治療方案

患者的病史已經持續數年，反復出現左踝關節扭傷和運動功能影響，應力超聲檢查確認了存在可修復的殘留韌帶。考慮保守療法不能改善癥狀，所以計劃實施關節鏡下韌帶修復術。

要點：韌帶修復術vs重建術，如何抉擇？

修復術或重建術的選擇應由殘留韌帶的質量決定。Morvan等對22例鏡下ATFL手術的術前MRI T2加權像和術中關節鏡發現進行評價，一致率為86.4%。因此，術前的MRI是決定ATFL術式有意義的工具之一［16］。

筆者將殘留韌帶中Ⅰ型膠原蛋白的染色結果、逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse tran-scriptase polymerase chain reaction，RT-PCR）基因表達結果和關節鏡評價進行了比較。其結果是，在研究中的全部殘留韌帶中，Ⅰ型膠原蛋白的染色結果與RT-PCR基因表達結果相符合［17］，并且Ⅰ型膠原蛋白的染色結果和關節鏡評價結果存在有意義的關聯性［18］。因此，關節鏡檢作為殘留韌帶的質量評價方法可以信賴。還有研究比較了關節鏡和應力X線、MRI和應力超聲檢查的評價效果，結果發現和關節鏡評價有意義相關性的只有應力超聲檢查［19］。

綜上所述，ATFL的術式選擇首先根據術前應力超聲檢查結果來決定，如超聲檢查確認存在可修復的殘留韌帶則實施修復術，否則行重建術，最后通過手術中的關節鏡評價決定最終術式［20］。在本中心，2017—2018年進行的關節鏡下韌帶修復術為238例，重建術為20例。

要點：關節鏡下韌帶修復術的進展

鏡下踝關節外側韌帶修復術由錨釘的置入、殘留韌帶的過線和打結三個操作步驟組成。至今為止發表的任何一個術式，錨釘的置入都是在關節鏡下進行的，但根據過線和打結的方法不同可以分為以下三種：小切口直視下進行的術式，關節鏡下經皮的術式，全鏡下術式。

鏡下輔助小切口踝關節外側韌帶修復術（arthroscopic assisted mini-open procedure）是2011年Nery報告的術式［21］，殘留韌帶過線和打結的操作是將關節鏡入點延長1.5cm切開后，在直視下進行的。該術式雖然操作簡單，但比其他術式的損傷更大。因此，Nery對該術式進行了改良，目前應用以下記述的關節鏡下經皮的術式［22］。

鏡下經皮踝關節外側韌帶修復術（arthroscopic with percutaneous procedure）中殘留韌帶的過線和打結操作是通過鏡下經皮性的方式完成［23-27］。與鏡下輔助小切口踝關節外側韌帶修復術（arthroscopic assisted mini-open procedure）相比更加微創，而且不僅可以修復ATFL，對CFL也可以修復。但另一方面，因為是經皮的操作，單純對ATFL過線是很困難的，往往將ATFL和下伸肌支持帶混合一起縫合，所以很難稱之為解剖學修復。另外，打結操作是在小切口下進行，或者從入路切口游離皮下，將縫合線引導到入路切口后進行打結，都會造成新的損傷。在第五屆國際踝關節不穩定協會大會的現場手術演示環節中，術后的解剖評價發現經皮操作的縫線累及第3腓骨肌腱和腓淺神經分支的例子也有很多。

全鏡下踝關節外側韌帶修復術（all-inside arthroscopic procedure）是將錨釘的置入、向殘留韌帶的過線和打結的全部操作在關節鏡下進行，是最微創的術式［28，29］。另外，全鏡下操作可以實現只在ATFL上過線，所以是真正的解剖學修復。關于CFL縫合的必要性和縫合法仍是尚需解決的問題點。因為CFL是關節外的韌帶，為了鏡下看到腓骨附著點需要大范圍的皮下剝離，所以不是微創手術。同時，CFL也不同于ATFL可以在鏡下過線。研究發現ATFL和CFL通過接近止點的聯合韌帶實現一體化，可作為一個單元從腓骨剝離，因此可以僅通過ATFL的縫合就實現自動修復 CFL［30］。

專欄 ◆ 國際踝關節不穩定協會

國際踝關節不穩定協會（Ankle Instability Group，AIG）是專門針對踝關節韌帶損傷進行基礎與臨床研究的學會組織，在法國的Guillo教授的呼吁下成立于2012年。2013年第一屆AIG會議在法國的波爾多市召開了兩天，是由學會委員單獨召開的閉門會議。2014年第二屆AIG會議在美國的芝加哥舉辦。2015年第三屆AIG會議在韓國的首爾舉辦。2017年第四屆AIG會議又在法國的波爾多市舉辦，并開始吸納學會委員以外的醫生參加。2018年第五屆AIG會議在日本的木更津市召開（圖1-4）。一直以來，在AIG會議上進行的現場新鮮標本的鏡下技術操作演示、驗證和討論的結果均被總結成英語文章發表，為本領域醫療事業的進步做出了突出貢獻［22，29，31-38］。

圖1-4　第五屆AIG學會委員合影