012　大承氣湯

經(jīng)典的陽(yáng)明病方，傳統(tǒng)的峻下熱結(jié)方，具有通大便、除腹?jié)M、除譫語(yǔ)的功效。現(xiàn)代研究提示能興奮腸管、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加腸容積和腸血流量、保護(hù)腸黏膜屏障、防治內(nèi)毒素血癥和多器官功能損害等，常用于發(fā)熱性疾病或危重外傷后的極期，也用于以脘痞、腹?jié)M、舌燥、便秘、神昏為特征的多種內(nèi)傷雜病。

【經(jīng)典配方】 大黃四兩，厚樸半斤，枳實(shí)五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升；去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。（《傷寒論》《金匱要略》）

【經(jīng)典方證】 陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者……手足濈然汗出者。（208）傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安。微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。（212）大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者。（241）病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者。（242）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。（252）陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者。（253）發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者。（254）腹?jié)M不減，減不足言。（255）下利……脈滑而數(shù)者。（256）少陰病，得之二三日，口燥咽干者。（320）少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者。（321）少陰病，六七日，腹脹不大便者。（322）痙為病，胸滿(mǎn)口噤，臥不著席，腳攣急，必齒，可與大承氣湯。（二）下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者。（十七）下利，脈遲而滑者。（十七）下利，脈反滑者。（十七）

【推薦處方】 生大黃20g，厚樸30g，枳實(shí)20g，枳殼30g，芒硝10g。以水1100mL，先煮枳實(shí)、枳殼、厚樸，取湯液500mL；入大黃，再煎煮取湯液300～ 400mL；將芒硝倒入，攪至融化，分2次溫服。大便暢通后停服。

【方證提要】 腹?jié)M痛、不大便、譫語(yǔ)神昏、或煩躁不安或頭劇痛、發(fā)熱多汗、脈滑數(shù)、口干燥者。

【適用人群】 全腹部高度脹滿(mǎn)，用手按壓有明顯的抵抗感及肌衛(wèi)現(xiàn)象；大便秘結(jié)，有數(shù)日不解者，放屁極為臭穢，或?yàn)a下物臭穢稀水或黏液便；高熱或潮熱、手足汗出濕透；昏睡或昏迷，說(shuō)胡話(huà)，或煩躁不安，其病勢(shì)多危重；舌紅起芒刺或裂紋、舌苔黃厚而干燥，或膩濁，或者焦黑如鍋巴狀者；脈象沉實(shí)有力，或滑數(shù)，或脈數(shù)而軟。

【適用病癥】 首先推薦以下病癥符合上述人群特征者使用本方，亦可基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)辨病使用本方：

（1）以腹部高度脹滿(mǎn)疼痛、大便不通為表現(xiàn)的急性病，包括：①急腹癥，如粘連型腸梗阻［210］、蛔蟲(chóng)性腸梗阻、糞石性腸梗阻、動(dòng)力型腸梗阻［211］、十二指腸壅積癥（B）［212］、術(shù)后胃腸功能障礙（A）［213］、急性胰腺炎（A）［214］、急性膽管炎（A）［215］；②其他重癥，如急性肺炎、肺心病失代償期胃腸功能衰竭（B）［216］、腸傷寒、流感、麻疹、腦炎等高熱不退（B）［217］、急性呼吸窘迫綜合征（A）［218］［219］、肝昏迷（A）［220］、多系統(tǒng)器官功能衰竭等。

（2）以煩躁、大便不通為表現(xiàn)的雜病，如躁狂抑郁性精神病、精神分裂癥（B）［221］、高血壓、柯興綜合征、肥胖癥、消化不良、牙痛、頭痛、面肌痙攣［222］、破傷風(fēng)、Fisher 綜合征［223］等。

【注意事項(xiàng)】

（1）服用注意點(diǎn)：①只能服用頭煎。如再次煎煮，湯液會(huì)變得苦澀，不利排便。②必須空腹服用。服后1小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，否則影響瀉下效果。③中病即止，不可久服。

（2）煎法要點(diǎn)：①先煮枳、樸；②后下大黃；③芒硝溶服。這是因芒硝、大黃煎煮過(guò)久，會(huì)減緩瀉下作用。

（3）舌苔或薄白，提示腸道內(nèi)無(wú)積滯，大黃要慎用。

（4）此方雖屬攻下劑，但不拘泥于大便干結(jié)，有的病人可以瀉下稀水甚至黏液，但并不影響用本方。關(guān)鍵是看腹證。

（5）孕婦忌用或禁用。