1.3 醫共體的發展

1.3.1 醫共體的相關政策

20世紀80年代起，我國就有地區自發開始醫聯體建設的探索。2009年我國開展新一輪醫改，“基層首診、急慢分診、雙向轉診、上下聯動”的分級診療制度成為我國醫療衛生事業發展中的重點問題。為了促進分級診療的構建，提升基層醫療組織的服務水平，自2013年開始我國發布了一系列的政策文件推動醫聯體的建設，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。這些政策的出臺為醫聯體和醫共體的建設提供了指引和體制保障。本書總結我國出臺的政策文件，從而為政策的制定和優化提供借鑒。隨著我國醫療衛生體制改革進入“深水期”，國家出臺了較多的有關醫聯體建設的政策。表1-1展示了醫聯體政策文件的基本情況。2017—2022年出臺的醫聯體政策相對集中，說明我國醫聯體的建設在此時進入到快速發展時期。政策發布的主體以國務院為主，政策內容主要涉及深化醫藥衛生體制改革、推進分級診療制度和醫聯體及醫共體建設、提升基層醫療服務質量、完善醫保政策、完善績效考核制度和加快信息化建設等。

通過梳理和歸納，醫聯體和醫共體建設的政策發展分為以下幾個階段。

第一，改革初始階段：改革開放初期至20世紀90年代。

新中國成立初期，我國醫療衛生水平低下、醫療資源匱乏、管理體系不健全。20世紀五六十年代，隨著醫療衛生事業的發展，醫療機構根據各自的規模和水平開始分層，根據區域性醫療衛生屬地將醫療機構劃分為三級，分別為市級醫院、縣級醫院、鄉鎮級醫院。醫聯體在我國作為一種衛生改革措施最早出現于1978年。黨的十一屆三中全會以后，全國各地陸續展開了對衛生事業經濟管理體制改革的探索，哈爾濱、沈陽等城市的醫療機構創建了醫療聯合體，這是我國對于醫聯體建設探索的開始。在這一階段中，面對“看病難、住院難、手術難”問題，沈陽市開始改變政府醫療服務社會供給模式，建立了第一個醫療協作聯合體。此外，哈爾濱市幾所醫院也共同建立了“哈醫大一院醫療聯合體”。但此時的實踐僅局限于地方，尚未上升至全國層面。

在改革初始階段，醫聯體打破了原有的衛生體制，挖掘了醫療機構的潛力，促進了醫療機構之間的交流。同時，它還給醫院帶來了經濟效益，調動了醫務人員的積極性。但是由于整體支持力度小、時間短、經驗少、政策不完善，醫聯體呈現出鄉（鎮）衛生院領導缺乏管理專科醫院的知識和能力、醫務人員在技術上不穩定的特點，影響了政策的實施。

第二，醞釀萌芽階段：20世紀90年代至2012年。

20世紀90年代，我國市場化改革不斷深化。同時，隨著對外開放程度的加深，我國進一步參考其他國家的先進經驗，國內出現了各種醫療連鎖機構和醫療集團組織。2009年，中共中央、國務院發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，促進公立醫院醫療資源的重組，我國醫聯體的建設開始萌芽。1996年，“南京鼓樓醫院集團”正式建立，標志著我國醫院集團聯合體正式拉開帷幕。2000年，國務院辦公廳轉發《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，明確指出“鼓勵各類醫療機構合作、合并”。2010年，上海市衛生局發布了《關于本市區域醫療聯合體試點工作指導意見》，提出要通過醫療機構管理模式、醫療保險支付模式和市民就醫模式的綜合改革，探索構建以區域醫療聯合體為基礎的新型城市醫療服務體系。2011年起，全國各地開始獨立探索醫聯體建設的地方模式。

但是這個階段只是醫聯體的初步萌芽階段，醫聯體的數量少，主要是縣鎮聯合，在實施進程中成效不明顯。同時，政府尚未出臺具體的政策文件指引醫聯體的建設，各地主要根據實際情況進行獨立探索。這種特點的原因主要有：一是由于缺乏對醫療市場的全面認知、缺乏科學的資源配置方法，集團成員強弱失衡，或強強壟斷。二是在管理體制上存在很多弊端，沒有一個有效的辦法來進行統一的運作，造成管理結構松散、運行上問題眾多的局面。三是醫聯體內的各級醫療機構之間聯系較少，且分工不明確，造成醫療資源的優化配置和醫療功能的結構調整作用很難得到充分發揮。此外，醫聯體運行中存在基層醫療機構與上級醫療機構對接能力不足，對下轉患者的接納能力不夠的問題，從而造成優質資源無法共享。

第三，探索發展階段：2013—2016年。

2013年全國衛生工作會正式指出“要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體制機制”。患者就近享受優質醫療服務的重要途徑是醫療聯合體的建設。2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，指出要探索建立包括醫療聯合體、對口支援在內的多種分工協作模式。從此醫聯體建設正式開始在全國層面推開。

2013年，全國各地統一開始嘗試構建醫療聯合體，涉及的地區主要有上海、北京、遼寧、安徽、山東等。但是各級醫療機構之間聯系較少，截至2014年6月底，北京市各縣（區）初步成立了23個醫聯體，基本覆蓋了轄區內全部居民。2015年8月，北京醫院與北京市隆福醫院正式成立北京市首家老年醫聯體，進行了新的嘗試。大連市中心醫院創建了獨具特色的遠程醫療系統醫聯體模式。安徽省婦幼保健醫聯體成功構建了專家庫，培育了大批人才，建立了專業的信息化平臺。山東省醫聯體實現縣鄉一體化管理或建立起區域醫療合作的比例占75%，實現鄉（鎮）村衛生組織一體化管理的占79%，并且有84%的單位成功建立了醫院信息網絡管理系統。

這一階段我國開始了醫聯體建設的實踐探索。其中，上海、北京、遼寧、山東等省市的探索獲得了初步的成功。但是距離實現改革目標仍需許多努力，首先是在公立醫聯體治理體制與組成結構面、內部管理利益分配與運營等方面爭議性較大，同時還存在一些顯著的問題，比如我國實行的管理體制是不同層級財權與事權統一分級，三級醫院歸屬于市級，二級醫院和社區醫院歸屬于縣級，使醫聯體的發展受到限制。其次，醫聯體內醫療資源分配不均也是一大問題。此外，衛生信息平臺尚不完善，而只有實時采集與共享醫聯體內部衛生信息，才能將不同層級的醫療機構服務過程進行整合。

第四，發展完善階段：2017年至今。

2017年，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，原國家衛計委也發布《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》，明確要求啟動醫聯體建設的試點工作，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，同時提出了四種醫聯體建設模式。

2018年國家衛生健康委發布《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）》和《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，從頂層設計層面，對醫聯體建設提出了統一績效考核標準、考核流程和考核要求。截至2018年年底，我國已經構建了城市醫療集團1 860個、縣域醫共體3 129個、跨區域專科聯盟2 428個、遠程醫療協作網5 682個，改革成果斐然。

此外，我國進一步深化改革，開始大力推進更緊密的縣域醫共體的建設。2019年，國家衛生健康委發布的《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》和《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》，標志著緊密型縣域醫共體在全國范圍內進行試點。2020年，國家衛生健康委發布《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設專家組人員名單和工作職責的通知》和《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設評判標準和監測指標體系（試行）的通知》，進一步完善了醫共體建設的人員管理和考核管理。

綜上所述，這一階段是醫聯體發展的高峰期和加速期。在此階段，國家的政策文件相繼出臺，不僅為醫聯體的建設提供了制度規范，還進一步推動了緊密型醫共體的建設。在國家政策的指導下，各地也進一步擴大了試點范圍，全國各地各級醫院紛紛響應，取得了更大的成效。醫聯體建設開始在各個地方開始全面推進，在改革過程中涌現了更多優秀的地方實踐，促進了醫聯體體系的完善。

1.3.2 醫共體的相關實踐

1.3.2.1 安徽省的醫共體實踐

計劃經濟時期，我國在農村地區建設三級衛生網，依托組織機構設立行政區劃。但隨著社會主義市場經濟體系的建設，縣—鄉—村上下級之間原有的管理機制不再適應新的發展需要。以安徽省為例，根據《安徽統計年鑒2021》數據，安徽省59個縣域地區經濟總量約為19 132億元，占全省經濟總量的44.5%；縣域地區常住人口約3 865萬人，占全省常住人口的63.3%。可見，作為農業大省的安徽省農村人口眾多，農村的發展關乎全局。安徽省農村三級醫療衛生網絡呈現“縣級不強、鄉級不活、村級不穩”的特點，影響分級診療的建設。為了滿足人民群眾日益增長的對高質量醫療衛生服務的需求，安徽省深化縣域醫改，整合縣域醫療衛生服務體系，合理配置醫療資源，提升農村居民的就醫體驗。

2009年，安徽省委省政府印發《中共安徽省委、安徽省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，開始推進醫藥衛生體制改革和公共衛生服務均等化建設，新一輪醫改啟動。2010年，在《中共安徽省委、安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革的實施意見》的指導下，安徽省圍繞“保基本、強基層、建機制”的要求著力破除以藥補醫機制，提升基本醫療服務能力。《安徽省2018年政府工作報告》數據顯示，2013年，安徽省31%的縣外就診患者使用了55%的縣域醫保資金。在這種情況下，安徽省借鑒美國凱撒集團的經驗，指出要促進縣、鄉、村醫療衛生機構一體化發展，提出了縣域醫共體改革思路。2015年，安徽省《關于開展縣域醫療服務共同體試點工作的指導意見》發布，15個縣率先進行試點，同年年底增加了25個試點縣，2017年又增加了27個試點縣（市、區），其中以天長市成效最為明顯。2018年，安徽省繼續擴大試點范圍。2019年，安徽省人民政府辦公廳印發《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》，探索“兩包三單六貫通”的特色建設路徑，并在37個縣進行試點。到2020年，安徽省已實現了緊密型縣域醫共體全覆蓋，全省縣域內就診率達80%以上，個人衛生支出占比降到29%以下，“15分鐘就醫圈”基本形成。

安徽省天長市的縣域醫共體建設成效突出，是典型的“區域整合”模式，其改革發展歷程可以分為以下五個階段。

第一，基層醫藥衛生體制改革階段。2009年，中共中央、國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，安徽省委省政府印發《中共安徽省委、安徽省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，安徽省開始逐步推進基層醫藥衛生體制改革。2010年，天長市啟動基層醫改工作，改革主要包括：整合醫療衛生資源，將原有的34個鄉鎮衛生院和4個社區衛生服務中心合并重組為14個鎮衛生院和2個社區衛生服務中心；改革補償機制，對醫務人員進行嚴格、規范的考核和管理，不僅提升了醫療服務提供者的服務水平和服務效率，改善了群眾的醫療福利，而且為縣域醫共體的建立打下了堅實的基礎。

第二，縣級公立醫院綜合改革階段。2012年《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》發布，天長市作為首批4個試點縣（市、區）之一，根據地方情況出臺了具體的實施方案，先后經歷了取消藥品加成、實行藥品零差率銷售、調整醫療服務價格、基于臨床路徑下的按病種付費等幾個階段，取得了一些成效。但就縣域而言，基層醫療服務能力弱、醫療技術水平不高、病人無序就診、醫保基金保障不足、信息化水平低等問題依然突出。

第三，總額預付制下的縣域醫共體改革階段。2015年，安徽省發布《關于開展縣域醫療服務共同體試點工作的指導意見》。天長市作為第一批試點地區啟動縣域醫共體試點工作，以期實現整合縣鄉村醫療服務資源、推動分級診療建設、為廣大人民群眾提供全過程全周期健康管理服務的目標。在改革中，天長市以市人民醫院、中醫院和天康醫院為牽頭單位，與基層醫療衛生機構組建了3個醫共體，實行“總額預付、超支不補、結余留用”的機制，進一步明確各級醫療衛生機構功能定位；大力推進信息化建設，探索“基層檢查、醫院診斷”服務模式，取得較為顯著的成效，為縣域醫共體的建設提供了“天長方案”。

第四，城鄉居民醫保納入縣域醫共體總額預付制階段。2016年，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，指出要將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險。天長市于2018年年底將城鎮居民基本醫保和新農合整合為城鄉居民基本醫保。2019年，天長市成立醫保局，提出縣域醫共體總額預付制的范圍擴大至城鄉居民基本醫保，重點加強對醫共體內部醫保基金使用情況的監管與考核，規范醫務人員診療行為。

第五，縣域醫共體轉型升級階段。2019年，安徽省提出“兩包三單六貫通”的建設路徑。“兩包”指按照“先預撥、后結算”的原則將基本醫保基金和基本公共衛生服務經費預撥給醫共體牽頭醫院。“三單”指建立政府辦醫責任清單、醫共體內部運行管理清單和外部治理綜合監管清單。同時，市衛生健康委將鎮衛生院重要的人事權和財務管理權下放給牽頭醫院。在藥品保障方面，以牽頭醫院為基礎建立醫共體中心藥房。在公衛服務方面，全面推開基本公共衛生服務“兩卡制”，大力開展家庭醫生簽約服務。這些改革舉措有力地推動了縣域醫共體在天長市的發展。

1.3.2.2 山西省的醫共體實踐

由于發展資源更多地向城市地區傾斜，農村整體發展較為遲滯，加之我國農村地區原有的衛生健康服務“三級網絡”發展模式存在較大弊端，農村地區的醫療衛生事業發展存在醫療生態脆弱、醫療基礎薄弱、健康服務供需結構性矛盾的重大問題。山西省就是一個典型。一方面，山西省農村地區存在大量適齡勞動力外出工作現象，留守者多為老弱病殘等弱勢群體，容易感染疾病，且缺乏良好的健康意識，使得農村地區醫療生態脆弱。另一方面，基層醫療機構發展空間小、福利待遇差，導致其對醫務人員吸引力不足，地區整體醫療實力薄弱。同時，縣鄉村三級同質化競爭導致“梯度擠壓”，出現“基層醫療機構服務水平低—患者不信任—患者不在基層完成臨床服務—機構對高素質醫務人員吸引力不足—基層醫療機構服務能力更弱”的惡性循環，亟須進行改革。

2016年，山西省高平市率先開啟緊密型縣域醫共體建設試點。2017年，山西省119個縣級醫療集團全部掛牌運行，實現面上全覆蓋。2017年，山西省發布《山西省深化醫藥衛生體制改革領導小組關于全面推開縣鄉醫療衛生機構一體化改革的指導意見》，這是山西省醫共體建設從試點到全面推開的轉折點。2018年，山西省醫共體建設進入分類指導、示范引領、重點突破、全面深化新階段。2019年，山西省被確定為緊密型縣域醫共體建設的兩個試點省份之一（山西與浙江），啟動了《山西省縣域醫療衛生一體化改革促進辦法》的立法流程。2020年，山西省通過《山西省保障和促進縣域醫療衛生一體化辦法》，這是全國首部關于“緊密型縣域醫共體建設”的地方性法規。在實施過程中，山西省針對過程中的難點，印發了《縣域醫療衛生一體化改革“提質增效年”實施方案》；后又發布了《山西省推動公立醫院高質量發展實施方案》，對推進醫共體建設進行了實化和細化。

1.3.2.3 浙江省的醫共體實踐

浙江省作為沿海發達省份，其醫療水平處于全國前茅。但基層醫療水平不強一直是制約浙江省衛生健康事業高質量發展的一塊短板，浙江省醫療事業存在供給端、需求端和治理端發展不平衡、不充分的矛盾。從供給端看，一方面，浙江省基層醫療資源總量不足，浙江省鄉鎮衛生院床位數、衛生技術人員較少。另一方面，浙江省基層醫療機構資源內部結構不合理。浙江省的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心無住院服務，且基層醫務人員學歷較低，部分醫務人員只有中專和高中學歷。這些都導致浙江省基層醫療服務水平較低，群眾在基層醫療機構治療小病的比例只有50%左右，一些基層醫療機構每年診療數只有五百多人次。從需求端看，一方面，浙江省人口老齡化問題日益凸顯，老年人的醫療保健需求迅速增加，進一步暴露了醫療服務方面的短板。另一方面，浙江省的慢性病發病率較高，因慢性病死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，慢性病帶來的負擔越來越重。從治理端看，浙江省與醫療相關的職能部門習慣做調配資源的“總院長”而非過程和結果的“監管者”；習慣做檢查評比的“裁判員”而非協調推動的“施工員”；習慣用行政命令而非采用經濟、法律和行政的綜合手段。為了解決這些問題，提升基層醫療服務水平，更好地滿足人民群眾的醫療服務需求，浙江省把建設縣域醫共體作為一個重要的改革抓手。

2013年，浙江省將“雙下沉、兩提升”（城市醫療資源和醫務人員下沉、縣域醫療服務水平和群眾滿意度提升）作為發展目標，推動醫療、醫藥、醫保三醫聯動改革，通過打造三甲醫院與縣域醫院聯合辦醫模式，提升基層醫院的服務水平。浙江省共有15家省級三甲醫院、39家市級三甲醫院和122家縣域醫院聯合辦醫，共有89個縣被三甲醫院的優質醫療資源覆蓋。浙江省于2017年探索新升級與新突破，提出要打造浙江醫改的醫共體“金名片”，出臺了《浙江省醫改辦關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》，正式進行縣域醫共體試點工作，試點取得了初步的成功，其中成效較為顯著的試點地區之一是湖州市德清縣。浙江省于2018年印發《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》，全面推動縣域醫共體的建設。到2022年，浙江省已經將所有牽頭醫院建設成為縣級強院，縣域就診率達到了90%以上。

德清縣是浙江省首批縣域醫共體建設試點縣，也是浙江省首批“三醫聯動”“六醫統籌”集成改革工作試點縣，其縣域醫共體建設特點鮮明、成果突出。2017年，德清縣作為第一批試點縣，開始整合全縣醫療資源，建成了2個緊密型醫共體（武康健保集團和新市健保集團），推動管理服務提質、人員雙向流動和信息共享互通。德清縣探索并建立了健康共同體和醫療保障辦公室，為醫共體建設提供堅實的制度保障。由于改革成果顯著，德清縣被評為2017年度浙江省公立醫院綜合改革考核第一名及全國公立醫院綜合改革成效明顯地區。2018年，浙江省委、省政府在德清縣召開全省縣域醫共體建設現場推進會，號召各地學習德清經驗。2019年，《德清縣基本醫療保險醫共體付費考核辦法》發布，進一步規范了醫共體建設過程中付費及其考核問題。同時，《浙江省衛生健康委關于縣域醫共體建設中做好基層衛生有關工作的意見》出臺，進一步明確縣域醫共體建設中基層衛生組織的職責，推動德清醫共體改革向著“保基本、強基層、建機制”的方向快速發展。

1.3.2.4 醫共體的實踐對比分析

安徽省、山西省和浙江省是醫共體改革時間較早且經驗較為豐富的省份。本節分別從法人構成及法人治理結構、人事制度及薪酬制度、財政補償制度、醫保支付制度四個方面對三個省份的醫共體實踐進行對比分析。

第一，法人構成及法人治理結構。

在法人構成方面，醫共體一般有法人機構統一和法人代表統一兩種模式。法人機構統一要求醫共體內只有一個法人，所以需要取消其他法人。法人代表統一則是多元法人，各組成單位可以保留各自的法人地位，但所有單位的法人代表都是醫共體整體的法人代表（通常為牽頭醫院的院長）。安徽省、山西省和浙江省醫共體法人構成及法人治理結構如表1-2所示。

第二，人事制度及薪酬制度。

人事制度和薪酬制度直接影響醫療機構工作者的配合程度。目前有“打通醫共體編制”和“老人老辦法，新人新辦法”兩種模式。前者將人力資源管理集中到醫共體，所有人員編入醫共體，財政投入“按崗不按編”；后者則保留基層人員的編制，且不改變財政投入方式。安徽省、山西省和浙江省大部分地區采取了第二種模式，其具體做法如表1-3所示。

第三，財政補償制度。

國家對基層醫療機構的財政投入一般分為財政專項補助和政府購買服務兩部分。安徽省和山西省獲得的財政支持主要為財政專項補助。而浙江省則從2017年年底起就改變了該種模式，轉而由政府向基層醫療衛生機構購買醫療衛生服務。安徽省、山西省和浙江省三個省份的具體做法如表1-4所示。

第四，醫保支付制度。

醫保支付方式的改革對于整合醫共體內部成員的利益至關重要。醫共體基本上在按項目付費基礎上，采用了總額控制、按人頭付費、按病種付費等支付方法。安徽省、山西省和浙江省的具體做法如表1-5所示。