第2節　診斷

【概述】

1．精神障礙的診斷和再次診斷，應該是由精神科執業醫師完成。而精神障礙的醫學鑒定，則需要由有資質的法醫精神病學司法鑒定人實施并完成。各級全科醫師、縣級以下的綜合醫療機構的非精神科執業醫師，在經過補充并獲得了精神科執業資格后方可進行精神障礙的診斷和再次診斷工作。

2．需要依據衛生部發布的《疾病分類與代碼（GB/T 14396—2001）》中F01-F99分類及代碼，以及現行《國際疾病分類（ICD-10）》中“精神與行為障礙”的臨床描述與診斷要點作出精神障礙的診斷、再次診斷和醫學鑒定結論。嚴重精神障礙的判斷，需要以疾病癥狀的嚴重程度作為基礎，同時結合患者社會適應等功能的損害程度、患者對自身健康狀況或者客觀世界的認識能力，以及處理自身事務的能力進行綜合判斷。

3．精神科執業醫師必須親自對患者進行檢查，同時向知情人或家屬了解病史，方能完成精神障礙的診斷。對患者本人的各種檢查結果是診斷精神障礙的最主要依據。既往病歷和診斷可以作為當前診斷的重要參考信息，但是，不可以當做當前診斷的唯一證據。門診患者的診斷應在不超過連續3次的就診過程內作出，住院患者的診斷應在入院后72小時內作出。

4．如果患者病情復雜需要延長觀察時間，或者因各種各樣的客觀原因而導致難以在規定時間內作出診斷的，可以延期診斷。在延長期間內，應當努力消除客觀因素，并記錄在病歷上。延期診斷時限：門診患者為6次的連續門診，住院患者為14日。

5．如果延期后仍然無法明確診斷的患者，醫療機構應當在延長期截止后的7日內組織會診，會診醫師應是副主任醫師以上職稱的精神科執業醫師。如果患者在延長期結束前申請會診，醫療機構組織會診的時間應當是在接到申請日起的7日內。

6．如果經過具有副主任醫師以上職稱的精神科執業醫師在診斷或者會診結論得出之前，評估到患者因為精神癥狀而導致具有傷害自身或者危害他人安全等危險性，應該對患者采取必要的治療措施，并在病歷中詳細記載。

【診斷過程】

在經過詳盡的精神檢查、軀體及神經系統檢查、實驗室檢查、腦影像學檢查和神經心理學評估后，精神科醫生便可以對患者當前的精神狀態作出初步判斷，再進一步結合家屬或知情人提供的完整病史資料，特別是對發病經過、個人史、相關社會心理因素等資料，進行分析歸納總結，從而得出“目前診斷”， 這就是精神障礙的診斷過程。

在精神科診斷的過程中，需要考慮以下幾方面的因素：

1．橫向診斷過程　橫向診斷：包括精神癥狀的現狀檢查與精神活動的動態觀察兩個方面。

精神癥狀的現狀檢查是可以發現當前狀況下占優勢的精神活動。但是，因為某些疾病本身就具有波動性，而某些患者的癥狀表現又具有場合的選擇性。所以僅憑借橫斷面、靜態地觀察患者的精神狀態肯定是片面的。

2．縱向診斷過程　診斷是需要結合患者的年齡、性別、職業、生活環境、疾病史、既往人格特點、家族史、起病形式以及病程特點來綜合考慮。

比如腦器質性精神障礙、中毒性精神障礙的病史及接觸史。起病形式有急性、亞急性和慢性，病程發展有發作性、間歇性、周期性、進行性等幾種形式。急性起病常為感染、中毒所致的精神障礙以及應激性障礙和癔癥；精神分裂癥通常起病隱襲，進行性發展；情感性精神障礙多為陣發性或反復發作。

【診斷流程】

1．提出鑒別診斷

（1）按照安全的等級制度排列鑒別診斷：安全的診斷可以幫助患者恢復受損的認知能力，治愈軀體疾病，甚至使一個垂危的生命使以挽救，包括最傾向（最危險、治療效果最好、預后最好）的診斷、中間等級、最不傾向的診斷。處于安全層次最優先的是需要緊急治療、可能對治療反應最好和預后最好的情況；其次是處于安全層次的中間地帶其他情況；安全層次等級最低的是治愈希望渺茫、預后不好的情況。

（2）家族史雖然可以給診斷提供一定的信息，但是不可以完全相信記錄，臨床醫師應該對每個家族成員嘗試進行再次診斷。

（3）軀體障礙和對疾病的治療可能引起或加重精神癥狀。

（4）如果癥狀不一致或者治療效果不理想時，可以考慮軀體化障礙的診斷。

（5）物質的使用也會引起多種精神障礙。

（6）需要考慮心境障礙，因為該疾病具有普遍性、潛在危害性和容易獲得治療等特點。

2．如果病史信息相互矛盾，則

（1）病史優先于當前存在的精神癥狀。

（2）現病史一定優于既往史。

（3）有時間接提供的信息的可信度大于患者本人所提供的。

（4）體征優于癥狀。

（5）謹慎評估危機。

（6）客觀所見一定優于主觀判斷。

（7）對于疾病應該傾向于最簡單的解釋。

（8）寧愿選擇更為常見的診斷。

（9）注意是否存在矛盾信息。

3．分析不確定性

（1）用過去的行為預測將來行為。

（2）某種障礙的癥狀出現得越多，越增加診斷的可能性。

（3）典型的特征越多越會增加可能性。在不典型特征出現時，尋找替換物。

（4）先前治療的獨特反應會增加診斷的可能性。

（5）當不能肯定診斷時，使用“未確診”這個詞。

（6）要考慮患者存在完全沒有精神診斷的可能性。

4．多重診斷

（1）某個單一的障礙不能充分解釋癥狀時使用多重診斷。

（2）急性起病并伴隨一個軸1障礙時，盡量避免診斷人格障礙。

（3）多重診斷的首位應該是最緊急、最能治療或是最特殊的一個。盡可能按年代列出診斷。

【注意事項】

1．診斷思維：精神科醫生在橫向與縱向的診斷過程中，全面掌握了患者當下的精神狀態和其動態變化，及其生活方式、發病前相關的社會心理因素，綜合分析遺傳、軀體疾病、藥物等生物學因素在起病中的作用，就可以歸納出與患者情況近似的一類患者的共性，從而按照精神科分類診斷標準ICD-10中的進行診斷。但是對于初學者來講，切忌在初始接觸患者時就草率形成某一診斷假設，隨后所有的工作都是按此假設的框架進行“證據”的搜集。

2．等級診斷：在診斷過程中，要根據等級診斷，首先要確定患者是否有可能患有器質性疾病，只有在排除了器質性疾病之后，才能考慮“功能”性精神障礙。但是，在診斷“功能”性精神障礙的過程中，需要考慮是精神病性（有幻覺、妄想、現實檢驗能力喪失等）的障礙，還是非精神病性（神經癥性，沒有上述重性精神病性特征）的障礙。同時還應該考慮人格因素和心理應激因素與疾病的關系。

3．科學的臨床決策——“5A程序”步驟：

（1）提出問題（Ask）：在自己習以為常的治療措施、無法克服的難題、每天重復的工作等方面找出問題。

（2）尋找問題證據（Acquire）：可利用各種工具，如課本、書籍、“4S”信息服務系統［是指研究（Studies）、綜合（Syntheses）、摘要（Synopses）和系統（Systems）］等。常用的系統有臨床證據系統、美國醫學科學網站和最新證據系統。

（3）評價證據（Appraise）：可以采用VIP系統，即可信度（Validity）、重要性（Importance）和實用性（Practice Application），所有研究方法中前瞻性隨機雙盲對照可信度最高。

（4）應用證據（Apply）：在臨床工作中應用全面獲得的目前最新的、最佳的證據。

（5）評價結果（Assess）：評價最佳證據應用于臨床后的結果。

以上5個步驟不斷地反復循環，以促進科學臨床思維的形成與發展，從而做出科學的臨床決策，最終提高臨床診治水平和能力。