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第二節(jié) 現(xiàn)代名老中醫(yī)傳承研究概述

近20年,我國政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展與創(chuàng)新,出臺了一系列政策大力扶持中醫(yī)藥傳承工作,推動名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的開展。2009年,《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》提出:“做好中醫(yī)藥繼承工作。依托現(xiàn)有中醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)立一批當(dāng)代名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)研究室,系統(tǒng)研究其學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗和技術(shù)專長。”2015年,習(xí)近平總書記在《致中國中醫(yī)科學(xué)院成立六十周年的賀信》中提出:“切實把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財富繼承好、發(fā)展好、利用好。”2016年,國務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》,要求“實施中醫(yī)藥傳承工程,全面系統(tǒng)繼承歷代各家學(xué)術(shù)理論、流派及學(xué)說,全面系統(tǒng)繼承當(dāng)代名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗,總結(jié)中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床基本診療規(guī)律”。2019年,《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提到,加快推進活態(tài)傳承,完善學(xué)術(shù)傳承制度,加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗、老藥工傳統(tǒng)技藝傳承,實現(xiàn)數(shù)字化、影像化記錄。2021年,國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》指出:“堅持發(fā)展中醫(yī)藥師承教育。增加多層次的師承教育項目,擴大師帶徒范圍和數(shù)量,將師承教育貫穿臨床實踐教學(xué)全過程。長期堅持推進名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承、優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修、傳承工作室建設(shè)等項目。”

國家“十五”規(guī)劃期間,科技攻關(guān)計劃第一次對“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗傳承研究”進行課題立項;“十一五”科技支撐計劃,進一步設(shè)立“中醫(yī)傳承規(guī)律與模式研究”項目,共納入210位名老中醫(yī),著重原汁原味地采集和保存名老中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)資源;“十二五”科技支撐計劃繼續(xù)對“名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想傳承研究”立項,重點開展17位名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的方法學(xué)研究,構(gòu)建名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗社會化信息共享平臺。從搶救性繼承到橫向拓展再到傳承應(yīng)用,實現(xiàn)了對名醫(yī)經(jīng)驗傳承研究的擴展與升華,名醫(yī)經(jīng)驗傳承對中醫(yī)學(xué)理論及臨床的發(fā)展創(chuàng)新有著戰(zhàn)略性意義。“十三五”國家重點研發(fā)計劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”專項提出,以中醫(yī)藥防治重大疾病及其他三大領(lǐng)域為重點,對中醫(yī)藥傳承和發(fā)展具有積極的推動作用。“十三五”科技部重點研發(fā)計劃對全國136位名老中醫(yī)開展“基于‘道術(shù)結(jié)合’思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承創(chuàng)新研究”。

綜合以上,在國家政策和科研項目的大力支持下,通過諸多名老中醫(yī)和傳承團隊的不斷努力,名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作得到了較大發(fā)展、積累了寶貴的傳承經(jīng)驗。

一、名老中醫(yī)傳承研究領(lǐng)域發(fā)表文獻情況

檢索2000~2020年5月中國知網(wǎng),以“名老中醫(yī)”為檢索主題詞的全部期刊文獻,共2396篇。在2000年以前,名老中醫(yī)傳承研究文章數(shù)量較少。2000~2020年,名老中醫(yī)研究領(lǐng)域發(fā)文量不斷攀升,受到越來越多研究人員的重視。名老中醫(yī)研究大致可以分為四個階段:①起步階段:2000~2004年,年發(fā)文量在25篇左右;②發(fā)展階段:2005~2014年,發(fā)文量逐年攀升,年發(fā)文量從55篇增加到177篇;③巔峰階段:2015~2017年,發(fā)文量維持在較高的水平,年發(fā)文量分別為每年237篇、229篇、220篇;④回落階段:2018~2020年,年發(fā)文量逐年減低,分別為135篇和158篇,截至2020年5月共計47篇,趨勢與前兩年相近。如圖1-1所示。

圖1-1 2000~2020年名老中醫(yī)傳承研究文章數(shù)量折線圖

研究機構(gòu)的發(fā)展規(guī)模,研究團隊的建設(shè)成果,是名老中醫(yī)研究領(lǐng)域發(fā)展的基礎(chǔ)。在名老中醫(yī)研究領(lǐng)域排名前10位的研究機構(gòu)分別為北京中醫(yī)藥大學(xué)、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、貴陽中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)、中國中醫(yī)科學(xué)院、廣東省中醫(yī)院,研究機構(gòu)全部為中醫(yī)藥相關(guān)的大學(xué)及其附屬醫(yī)院、科研院所等。

網(wǎng)絡(luò)搜索名老中醫(yī)研究的關(guān)鍵詞進行聚類分析,共得到9個聚類:辨證論治;名老中醫(yī);數(shù)據(jù)挖掘;臨床經(jīng)驗;師承教育;名醫(yī)經(jīng)驗;任繼學(xué);學(xué)術(shù)思想;內(nèi)科疾病。如圖1-2所示。

圖1-2 2000~2020年名老中醫(yī)相關(guān)關(guān)鍵詞共現(xiàn)和聚類分析知識圖譜

注:左圖為關(guān)鍵詞共現(xiàn),右圖為聚類圖譜,#0-#8共聚為9類

從2000~2020年名老中醫(yī)研究領(lǐng)域的研究演變可以看出,臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)經(jīng)驗、辨證論治等為研究基礎(chǔ),逐漸出現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘、用藥規(guī)律、關(guān)聯(lián)規(guī)則等研究前沿。如圖1-3所示。

圖1-3 2000~2020年名老中醫(yī)研究領(lǐng)域的研究演變

圖1-4 2000~2020年名老中醫(yī)領(lǐng)域研究突現(xiàn)詞

圖1-4右側(cè)部分每行有21個方格,對應(yīng)2000~2020年,深色方格對應(yīng)的年份和關(guān)鍵詞代表此關(guān)鍵詞為當(dāng)年的研究熱點,淺色方格為非當(dāng)年的研究熱點,近年連續(xù)出現(xiàn)的深色方框所對應(yīng)的關(guān)鍵詞為突現(xiàn)詞,如用藥規(guī)律、關(guān)聯(lián)規(guī)則,為近8年的研究前沿。

經(jīng)過數(shù)十年的不懈努力,名老中醫(yī)經(jīng)驗整理、挖掘、繼承工作取得了長足進步。名老中醫(yī)研究領(lǐng)域發(fā)文量從2005年開始逐年攀升,到2017年達到高峰,這可能與國家采用科研立項、國醫(yī)大師評選等一系列扶持中醫(yī)的政策及名師帶徒等具體傳承工作的實施有關(guān)。此外,數(shù)據(jù)分析方法的發(fā)展和中醫(yī)傳承軟件的開發(fā)為名老中醫(yī)傳承研究注入了新活力。不僅先后搶救性采集、保真性儲存、全面性整理、專項性研究了名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想、診療經(jīng)驗、傳承方法,并且在傳承模式和方法上不斷改進。在國家科研立項支持下,名老中醫(yī)傳承研究領(lǐng)域產(chǎn)生了一批高產(chǎn)研究團隊和研究機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。研究機構(gòu)核心網(wǎng)絡(luò)全部為中醫(yī)藥相關(guān)的大學(xué)及其附屬醫(yī)院、科研院所。建議與社會學(xué)、工程學(xué)等科研院所開展多學(xué)科交叉融合的研究,加強中醫(yī)藥科研創(chuàng)新團隊建設(shè),將是提升中醫(yī)藥院校科研水平的重要舉措。

名老中醫(yī)傳承主要研究內(nèi)容包括辨證論治、臨床經(jīng)驗、師承教育、學(xué)術(shù)思想等方面。研究方法主要包括臨床經(jīng)驗總結(jié)、數(shù)據(jù)挖掘等方面。這顯示基于傳統(tǒng)的驗案分析和現(xiàn)代數(shù)理計算的數(shù)據(jù)挖掘分析是目前的研究熱點。目前名老中醫(yī)傳承研究的數(shù)據(jù)挖掘主要以某病的“癥-藥”關(guān)系和“藥-藥”聯(lián)系的研究為主,方法以關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析占絕大多數(shù),對于其他的數(shù)據(jù)挖掘方法嘗試較少,如復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、決策樹、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等,工具以“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”為主,有學(xué)者提出可借助大數(shù)據(jù)、人工智能等先進技術(shù)促進名老中醫(yī)經(jīng)驗的傳播、學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

名老中醫(yī)傳承研究領(lǐng)域發(fā)文量自2015年后逐年減低,可見名老中醫(yī)傳承研究發(fā)展出現(xiàn)平臺期。通過研究領(lǐng)域演進分析和突現(xiàn)詞分析發(fā)現(xiàn),用藥規(guī)律、關(guān)聯(lián)規(guī)則為近8年來的研究前沿,名老中醫(yī)領(lǐng)域尚未發(fā)現(xiàn)近3年的突現(xiàn)詞,顯示該研究領(lǐng)域近年來發(fā)展出現(xiàn)瓶頸。同時還提示名老中醫(yī)傳承領(lǐng)域前沿研究存在“重術(shù)輕道”的情況。

名老中醫(yī)傳承研究領(lǐng)域近20年發(fā)展迅速,形成了一批高產(chǎn)研究團隊,取得了眾多研究成果,其研究領(lǐng)域以臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)經(jīng)驗、辨證論治等為研究基礎(chǔ),用藥規(guī)律、關(guān)聯(lián)規(guī)則為研究前沿。但該領(lǐng)域近3年尚未出現(xiàn)新的研究前沿,且發(fā)文量逐漸下降,建議開展以“道術(shù)結(jié)合”為研究思路,融合更多創(chuàng)新性的方法開展研究,為名老中醫(yī)傳承和發(fā)展注入新的活力。

二、名老中醫(yī)傳承研究方法現(xiàn)狀

名老中醫(yī)傳承研究的方法,從傳承載體來看,可以歸納為手工病案匯總和各種信息技術(shù)兩種主要形式。信息技術(shù)興起以前的名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)多以病案記錄、分析總結(jié)為主要手段。少部分名醫(yī)工作室保留了名老中醫(yī)診療視頻用于內(nèi)部傳承。

循證醫(yī)學(xué)崛起,涌現(xiàn)出應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的各種科研設(shè)計開展名老中醫(yī)經(jīng)驗的研究。當(dāng)前主要以各種計算機技術(shù)、信息技術(shù)和數(shù)據(jù)挖掘等手段,對名老中醫(yī)的經(jīng)驗進行整理和挖掘研究、提取知識、凝練經(jīng)驗。各種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)也成了當(dāng)今名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的重要方式方法。也有學(xué)者提出了應(yīng)用定性研究方法開展名老中醫(yī)的經(jīng)驗研究的觀點。目前主要的名老中醫(yī)傳承研究方法分述如下。

(一)循證醫(yī)學(xué)方法

近20年,隨著循證醫(yī)學(xué)的各種科研設(shè)計更多地用于名老中醫(yī)傳承研究,循證醫(yī)學(xué)逐漸得到重視。其優(yōu)點在于提高了名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究的科學(xué)性及可推廣性;缺點在于需占用大量的人力物力、研究周期相對較長、完成難度相對較高。循證醫(yī)學(xué)方法釆用統(tǒng)一設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、項目齊全、重點突出的信息采集表,突出名老中醫(yī)注重的病、證、癥項目及其信息表達方式,并注意病案采集重點在于保持診療過程的原貌。具體研究設(shè)計方法可以根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體選擇,具體設(shè)計等級可由低向高:病例報告、病例系列、病例對照研究、隊列研究、隨機對照試驗。根據(jù)名老中醫(yī)診療和入組患者的特點,需要有針對性地選取具體方法,并隨之加以改良。

因為患者有強烈的主觀愿望獲得名老中醫(yī)的救治,所以有對照的臨床研究不容易實施隨機。此可采用隊列研究設(shè)計方法開展名老中醫(yī)治療疾病的療效評價,在自然診療狀態(tài)前提下,名老中醫(yī)治療隊列與對照隊列進行療效比較,隊列為自然形成,不需要隨機分配。隨機對照試驗在名老中醫(yī)研究中難以開展,可以考慮實用型隨機對照試驗,或者考慮患者分組意愿的臨床試驗。

(二)數(shù)據(jù)挖掘方法

數(shù)據(jù)挖掘(data mining)是從海量數(shù)據(jù)中揭示出隱含的、先前未知的并有潛在價值信息的非平凡過程的研究方法。其以名老中醫(yī)醫(yī)案或文獻典籍為基礎(chǔ),將數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化整理后,運用監(jiān)督、無監(jiān)督學(xué)習(xí)方法及描述性分析等多種手段對名老中醫(yī)“道”“術(shù)”相關(guān)信息進行挖掘、傳承。包括統(tǒng)計方法、機器學(xué)習(xí)方法、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法和數(shù)據(jù)庫方法。統(tǒng)計方法又可細(xì)分為回歸分析(多元回歸、自回歸等)、判別分析(貝葉斯判別、費舍爾判別、非參數(shù)判別等)、聚類分析(系統(tǒng)聚類、動態(tài)聚類等)、探索性分析(因子分析、主成分分析、相關(guān)分析等)。機器學(xué)習(xí)方法可以細(xì)分為歸納學(xué)習(xí)方法(決策樹、規(guī)則歸納等)、基于范例學(xué)習(xí)、遺傳算法等。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法又可進一步分為前向神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò))和自組織神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(自組織特征映射、競爭學(xué)習(xí)等)。數(shù)據(jù)庫方法主要是多維數(shù)據(jù)分析和OLAP技術(shù)。此外,還有面向?qū)傩缘臍w納方法。雖然頻數(shù)分析、聚類分析、因子分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、Logistic回歸分析等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,但是由于中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作自身的特點,目前數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)相對于博大精深的中醫(yī)學(xué)及紛繁復(fù)雜的疾病仍相對簡單,尚不能從更深、更廣的層次上進行多角度、系統(tǒng)、整體的分析。目前數(shù)據(jù)挖掘側(cè)重對于“術(shù)”相關(guān)信息的挖掘,未來期待可以加入“道”相關(guān)信息挖掘的方法和思路。

(三)社會學(xué)研究方法

定性訪談是研究者有目標(biāo)地通過訪談、觀察等方式收集資料,采用定性分析方法抽提或構(gòu)建模型,對于難以量化的信息具有優(yōu)勢,是挖掘名老中醫(yī)“道”相關(guān)信息的有效方法。研究者本人是定性研究的主要研究工具,其個人背景以及和被研究者之間的關(guān)系對研究過程和結(jié)果的影響必須加以考慮。扎根理論(grounded theory)是在經(jīng)驗資料的基礎(chǔ)上建立理論的一種方法,其可以從原始資料中產(chǎn)生理論,通過對原始資料的深入分析,逐步構(gòu)建理論框架。近年來,扎根理論研究方法在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用已逐漸從臨床療效和辨證規(guī)范化研究領(lǐng)域向中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)要素、流派傳承、中醫(yī)獨特思辨模式研究、臨床經(jīng)驗研究等領(lǐng)域擴展。

此外,實驗研究方法也被逐漸應(yīng)用于名老中醫(yī)的經(jīng)驗研究中。通過運用動物實驗的方式探討名老中醫(yī)治法及經(jīng)驗方劑的療效作用機制等。

以上研究方法側(cè)重于道術(shù)不同方面信息的挖掘,可以多種方法融合運用。在研究方法上,缺乏全面挖掘、傳承的方法學(xué)體系和研究范式;傳承工作中對于研究資料的收集、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量控制尚未獲取統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn);由于現(xiàn)有信息存儲、分析技術(shù)和方法的制約,使得研究者無法有效利用現(xiàn)存的信息。

三、名老中醫(yī)傳承研究現(xiàn)狀

(一)名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究的思路

名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究取得了大量成果,如系列名老中醫(yī)經(jīng)驗集、基于名醫(yī)驗案的大量文獻、師承研究報告等。但從這些成果中可以看出,目前對名老中醫(yī)的研究“重術(shù)輕道”,缺乏綜合其學(xué)術(shù)觀點、思維方式、文化精神、價值觀念等多方位的全人研究。

(二)對名老中醫(yī)的重大、難治疾病診療經(jīng)驗的研究

目前已有大量名老中醫(yī)治療重大、難治疾病經(jīng)驗的文章和著作出版。但以往的研究多集中在對其個人經(jīng)驗的總結(jié),而對多位名老中醫(yī)治療同一種疾病的對比分析研究較少,沒有形成可以被推廣的共識性診療方案,不能充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在重大、難治疾病診療中的作用和價值。

(三)名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承成果的推廣與應(yīng)用

名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承是中醫(yī)人才培養(yǎng)的重要途徑。通過培養(yǎng)師承博士后,開展全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作,舉辦名醫(yī)經(jīng)驗培訓(xùn)班等形式,培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才。但這些方式輻射的地區(qū)及人群有限,難以取得大范圍的傳承效果。近年來,一些中醫(yī)傳承輔助軟件及名醫(yī)經(jīng)驗傳承服務(wù)平臺,促進了名醫(yī)經(jīng)驗的研究,但在推廣應(yīng)用方面尚未開展工作;也有一些平臺開展了基于名醫(yī)經(jīng)驗的在線培訓(xùn)工作。尚未發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)化、開放式的集研究與應(yīng)用一體化的傳承服務(wù)平臺。

建立道術(shù)結(jié)合的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承方法學(xué)體系,系統(tǒng)挖掘名老中醫(yī)對重大、難治疾病的診療經(jīng)驗,搭建集研究與推廣應(yīng)用一體化的網(wǎng)絡(luò)傳承平臺是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。這些問題的解決,有利于中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新發(fā)展,有利于中醫(yī)藥人才的培養(yǎng),有利于充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療重大、難治疾病的貢獻與價值。

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