺傳性胎兒血紅蛋白持續存在綜合征（HPFH），其HbF的百分比達30%左右。此患者是否為β地中海貧血合并HPFH不得而知，未能查到此患者的基因檢查結果，抱有些許遺憾。

（羅曉成　編，

李林海　審）