第六節(jié)　四　診

四診是指望、聞、問、切四種診察和收集病情資料的基本方法。四診各有其獨(dú)特的作用和意義，不能相互取代，必須將它們有機(jī)地結(jié)合起來，“四診合參”，才能全面、系統(tǒng)、真實(shí)地了解病情，作出正確的判斷，為辨證施護(hù)提供充分的依據(jù)。

一、望診

望診，是運(yùn)用視覺對人體全身和局部的一切情況及排出物等進(jìn)行有目的的觀察，以了解健康或疾病情況的診察方法。

（一）望神

神，是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)。望神是通過觀察人體生命活動(dòng)的綜合外在表現(xiàn)以判斷整體病情的方法。觀察神的盛衰，既可判斷臟腑精氣的盈虧和形體的強(qiáng)弱，也可判斷病情的輕重和預(yù)后。因此，望神對于判斷疾病具有重要意義。神的表現(xiàn)是多方面的，其重點(diǎn)在于觀察目光、神情、氣色和體態(tài)。

神的表現(xiàn)主要可分為得神、失神、少神、假神四種。

1.得神

又稱有神。表現(xiàn)為神志清楚，精神良好，兩目精彩，面色榮潤，表情自然，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作自如等。提示臟腑精氣充足，正氣強(qiáng)盛，生命活動(dòng)正常；即使有病，也是正氣未傷，屬于輕病，預(yù)后良好。

2.失神

又稱無神，分為正虛失神和邪盛失神兩類。

（1）正虛失神　表現(xiàn)為精神萎靡，意識模糊，瞳神呆滯，面色晦暗，語言斷續(xù)，反應(yīng)遲鈍。提示臟腑精氣虧虛已極，正氣大傷，預(yù)后不良。

（2）邪盛失神　表現(xiàn)為神識昏迷，或猝然昏仆，目閉口張，或神昏譫語，循衣摸床，撮空理線，手足躁擾，表情煩躁或痛苦，是邪氣盛，擾亂心神的表現(xiàn)。

3.少神

又稱神氣不足，介于得神與失神之間。表現(xiàn)為精神不振，兩目乏神，面色少華，倦怠乏力，少氣懶言，動(dòng)作遲緩等。提示正氣已傷，臟腑功能不足，多見于虛證或病后恢復(fù)期。

4.假神

表現(xiàn)為久病重病之人，本已失神，突然神志轉(zhuǎn)清，精神轉(zhuǎn)佳，目光轉(zhuǎn)亮，言語不休，語聲高亢，想見親人；或原來面色晦暗或蒼白，突見面赤如妝；或不欲飲食，突然食欲增加等。這是陰陽即將離訣的危候，猶如“殘燈復(fù)明”“回光返照”，提示臟腑精氣將絕，病情危篤，預(yù)后不佳。

（二）望色

望色，是通過觀察全身皮膚（主要是面部皮膚）的色澤變化以診察病情的方法。我國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄。在疾病狀態(tài)下的面部色澤稱為“病色”。若患者面部色澤鮮明、榮潤，表明病情輕淺，氣血未衰；若面色晦暗、枯槁，表明病情深重，精氣已傷。病態(tài)面色大致可分為青、赤、黃、白、黑五種，分別提示不同臟腑和不同的性質(zhì)的疾病。①青色主寒證、痛證、瘀證、驚風(fēng)證、肝病。②赤色主熱證。③黃色主濕證、虛證。④白色主虛證、寒證、失血證。⑤黑色主腎虛證、瘀血證、水飲證。

（三）望形態(tài)

1.望形體

望形體主要是觀察患者體型的強(qiáng)弱、胖瘦及體質(zhì)類型。

（1）形體強(qiáng)弱　強(qiáng)，指身體強(qiáng)壯，表現(xiàn)為骨骼粗大、胸廓寬厚、肌肉充實(shí)、皮膚潤澤等，此類人內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)，氣血旺盛，雖病亦預(yù)后良好。弱，指身體衰弱，表現(xiàn)為骨骼細(xì)小，肌肉瘦削，筋弱無力，皮膚枯燥等，此類人內(nèi)臟脆弱，氣血不足，體弱多病，預(yù)后較差。

（2）形體胖瘦　肥胖，其體形特征是“肉盛于骨”，表現(xiàn)為頭圓、頸短、肩寬、大腹便便、少氣乏力等，多見于形盛氣虛的痰濕之體。瘦，指肌肉消瘦，表現(xiàn)為形體干瘦、頸細(xì)肩窄、肌肉瘦削等，多見于陰虛火旺之體。

2.望姿態(tài)

主要觀察患者的動(dòng)靜姿態(tài)及肢體的異常動(dòng)作。“陽主動(dòng)，陰主靜”，患者喜動(dòng)，臥時(shí)仰面伸足，揭去衣被，面常向外者，多屬陽證、熱證、實(shí)證；喜靜，臥時(shí)蜷縮成團(tuán)，面常向里者，多屬陰證、寒證、虛證。眼睛、四肢不時(shí)顫動(dòng)，多為熱病發(fā)痙的先兆；頭搖不能自主，四肢時(shí)而顫動(dòng)，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；關(guān)節(jié)腫痛或麻木不仁，屈伸不利，多為痹證；四肢萎軟，行動(dòng)困難，多為痿病；喘促抬肩，喉中痰鳴，難以平臥，多為哮喘；右下腹痛，左足屈而不伸，多為“腸癰”。

（四）望頭與發(fā)

望頭部主要觀察頭部的形態(tài)、囟門、面部和頭發(fā)的情況。頭部過大或過小均為異常，多為先天不足所致；囟門高突多屬實(shí)證，為熱邪熾盛或顱內(nèi)水液內(nèi)停；囟門陷下或遲閉，多為先天不足或津傷髓虛；面腫者，或?yàn)樗疂穹阂纾驗(yàn)轱L(fēng)邪熱毒；腮腫者，多由風(fēng)溫毒邪，郁阻少陽；口眼斜者，或?yàn)轱L(fēng)邪中絡(luò)，或?yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò)，或?yàn)橹酗L(fēng)。

望頭發(fā)主要觀察頭發(fā)的色澤及疏密情況。發(fā)黃干枯，稀疏易落者，多屬精血不足，可見于大病后或慢性虛損患者。青年白發(fā)，伴有耳鳴、腰酸等癥者，屬腎虛；伴失眠健忘等癥者，為勞神傷血所致。片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿，多為血虛受風(fēng)所致。青壯年頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、健忘、腰酸腿軟者，為腎虛；有頭皮癢、多屑、多脂者，為血熱化燥所致。

（五）望五官

1.望目

目為肝之竅，五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化可以反映肝及其他臟腑病變。常見的有目色、目形、目態(tài)的改變。目眥紅赤，多為心火熾盛；白睛紅赤，多為肺經(jīng)風(fēng)熱；目赤腫痛，多為肝經(jīng)風(fēng)熱；目眥淡白，為血虛；目眥赤爛，多屬濕熱；白睛色黃，多屬濕熱或寒濕；眼瞼浮腫如臥蠶，多為水腫；目窩下陷，多為津液虧耗；目睛斜視、直視或上視，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；眼瞼下垂，多為脾胃虛弱，氣血不足。

2.望耳

耳主要反映腎與肝膽的情況。耳薄而干，色淡白，多為腎精不足；耳輪甲錯(cuò)，為久病血瘀；耳輪干枯，甚或焦黑，多為腎精不足或腎水虧耗之危象；耳道流膿多為肝膽濕熱。

3.望鼻

鼻主要反映肺與脾胃的情況。鼻部望診應(yīng)注意色澤、形態(tài)及鼻內(nèi)變化。鼻塞多為外感，涕清為風(fēng)寒，涕濁為風(fēng)熱；久流黃稠濁涕而腥臭者為“鼻淵”；喘促、高熱、鼻翼扇動(dòng)，為痰熱壅肺，久病為肺腎精氣衰絕；鼻頭色紅生粉刺者多屬肺胃積熱所致；鼻柱崩塌，眉毛脫落，為麻風(fēng)惡候或梅毒。

4.望口唇

口唇主要反映脾胃的情況。口唇淡白多屬血虛；唇色青紫多為寒凝血瘀；唇色深紅而干為熱盛傷津；口唇糜爛多屬脾胃蘊(yùn)熱；口角流涎多為脾胃虛弱或脾胃有熱；口唇干裂多為外感燥邪或邪熱傷津；口角歪斜多為中風(fēng)；口噤或抽搐不止，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

5.望齒齦

齒齦主要反映腎與胃的情況。牙齒干燥多為胃熱傷津；齒干如枯骨為腎陰枯涸；齒齦紅腫疼痛為胃火上炎；齦肉萎縮而色淡多是胃陰不足或腎氣虧虛；小兒睡中齘齒多為積滯或蟲積。

6.望咽喉

咽喉主要反映肺胃與腎的情況。咽喉紅腫而痛為肺胃有熱；喉核一側(cè)或雙側(cè)紅腫疼痛，兼有黃白膿點(diǎn)甚或潰爛，為肺胃熱盛之象；咽喉嫩紅，痛不甚劇為陰虛火旺；咽喉有灰白點(diǎn)膜，不易拭去，重剝則出血者為白喉。

（六）望皮膚

皮膚為一身之表，為機(jī)體御邪之屏障，內(nèi)合于肺，為氣血所榮。臟腑病變，可通過經(jīng)絡(luò)反映于肌表皮膚。望皮膚應(yīng)注意色澤形態(tài)的變化及斑疹的鑒別。

1.色澤

皮膚大片紅腫，色赤如丹者，名“丹毒”，多為實(shí)熱火毒之氣所致。皮膚、面目俱黃者，多為黃疸，分陽黃、陰黃兩大類。陽黃，黃色鮮明如橘子色，多為脾胃或肝膽濕熱所致；陰黃，黃色晦暗如煙熏，多因脾胃為寒濕所困。皮膚青紫者，常見于中毒。

2.潤燥、斑疹、瘡瘍

皮膚干癟枯槁者為津液耗傷；皮膚虛浮腫脹，按之凹陷，多屬水濕泛濫；皮膚粗糙如魚鱗，撫之澀手者，稱肌膚甲錯(cuò)，常見于血瘀證。皮膚起皰，形似豆粒者為痘瘡，常伴有外感證候，包括天花、水痘等病。

斑和疹都是皮膚上的病變，是疾病過程中的一個(gè)癥狀。斑色紅，點(diǎn)大成片，平攤于皮膚下，摸不應(yīng)手。斑根據(jù)病機(jī)不同，而有陽斑與陰斑之別。疹形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，根據(jù)病因不同可分為麻疹、風(fēng)疹、隱疹等等。癰、疽、疔、癤為發(fā)于皮膚體表部位有形可診的外科瘡瘍疾患。四者的區(qū)別是：凡發(fā)病局部范圍較大，紅腫熱痛，根盤緊束的為癰。漫腫無頭，根腳平塌，膚色不變，不熱少痛者為疽。范圍較小，初起如粟，根腳堅(jiān)硬較深，麻木或發(fā)癢，繼則頂白而痛者為疔。起于淺表，形小而圓，紅腫熱痛不甚，容易化膿，膿潰即愈者為癤。

（七）望排出物

望排出物是觀察患者排出物的形、色、質(zhì)、量等變化，以診察疾病的方法。排出物是人體排出的代謝廢物、人體官竅分泌的液體及排出的病理產(chǎn)物的總稱。望排出物的總規(guī)律是：凡排出物色白、清稀者，多屬虛證、寒證；色黃、稠濁者，多屬實(shí)證、熱證。

1.望痰、涎、涕、唾

外感病邪，痰清有泡沫為風(fēng)痰；色白清稀為寒痰；痰多色白，咯之易出多為濕痰；痰黃稠粘為熱痰；痰少色黃，不易咯出，或痰夾血絲者是燥火；咳唾腥臭痰或膿血為肺癰；多涎喜唾可見于胃寒；勞瘵久咳，咯吐血痰，多為虛火傷肺。

2.望嘔吐物

胃熱則吐物稠濁酸臭，胃寒則吐物清稀無臭；胃絡(luò)傷則見嘔血；嘔吐黃綠苦水多為肝膽濕熱；嘔吐清水痰涎伴口干不飲，苔膩胸悶，多屬痰飲；吐物酸腐夾雜不化食物，多屬食積；嘔吐鮮血或紫暗有塊，夾雜食物殘?jiān)鄬傥赣蟹e熱或肝火犯胃。

3.望大便

便如羊糞為腸燥津枯；便黃如糜狀，溏黏惡臭多為腸胃濕熱；小兒綠便有泡多為消化不良或受驚；大便膿血，赤白相雜為下痢；便血色鮮紅者是血熱，色黑如漆為瘀血內(nèi)積；先便后血，其色褐黑者，病多在脾胃，又稱遠(yuǎn)血；先血后便，其色鮮紅或深紅者，病多在大腸與肛門，又稱近血。

4.望小便

小便清澈而長為寒，赤而短少為熱；其色黃甚多見于濕熱證；小兒尿如米泔多是食滯腸胃、內(nèi)生濕熱或?yàn)槠⑻摚稽S赤混濁，或偶有砂粒為石淋；混濁如米泔、淋瀝而痛是膏淋；尿帶血色、熱澀刺痛為血淋。

（八）望舌

望舌又稱舌診，即觀察患者舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法，是中醫(yī)獨(dú)特的診察手段之一。五臟在舌面的分布一般為舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中部屬脾胃，舌根屬腎（見圖2-3）。正常舌象為舌體柔軟，活動(dòng)自如，顏色淡紅、潤澤，舌苔均勻、薄白而干濕適中，常簡述為“淡紅舌、薄白苔”。

望舌時(shí)應(yīng)注意：①在充足的自然光線下進(jìn)行。②患者宜輕松自然張口伸舌，暴露舌體，不宜伸舌過久、過分用力，以免造成假象。③望舌順序?yàn)樯嗉狻⑸嘀小⑸喔⑸鄡膳裕瓤瓷噘|(zhì)，后看舌苔，并注意辨別染苔。

1.望舌質(zhì)

（1）望舌神　判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵之一。舌質(zhì)紅活明潤，活動(dòng)靈敏自如為有神，說明津液充足，氣血充盈，或病情輕淺，正氣未傷；舌質(zhì)干癟晦黯，呆滯失靈為無神，說明津液虧乏，氣血虛衰，正氣已傷，為病較危重的表現(xiàn)。

（2）望舌色　淡白舌為虛證、寒證，多為陽氣虛弱、氣血不足之象；紅舌為熱證，為熱盛氣血壅滯，鮮紅少苔，為陰虛火旺；絳舌主熱盛，為邪熱深入營血，陰虛火旺及瘀血；紫舌主熱極、寒盛、瘀血或酒毒；青舌主陰寒證、血瘀證，為氣血瘀滯之象。

（3）望舌形　舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老者為“老”，多屬實(shí)證；紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩者為“嫩”，多屬虛證。舌體胖大，舌色偏淡主水濕痰飲證。舌體腫大，甚則不能閉口，不能縮回者，稱腫脹舌，主熱郁、中毒。舌體瘦小而薄，是陰血虧虛，如色淡質(zhì)嫩，為心脾兩虛；如舌色紅絳，多為陰虛火旺。舌面有明顯裂溝，稱“裂紋舌”，多為陰液虧耗之征。舌面乳頭增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，稱為“芒刺舌”，多是里熱熾盛、邪熱內(nèi)結(jié)之象。舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡稱為“齒痕舌”，主脾虛、水濕內(nèi)盛證。

（4）望舌態(tài)　舌體強(qiáng)硬，運(yùn)動(dòng)不靈，主熱陷心包，高熱傷津或風(fēng)痰阻絡(luò)；舌體痿軟，主陰液虧損或氣血俱虛；舌體顫抖，主肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；舌體歪斜，多見于肝風(fēng)夾痰，痰瘀阻絡(luò)或陰虛風(fēng)動(dòng)；吐弄舌，多為心脾有熱；舌體短縮，多屬危重證候。

2.望舌苔

（1）望苔質(zhì)

1）厚薄　可測知邪氣深淺。以能“見底”者為薄苔，不能“見底”者為厚苔。苔薄者，可見于正常人或疾病初起、邪氣在表；厚苔，病邪已由表入里，病邪較盛或里有積滯。

2）潤燥　可推測津液盈虧。舌苔干濕適中為潤苔；若舌面過滑，伸舌欲滴，為滑苔；舌苔干燥，捫之無津，甚則干裂，為燥苔；舌苔毫無水分，苔質(zhì)粗糙，稱為糙苔。舌苔潤滑為津液未傷或津液內(nèi)停，舌苔干燥為津液虧損或津液輸布障礙。

3）膩腐　可推測陽氣與濕濁的消長。舌面上覆蓋著一層顆粒細(xì)膩而致密的滑黏苔垢，刮之難去，稱為“膩苔”，為濕濁、痰飲、食積所致；若苔質(zhì)顆粒較大，疏松而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之即去，稱為“腐苔”，為食積、痰濁久積不化所致。

4）剝落　可測胃氣、胃陰的存亡。舌苔突然退去，舌面光潔如鏡，稱為“光剝苔”，又稱“鏡面舌”，為胃陰枯竭、胃氣大傷之征。舌苔剝落不全，稱為“花剝苔”，多為胃腑氣陰兩傷。

5）偏全　舌苔僅布于某一局部，稱為“偏苔”，常示舌所分候的臟腑有邪氣停聚；舌苔遍布舌面，稱為“全苔”，提示邪氣散漫，多為濕痰阻滯之征。

（2）望苔色

1）白苔　主表證、寒證。苔薄白而潤，多為風(fēng)寒表證；薄白而干，多為風(fēng)熱表證；苔白厚而滑膩，多為痰飲、宿食內(nèi)停；苔白厚干燥，多為實(shí)熱傷津而濕邪未化；苔白如積粉，多為瘟疫或內(nèi)癰。

2）黃苔　主里證、熱證。淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃熱結(jié)。苔薄微黃，多為風(fēng)寒化熱或外感風(fēng)熱；苔黃而厚膩，多為胃腸濕熱，痰食阻滯；苔黃而燥，為熱盛傷津。

3）灰黑苔　灰苔與黑苔同類，灰苔即淺黑苔。灰黑苔主熱極或寒盛，主里證。灰而滑潤，為寒濕內(nèi)阻或痰飲內(nèi)停；灰而干燥，為熱熾傷津或陰虛火旺。黑而燥裂，為熱極津枯，病情危重；黑而滑潤，為陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛。

（九）望小兒絡(luò)脈

望小兒食指絡(luò)脈是觀察此處絡(luò)脈的形色變化以了解病情的方法，適用于3歲以內(nèi)的小兒。

1.三關(guān)定位

將小兒食指按指節(jié)分為風(fēng)、氣、命三關(guān)：食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，即掌指橫紋至第二節(jié)橫紋之間；第二節(jié)為氣關(guān)，即第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間；第三節(jié)為命關(guān)，即第三節(jié)橫紋至指端（見圖2-4）。

2.觀察方法

抱小兒向光，觀察者用左手握小兒食指，以右手大拇指用適中力度從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)直推數(shù)次，絡(luò)脈愈推愈明顯，便于觀察絡(luò)脈的形色變化。

3.食指絡(luò)脈的形色變化與意義

正常小兒食指絡(luò)脈淺紅隱隱，或略帶紫色，見于掌指橫紋處或略超出掌指橫紋的部位，其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。

（1）浮沉分表里　一般絡(luò)脈浮現(xiàn)易見者，病位較淺，多見于外感表證；絡(luò)脈沉滯模糊者，主病在里，多見于內(nèi)傷里證。

（2）絡(luò)色辨病性　色紫紅主內(nèi)熱；色鮮紅主外感表證；色青主風(fēng)及痛證；色淡者為虛；色紫黑為血絡(luò)閉阻，病屬危重。

（3）淡滯定虛實(shí)　紋細(xì)而色淺淡，多屬虛證；紋粗而色濃滯，多屬實(shí)證。

（4）三關(guān)測輕重　絡(luò)脈僅見于風(fēng)關(guān)，為邪氣初入，病情尚淺；絡(luò)脈達(dá)于氣關(guān)，為病情發(fā)展，病位較深；絡(luò)脈達(dá)于命關(guān)，為邪深病重；絡(luò)脈透過三關(guān)直達(dá)指端者，稱為透關(guān)射甲，病多兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳。

二、聞診

聞診是通過聽聲音和嗅氣味來了解病情的方法。聽聲音是指聽患者的語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等各種聲響，嗅氣味是指嗅患者體內(nèi)發(fā)出的各種氣味及排出物和病室的氣味。

（一）聽聲音

1.語聲

（1）語聲　語音高亢有力、多言者屬實(shí)證、熱證；低微無力，少言者多屬虛證、寒證。新病聲啞者，為“暴啞”，多為外邪襲肺，肺氣不宣，屬實(shí)證；久病聲啞，多為內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承聲門，屬虛證。久病重病，突然聲音嘶啞，是臟氣將絕之危象。

（2）語言　語言異常主要是心神的病變。若神識不清，胡言亂語，聲高有力，稱為“譫語”，多屬熱擾心神的實(shí)證；神識不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱，稱為“鄭聲”，屬心氣大傷、精神散亂的虛證。自言自語，見人便止，稱為“獨(dú)語”；語言錯(cuò)亂，語后自知，稱為“錯(cuò)語”；獨(dú)語和錯(cuò)語均屬心氣不足，心神失養(yǎng)之虛證。言語粗魯，狂妄叫罵或登高而歌，為狂言，常見于“狂證”，是痰火擾心所致。

2.呼吸

肺主呼吸，腎主納氣，呼吸異常多與肺腎的病變有關(guān)。外感邪氣有余，呼吸氣粗而快，屬實(shí)證、熱證。內(nèi)傷正氣不足，呼吸氣微而慢，屬虛證、寒證。氣粗為實(shí)，氣微為虛。①喘：呼吸困難，短促急迫，甚或張口抬肩，難以平臥者，為肺失宣肅，肺氣上逆所致。②哮：呼吸急促而喉間有痰鳴聲，常反復(fù)發(fā)作。多因內(nèi)有素痰伏肺，復(fù)感外邪引動(dòng)而發(fā)。喘與哮常同時(shí)發(fā)生，故常合稱為“哮喘”。③少氣：呼吸微弱，虛怯聲低，氣少不足以息。主諸虛勞損，身體虛弱。④短氣：呼吸氣急而短，不足以息，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴聲。短氣有虛實(shí)之分，虛證多為肺氣不足或元?dú)獯髠拢粚?shí)證多為痰飲等實(shí)邪內(nèi)阻，影響氣機(jī)升降所致。

3.咳嗽

咳聲重濁有力，多屬實(shí)證；咳聲低微，息短氣怯，多屬虛證。咳痰不爽，痰稠色黃，多為肺熱；咳有痰聲，痰多易出，多為寒痰或濕痰咳嗽；干咳無痰，多為燥咳。咳嗽陣發(fā)，連聲不絕，咳而氣急，終止時(shí)常有雞鳴樣回聲者，稱為“頓咳”，多見于小兒。咳聲如犬吠，伴聲音嘶啞，吸氣困難，見于白喉。

4.嘔吐、呃逆與噯氣

嘔吐是胃失和降、胃氣上逆的表現(xiàn)。前人以有聲有物者為嘔，無聲有物者為吐，有聲無物者為干嘔。如嘔吐徐緩，聲音微弱者，多屬寒證、虛證；嘔吐急劇，聲音洪亮者，為實(shí)熱嘔吐。熱證見噴射狀嘔吐，多為熱擾神明，病重。

呃逆與噯氣均因胃氣上逆而成。呃逆是指從咽喉發(fā)出不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響的癥狀，俗稱打呃。呃聲頻作，連續(xù)有力，高亢而短，多屬實(shí)熱；呃聲低沉而長，氣弱無力，良久一作，多屬虛寒；久病出現(xiàn)呃逆，聲低無力，多為胃氣衰敗。噯氣是指胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的一種聲長而緩的癥狀。噯氣有酸腐氣味，為宿食內(nèi)停；噯氣頻頻聲響，發(fā)作與情志變化有關(guān)，多為肝胃不和；噯氣聲低斷續(xù)，伴食欲不振，多為胃虛氣逆；噯氣頻作連續(xù)，兼脘腹冷痛，多為寒邪客胃。

（二）嗅氣味

嗅氣味是指通過聞嗅患者身體或分泌物、排泄物等所散發(fā)的氣味，了解疾病變化的診察方法。主要包括患者的口氣、痰涕、二便、經(jīng)帶等氣味以及病室氣味。

口氣臭穢，多屬胃熱或有齲齒、牙疳、口疳；口氣酸餿，為食積腸胃；口氣腐臭，多為牙疳或內(nèi)癰。患者的分泌物及排泄物凡氣味酸腐臭穢者，多屬實(shí)證、熱證；略帶腥味者多屬虛證、寒證。如大便酸腐臭穢或兼膿血者，多為宿食或腸胃積熱；小便臊臭混濁者，為濕熱下注；咳吐膿血，味腥臭異常者，為肺癰。病室內(nèi)聞及尿臊味，多見于水腫病晚期；爛蘋果味多見于消渴病患者，屬危重證候。

三、問診

問診是詢問患者或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過和目前自覺癥狀等以診察疾病的方法。古代醫(yī)家謂其為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”。

問診的內(nèi)容主要包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史六方面的內(nèi)容。

問現(xiàn)在癥是詢問患者就診時(shí)所感受到的痛苦與不適，以及與病情相關(guān)的全身情況。問診的內(nèi)容十分廣泛，明·張景岳總結(jié)的《十問歌》較為全面地概括了問診內(nèi)容，即“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)”。

（一）問寒熱

問寒熱是詢問患者有無怕冷、發(fā)熱的感覺，及寒熱出現(xiàn)的時(shí)間、寒熱的輕重、持續(xù)的時(shí)間、有關(guān)的兼癥等。

1.惡寒發(fā)熱

惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見，多為外感表證或疾病初起。惡寒重發(fā)熱輕為風(fēng)寒表證，發(fā)熱重惡寒輕為風(fēng)熱表證，發(fā)熱輕而惡風(fēng)為傷風(fēng)表證。

2.但熱不寒

患者只發(fā)熱不惡寒，兼口渴便秘，多為里熱證。身發(fā)高熱，持續(xù)不退（體溫超過39℃），稱為壯熱，屬里實(shí)熱證；定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)，謂之潮熱，屬陽明實(shí)證、濕溫病或陰虛證；輕度發(fā)熱，熱勢較低，多在37～38℃之間，稱為微熱，常見于某些內(nèi)傷和溫?zé)岵『笃凇?/p>

3.但寒不熱

但寒不熱是患者只覺怕冷，而不發(fā)熱的癥狀，為里寒證的特征。新病惡寒，多為感受寒邪；久病畏寒，多為陽虛證。

4.寒熱往來

寒熱往來是患者自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀，屬少陽病或瘧疾。少陽病之寒熱往來無定時(shí)，瘧疾之寒熱往來有定時(shí)。

（二）問汗

主要詢問患者有無出汗，出汗時(shí)間、多少、部位及主要兼癥等。無汗發(fā)熱惡寒，多為表實(shí)證；有汗發(fā)熱惡風(fēng)，多為表虛證。日間出汗，活動(dòng)后更甚，兼見畏寒神疲乏力等癥，謂之“自汗”，多為氣虛、陽虛；睡時(shí)汗出，醒后即止，謂之“盜汗”，多屬陰虛；惡寒戰(zhàn)栗之后，繼之出汗，稱為“戰(zhàn)汗”，為正邪相爭劇烈之時(shí)，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。冷汗淋漓，神疲氣弱，肢冷脈微，是陽虛氣脫的“亡陽”危證；汗熱而黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)數(shù)疾者，為陰津外泄的“亡陰”危證。僅頭部或頭頸部出汗較多，多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险簦虿∥Ｌ撽柹显健H半身有汗，或左右，或上下，為無汗一側(cè)經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢所致，見于中風(fēng)、痿證、截癱等患者。手足心出汗多者，常為陽氣內(nèi)郁，陰虛陽亢或中焦?jié)駸嵊粽羲隆?/p>

（三）問疼痛

主要詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間及喜惡等。

1.疼痛性質(zhì)

脹痛主氣滯，指疼痛伴有脹滿的感覺；刺痛主瘀血，指尖銳如針刺之感；竄痛指痛處游走不定，或走竄攻痛，多因肝氣郁滯所致；灼痛主火熱，指疼痛伴有灼熱感而喜涼；絞痛指疼痛劇烈如刀絞，多為有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)所致；隱痛指疼痛較輕微，但綿綿不休，多屬虛證。

2.疼痛部位

（1）問頭痛　頭痛驟起，痛勢較劇，多屬實(shí)證；時(shí)痛時(shí)止，綿綿而痛者，多屬虛證；頭痛無休止，兼惡寒發(fā)熱，多為外感頭痛；痛有間歇，每帶眩暈，多為內(nèi)傷頭痛；前額疼痛，為陽明頭痛；頭顳或兩側(cè)疼痛，為少陽頭痛；枕部疼痛連項(xiàng)，為太陽頭痛；顛頂頭痛，屬厥陰頭痛。

（2）問胸脅脘腹痛　胸中冷痛，咳吐痰沫者，多為寒邪犯肺；胸中熱痛，煩渴者，為熱邪犯肺；胸脅作痛，痛如針刺者，多為瘀血；胸痛咳嗽，吐痰膿血腥臭者，多為肺癰；胸痛，伴潮熱盜汗，咳嗽者，多為肺癆；左側(cè)胸痛憋悶，痛引肩臂者，為胸痹。脅脹痛、太息易怒者，多為肝氣郁結(jié)；脅肋灼痛、面紅目赤者，多為肝火郁滯；脅肋脹痛、身目發(fā)黃，多為肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)之黃疸病。腹痛隱隱，遇冷加重或吐涎沫者，多為寒證；腹痛喜按，喜暖或便溏者，多為虛證；腹痛拒按，喜冷，便秘者，多為實(shí)證；繞臍腹痛者，多為蟲積。

（3）問身痛及四肢痛　身痛兼寒熱頭痛，多為表證；兼發(fā)熱口渴，多為里熱證；頭身困重，兼見脘悶苔膩，為感受濕邪所致；久病臥床而周身疼痛，多為營氣不足、氣血不和所致。關(guān)節(jié)疼痛，每逢陰雨或天氣變化加重者，多為“痹證”；腰痛酸楚無力，小便清長者為腎陽虛；兼便秘，尿赤者為腎陰虛；腰痛而重墜，為濕邪過盛；痛如錐刺，多為血瘀。

（四）問飲食口味

包括詢問食欲與食量、口渴與飲水及口味等三方面的改變以了解病情。

1.食欲與食量

病程中食量漸減，多為脾胃虛弱；食量漸增，為胃氣漸復(fù)；消谷善饑，為胃火熾盛；饑不欲食，胃中灼熱、嘈雜者，多為胃陰不足；厭食油膩厚味，多見于肝膽脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)；嗜食生米、泥土等，多見于小兒蟲積。

2.口渴與飲水

口不渴為津液未傷，見于寒證。口渴多飲是津液大傷的表現(xiàn)，其中渴喜冷飲，面赤壯熱者，屬實(shí)熱證；大渴引飲，小便量多，能食而瘦者，為消渴病。渴不多飲是輕度傷津或津液輸布障礙的表現(xiàn)，可見于陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等。

3.口味

口淡乏味，多為脾胃氣虛；口苦，屬熱，多為肝膽熱盛；口甜而黏膩，多為脾胃濕熱；口中泛酸，多為肝胃蘊(yùn)熱；口中酸餿，多為傷食；口中味咸，多為腎虛及寒證。

（五）問二便

主要詢問排便的次數(shù)，大小便的性狀、顏色、氣味、便量、時(shí)間及排便的感覺和伴隨癥狀等。

1.大便

便秘兼發(fā)熱口渴、腹?jié)M脹痛，多屬實(shí)熱；久病、老人、孕婦或產(chǎn)后便秘，多為津虧血少或氣陰兩虛。腹瀉、肛門灼熱，小便短赤者為熱瀉；腹瀉、腹痛綿綿，不思飲食，腹部冷者為寒瀉；長期黎明前腹痛泄瀉為“五更瀉”，屬腎陽虛衰；腹痛泄瀉，瀉下酸腐，瀉后痛減者，多為傷食積滯；便下膿血，里急后重，為濕熱下痢；便前下血，血色鮮紅，為濕熱傷絡(luò)或痔瘡下血；先便后血，血色紫黑，為脾不統(tǒng)血或瘀血內(nèi)阻；便時(shí)脫肛，為氣虛下陷。

2.小便

小便清長而量多，多屬虛寒；小便短赤，多為熱證；若兼尿痛，排尿不暢而混濁，多為膀胱濕熱或瘀血；小便頻數(shù)，甚至自遺或失禁，多為腎虛或氣虛。

（六）問睡眠

失眠，兼見心悸健忘，面色無華，食少無力，多為思慮過度，心脾兩虛；不易入睡，兼見潮熱盜汗，腰膝酸軟者，多為心腎不交；失眠而時(shí)時(shí)驚醒，兼眩暈胸悶，心煩口苦者，多為膽氣不寧，痰熱內(nèi)擾；失眠而兼胸悶噯氣，脘腹脹滿，多為食滯內(nèi)停，胃氣不和；困倦多眠，兼見頭昏、身重、脘悶者，多為痰濕；病后嗜睡，為正氣未復(fù)。

（七）問經(jīng)帶

1.月經(jīng)

主要詢問月經(jīng)周期、行經(jīng)日數(shù)，月經(jīng)的量、色、質(zhì)等。月經(jīng)先期，色鮮紅而量少，腹痛喜按，多為氣血兩虛；月經(jīng)后期，色紫暗有塊，經(jīng)前腹痛，多為血瘀或寒證；經(jīng)行無定期，腹痛拒按或經(jīng)前乳脹，多為肝郁氣滯。閉經(jīng)，兼見色淡，神疲氣短，面色無華，食少，多為血虛；如兼精神抑郁，少腹拘急疼痛，舌質(zhì)紫暗，多為血瘀。經(jīng)血突然大下，且量多不止，稱為“血崩”；經(jīng)血淋漓，日久不斷，稱為“經(jīng)漏”；若經(jīng)血色淡，腹痛，體倦乏力，多為虛寒；經(jīng)血色鮮紅量多，手足心熱，心煩少眠，多為虛熱；經(jīng)血色紫有塊，少腹刺痛，多為血瘀。

2.白帶

帶下量多稀白，多為脾腎虛寒；帶下量多色黃，質(zhì)稠臭穢，多為濕熱內(nèi)盛；赤白帶下，黏稠臭穢，多為濕毒下注。

（八）問小兒

小兒除問上述有關(guān)內(nèi)容外，還要問出生前后情況，是否患過麻疹、水痘，做過哪些預(yù)防接種，有無與傳染病患者接觸史，采用什么喂養(yǎng)方法，囟門閉合時(shí)間，說話、走路的遲早，以及父母健康狀況，有無遺傳疾病，有無受驚、著涼、傷食及罹患寄生蟲病等情況。

四、切診

切診是醫(yī)護(hù)人員對患者體表進(jìn)行觸、摸、按壓，從而獲得辨證資料的一種診察方法，分脈診和按診兩個(gè)部分。

（一）脈診

脈診又稱切脈、候脈，是中醫(yī)學(xué)一種獨(dú)特的診病方法。通過切按脈搏，可診察臟腑氣血的盛衰，判斷疾病的病位與病性，推斷疾病的進(jìn)退預(yù)后。脈診古有寸口診法、三部診法和遍診法，現(xiàn)常用寸口診法。

1.脈診的部位和方法

臨床常用的脈診部位是寸口，即切取腕部橈動(dòng)脈淺表部位。寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部，掌后高骨（橈骨莖突）的部位為“關(guān)”，關(guān)前為“寸”，關(guān)后為“尺”（見圖2-5）。左寸候心，左關(guān)候肝膽，左尺候腎；右寸候肺，右關(guān)候脾胃，右尺候命門。診脈時(shí)要求內(nèi)外環(huán)境安靜，可先讓患者休息片刻，使呼吸調(diào)勻，氣血平靜。然后囑其端坐或仰臥，手臂與心臟同一水平，掌心向上平放，并在腕關(guān)節(jié)背墊上脈枕。醫(yī)護(hù)人員以左手診右脈，右手診左脈，先用中指定關(guān)部，再用食指定寸部，無名指定尺部。輕輕按在皮膚上為“浮取”；用不輕不重指力按至肌肉為“中取”；用重指力按至筋骨間為“沉取”。診脈時(shí)寸、關(guān)、尺三部都必須進(jìn)行浮、中、沉三取。

2.正常脈象

又稱為平脈，表現(xiàn)為三部有脈，一息四至或五至（每分鐘60～80次），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致。平脈常隨年齡、性別、氣候、飲食、勞動(dòng)、情緒等不同因素影響及相應(yīng)的生理變化而有差異。

3.常見病脈與臨床意義

（1）浮脈　輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余，如循榆莢。主表證。亦見于虛陽外越證。

（2）沉脈　輕取不應(yīng)，重按始得，舉之不足，按之有余，重手按至筋骨乃得。主里證，有力為里實(shí)；無力為里虛。亦可見于正常人。

（3）數(shù)脈　脈來急促，一息脈來五至以上而不滿七至。主熱證，亦見于里虛證。

（4）遲脈　脈來遲緩，一息不足四至。主寒證，亦可見于邪熱結(jié)聚之實(shí)熱證。

（5）洪脈　指下極大，滔滔滿指，狀如波濤，來盛去衰。主里實(shí)熱證。

（6）細(xì)脈　脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕，若絲線之應(yīng)指。主氣血兩虛、諸虛勞損及濕證。

（7）滑脈　往來流利，應(yīng)指圓滑，如珠走盤。主痰飲、食滯、實(shí)熱。脈滑和緩者，可見于青壯年的常脈和婦人的孕脈。

（8）澀脈　往來艱澀不暢，如輕刀刮竹。主氣滯、血瘀、精傷、血少、痰食內(nèi)停。

（9）虛脈　三部脈舉之無力，按之空虛，應(yīng)指松軟。主虛證，多為氣血兩虛。

（10）實(shí)脈　三部脈舉按皆有力，浮沉皆得，脈大而長。主實(shí)證，亦見于常人。

（11）結(jié)脈　脈來緩慢，時(shí)而一止，止無定數(shù)。主陰盛氣結(jié)、寒痰瘀血，亦可見于氣血虛衰。

（12）代脈　脈來遲緩力弱，動(dòng)而中止，良久方來，止有定數(shù)。主臟氣衰微、風(fēng)證、痛證、驚恐。

（13）促脈　脈來急促，時(shí)而一止，止無定數(shù)。主陽盛實(shí)熱、氣血痰飲宿食停滯，亦可見于臟氣衰敗。

（14）緊脈　脈來繃急，應(yīng)指有力，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。主寒證、痛證、食積。

（15）弦脈　端直以長，如按琴弦。主肝膽病、痰飲、痛證。

（16）濡脈　浮細(xì)無力而軟。主虛證、濕證。

（17）弱脈　沉而細(xì)軟無力，重取始得，輕取不得。主氣血俱虛、陽氣虛衰。

（18）微脈　極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無，模糊不清。主陽氣衰微。

（19）疾脈　脈來急疾，一息七八至。主元?dú)鈱⒚摗?/p>

在臨床上，脈象可以單一出現(xiàn)，也可以復(fù)合出現(xiàn)。兩種或兩種以上單一脈相兼復(fù)合而成的脈象，稱為復(fù)合脈，又稱相兼脈。一般而言，相兼脈的主病，是組成該相兼脈的各單一脈主病的總和。如浮脈主表證，數(shù)脈主熱證，浮數(shù)脈則主表熱證。

（二）按診

按診是醫(yī)護(hù)人員用手對患者的肌膚、手足、脘腹等病變部位進(jìn)行觸摸按叩，以測知局部冷熱、潤燥、軟硬、壓痛、痞塊或其他異常變化，從而推斷疾病的部位、性質(zhì)和病情輕重等情況的一種診病方法。

1.按肌表

凡身熱患者，按其皮膚，初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕者，為表熱證；久按熱更甚，熱自內(nèi)向外蒸發(fā)者，為里熱證；皮膚涼，多為陽虛；皮膚干燥，為津液不足；肌膚腫脹，按之有凹陷，松手不能即起者為水腫；松手即起者為氣腫。

瘡瘍按之腫硬不熱，多為陰證；腫處灼熱，多為陽證；按之堅(jiān)而不熱，尚未成膿；邊硬頂軟，患處灼熱，重按跳痛更甚者，多為有膿。

2.按手足

患者手足俱冷，多為陽虛寒盛；手足俱熱，為陽熱熾盛；手心熱，多為內(nèi)傷；手背熱，多為外感；兩足皆涼，多為陰寒內(nèi)盛；兩足心熱，多為陰虛。

3.按脘腹

腹痛喜按，按之痛減者多為虛證；腹痛拒按者多為實(shí)證；腹?jié)M叩之如鼓，小便自利者為氣脹；小便不利，推之轆轆有聲者，為水臌；腹內(nèi)有腫塊，按之堅(jiān)而不移，痛有定處者，為癥為積，多屬瘀血；腫塊時(shí)聚時(shí)散，按之無形，痛無定處者，為瘕為聚，多為氣滯所致。

4.按腧穴

主要審察有無結(jié)節(jié)、條索狀物、壓痛及其他敏感反應(yīng)，并據(jù)此推斷相關(guān)內(nèi)臟的某些疾病。在肺俞穴摸到結(jié)節(jié)或中府穴有壓痛可提示肺病；肝病可在肝俞和期門穴有壓痛；胃俞和足三里有壓痛則提示胃病。