第3節　問診策略

精神科問診與其他學科不同，完整的精神問診應該包括兩大部分內容：一是病史采集；二是精神檢查。

【精神科病史采集特點】

下述條目同樣適用于對患者進行精神檢查：

1．精神病病史的了解應該面向患者一個或多個的親屬。

2．注意疾病是如何開始發展的，病情好轉或加重的因素，注意比較發病前后的情況。

3．問診者在采集病史的過程中要獲取具體的臨床征象。因此，有些重要的例子應該具體地記錄下來，以便理解分析。

4．一些與病史有關的問題需要直接詢問患者，但有時要有意給患者一些機會讓其自由發揮，偶爾會搜集到有些意想不到的資料。

5．明確癥狀的性質之后，才詢問發生的時間以及使之好轉或加劇的因素。

6．在問診過程中，醫生需要讓病史提供者或患者圍繞與病史有關的話題進行描述，必要時作些引導。

7．在患者的書信或日記中，有時可以發現重要的病史和檢查材料。

8．在問診的同時，還要觀察患者的情緒反應、語氣、面部表情和行為，這對問診不合作的患者尤其重要。

【內容】

1．一般項目　包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、籍貫（出生地）、單位、住址、就診或入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。

2．主訴　患者感受最明顯的癥狀或體征和（或）家屬送患者就診的主要目的，應言簡意賅（20字內）。

3．現病史　是病史的主要組成部分，指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內容：包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

4．既往史　指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史。

5．個人史　母親妊娠到發病前的整個生活經歷，但應根據病種和發病年齡有所區別。包括：發育、學習、家庭教育情況和雙親關系，工作情況、生活的特殊遭遇，婚姻情況、夫妻生活情況，性格特點、興趣愛好、宗教信仰，社會背景和居住環境。

6．月經史　初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡　行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）、經量、顏色、有無痛經、白帶情況（量多少及性狀）等。

7．婚姻及生育史　婚姻及生育狀況。

8．家族史　雙親人口學資料。家庭結構、經濟和社會狀況。家庭成員間關系。精神病家族史（二系三代）。

9．風險評估　自殺風險評估、攻擊風險評估、外走評估、藏藥評估等。

【注意事項】

1．注意保護患者隱私：最好不要當著陌生人的面開始問診。詢問是否需要患者家屬在場，應尊重患者的意見。檢查過程不要被頻繁打擾。

2．充分聆聽，要有耐心以保證掌握患者傳遞的重要信息。

3．敏銳的洞察力：對患者的非言語行為進行觀察。

4．良好的內省能力。

5．豐富的學識與經驗：設法與患者找到共同語言，除了學識之外，還要有經驗。

6．適時的禮節、得體的儀表和友善的舉止和態度。

7．評價、贊揚與鼓勵語言恰當合理地運用，促進醫患關系，使患者受到鼓舞而積極提供信息。

8．醫生需要了解患者的就診目的和確切的要求，明白患者的期望。

（高　紅）