手術詳解

1.體位

患者仰臥位，支架托支撐小腿，抬高約15cm（圖1-5a）。常規消毒和鋪單。大腿部安裝止血帶備用，常規不使用止血帶，僅在出血阻礙鏡下視野時使用。

脛骨前肌（tibialis anterior，TA）外側緣（圖1-5b箭頭）、脛距關節（talocrural joint，TC）和外踝（lateral malleolus，LM）做標記后，于TC水平線和TA外側緣的交叉點標記關節鏡前內中入路（medial midline，MM），在LM內側緣延長線上距離TC以遠約10mm處標記關節鏡前外側輔助入路（accessory anterolateral，AAL）。

要點：止血帶的使用

使用止血帶會給肌肉組織帶來一定的損傷，對術后康復訓練產生不良的影響，從而延緩運動功能的恢復［39］。所以，特別是對運動員應盡量避免使用止血帶。不得已使用時，止血帶壓力為收縮期血壓+100～150mmHg［40］，加壓時間為2小時以內［41］。松止血帶30分鐘后全身代謝才會恢復正常，所以如果繼續使用止血帶，至少要保持30分鐘的間隔［42，43］。

2.關節內注射灌注液

將22G針頭從MM入路插入踝關節內，注入10ml關節手術用的灌注液（調整后的乳酸林格液）（圖1-6）。

要點：刺入22G針頭

如果MM入路的位置正確地對應脛距關節間隙，22G針頭可以毫無抵抗地全部刺入。

3.制造MM入路

使用11號尖刀在22G針頭刺入部行約5mm的縱向皮膚切開（圖1-7a）。僅切開真皮層，蚊式鉗鈍性分離皮下組織和關節囊直達關節內（圖1-7b）。

要點：MM和AM入路鏡下ATFL的觀察范圍對比

前內側入路（antero-medial，AM）位于TA內側，而前內中入路（MM）位于TA外側。從AM入路觀察只能看到ATFL的腓骨（LM）附著部，而從MM入路觀察可以看到ATFL的腓骨附著部至距骨（T）附著部的整體范圍，手術操作也相對更容易（圖1-8）。

踝前神經血管束（圖1-9b*）位于長伸肌腱（extensor hallucis longus，EHL）和趾長伸肌腱（extensor digitorum longus，EDL）之間的深層行走，MM入路位于脛前肌腱（tibialis anterior，TA）和EHL之間可以避免神經血管損傷。

4.關節鏡的插入和ATFL的觀察

將關節鏡的鈍棒和外套筒通過MM入路插入踝關節內（圖1-10a），拔出鈍棒后，將直徑2.7mm的鏡頭插入外套筒，觀察關節內情況（圖1-10b）。

要點：鏡下關節內的觀察順序

為了避免遺漏，最好按照順序一步步地進行鏡下觀察。在本中心，探查順序如下：距骨滑車中間部（ITD）→距骨滑車內側角（MC）→距骨滑車內側部（MTD）→距骨內踝間隙→內踝關節面遠端（MMT）→脛骨前緣（AT）→距骨滑車前緣（ATD）→距骨體外側部（LTD）→下脛腓前韌帶（anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL）→距骨外踝間隙（LM）→外踝關節面遠端（CT）→距腓前韌帶（ATFL）（圖1-11）。

按以上鏡下探查順序觀察后，將光源電纜朝向外側，關節鏡前端朝向內下方，沿著AITFL（圖1-12*）的近端（圖1-12a）向遠端（圖1-12b）查看，就可以觀察外踝關節面。

接下來就可以觀察到整個ATFL走行，確認殘留韌帶纖維的狀況。正常情況下ATFL和AITFL在腓骨附著部相連續性，但在本例中二者分離（圖1-13*），ATFL向下移位，失去了張力。

5.制造AAL入路

稍微背伸踝關節使外側的關節囊松弛。一邊觀察ATFL，一邊在從皮膚上看到的光環中心部刺入22G針頭（圖1-14a）。關節鏡下確認針尖在ATFL的前上方，通過移動針頭可以容易地接近外踝和ATFL（圖1-14b）。

拔出22G針頭，將11號尖刀從入針點刺入關節囊，沿縱性方向切開約5mm（圖1-15）。用直蚊式鉗鈍性分離軟組織，制作AAL入路（圖1-16）。

要點：AAL入路制作技巧

在以往制作AAL入路和MM入路一樣，只用手術刀切開真皮層，然后用直蚊式鉗分離軟組織，再穿透關節囊。但是在術中，灌洗液浸潤到AAL入路周圍的皮下組織，導致軟組織腫脹，阻礙了關節鏡的視野。因此，本中心將尖刀沿縱行方向直接從皮膚上切開至關節囊，減輕了皮下組織滲液導致的腫脹，這樣可以保持較長時間的良好視野。

6.置入錨釘

從AAL入路插入導鉆套（圖1-17a），鉆孔定位于下脛腓前韌帶的遠端（外踝關節面遠端以近5mm、外側5mm的位置）（圖1-17b）。

相對于腓骨長軸成略小于45°角并且與距骨外側壁平行鉆孔，注意不要穿透對背側及內外側腓骨皮質［43］（圖1-18a），然后，通過導鉆套敲入錨釘（圖1-18b）。

錨釘置入后，交替牽拉縫線的兩端，查看縫線是否順利地滑動，而且錨釘不從骨道內脫出（圖1-19）。

要點：縫合線錨釘的腓骨骨道定位

距腓前韌帶（ATFL）和跟腓韌帶（CFL）通過外側距跟韌帶（lateral talocalcaneal ligament，LTC）連結，一體化附著在外踝（LM）上（圖1-20a）。腓骨遠端的無名結節FOT（fibular obscure tubercle）存在于ATFL和CFL的附著部交匯點，是制作骨道時的良好地標［37］。FOT位于關節鏡下外踝關節面的遠端以近5mm，以外5mm處，是ATFL腓骨附著點外上緣的位置。

另一個地標是下脛腓前韌帶（AITFL），在正常情況下，ATFL的前方纖維與AITFL的遠端纖維合并附著在外踝上（圖1-20a*），因此，可以在AITFL腓骨附著部的遠端鉆骨道。

陳舊性外側韌帶損傷中，大部分例子都是ATFL，CFL和LTC作為一個單元從腓骨上剝離［30］（圖1-20b），在ATFL的腓骨附著點外上緣的骨道（圖1-20b白色圈）置入縫合線錨釘，只修復ATFL，就可以自動修復CFL和LTC（圖1-20c）。

7.過線技術

在18G針頭上穿過2-0尼龍線（圖1-21a），于AAL入路將帶線針頭插入關節內（圖1-21b）。

針頭盡可能在ATFL的深部（后方）貫穿韌帶，順時針方向旋轉針頭數次，使尼龍線纏繞針頭（圖1-22a），然后同次數逆時針方向旋轉針頭，形成逐漸擴大的尼龍線套圈（圖1-22b）。

于AAL入路將頭端設計有小掛鉤的探鉤插入關節內（圖1-23a），利用頭端的小掛鉤勾住尼龍線套圈（圖1-23b）。

先拔出針頭（圖1-24a），再拔出探鉤，將尼龍線套圈引導到AAL入路外（圖1-24b）。

要點：拔出針頭后再引導尼龍線套圈到AAL入路外

如不拔出針頭就拔出探鉤，尼龍線可能會在針尖處斷裂。因此先拔出針頭再拔出探鉤，將尼龍線套圈引導到AAL入路外。

要點：探鉤前端的新設計

為了更安全高效地進行手術，改良和開發手術器械是必要的。以往的探鉤在從關節內拔出時，有鉤傷軟部組織的危險。因此，與施樂輝日本公司的技術人員合作，將掛鉤的前端改良成了位于軸的同側面內側，且尖端朝向軸中心方向的所謂“睡眠結構”的形狀（圖1-25）（CROCHET掛鉤type T2TM，施樂輝日本分公司）。由此，降低了拔出探鉤頭時鉤傷軟組織的風險。

將錨釘的一條尾線的1/2部分插入尼龍線套環中（圖1-26a），將尼龍線拔出（圖1-26b），引導該條尾線以折返線圈形式貫穿殘留韌帶（圖1-26c）。

8.改良lasso-loop縫合［20］

過線的錨釘尾線旋轉半圈后，形成第一個套環，將對側尾線（藍色線）穿入套環內（圖1-27*）。

過線的錨釘尾線再旋轉半圈，形成第二個套環（圖1-28），將過線的尾線穿入自身旋轉形成的第二個套環內（圖1-28紅線）。

拉緊過線的錨釘縫線（圖1-29紅線），收緊第二個套環形成的遠端線結。

要點：拉線和線結收緊

打結時，用力拉緊過線的錨釘尾線（紅線），先收緊第二個套環形成遠端線結，再拉緊對側尾線（藍線），該線在近端線結內滑行，將韌帶殘留端拉到腓骨附著部。收緊使二者緊貼，因有收緊的遠端線結的壓迫可避免近端線結松動導致的不貼服現象。在這個過程中，把線結收緊很關鍵。

術者用腹部頂住足底將踝關節維持背伸0°位，用力拉緊對側的尾線（圖1-30藍線），該線在近端線結內滑行，將韌帶殘留端拉到腓骨附著部。

將韌帶殘留端拉到腓骨附著部后，再繼續拉緊對側尾線，因有收緊的遠端線結的壓迫可避免近端線結松動導致的不貼服現象。（圖1-31a為打結前，圖1-31b為打結后）。

之后再做兩個打結（圖1-32a）和用推結器推緊線結（圖1-32b）。

要點：改良lasso-loop縫合法

lasso-loop縫合法最早是由肩關節外科醫生Lafosse在2006年發表的文章中提出的止點重建縫合方法（圖1-33）［44］，因縫合的牢固性強［45］，lasso-loop縫合法被廣泛應用于包括肩關節在內的各種鏡下止點重建手術。但該方法在打結過程中會出現對側線（藍線）的松弛現象，導致ATFL斷端不貼服腓骨附著部和韌帶松弛。改良lasso-loop縫合中，因對側尾線先穿入過線尾線旋轉的第一個套圈，過線的尾線再穿過自身旋轉形成的第二個套環內。系結時，用力拉緊過線的錨釘尾線，收緊遠端線結，再拉緊對側尾線，該線在近端線結內滑行，將韌帶殘留端拉到腓骨附著部。因有收緊的遠端線結的壓迫可避免近端線結松動導致的不貼服現象，可以得到穩定牢固的線結強度。應用改良lasso-loop縫合法后幾乎沒有復發的例子，患者可以更早地恢復體育運動。