1.4 分級診療的發展

1.4.1 分級診療的相關政策

目前，我國衛生健康領域的改革已取得顯著成績，醫療衛生服務體系日益健全，人民群眾健康水平不斷提高。但在基礎醫療體系中仍存在較為明顯的醫療資源分配不均的問題，制約著我國醫療衛生事業的發展。據統計，我國80%的醫療衛生資源集中在城市。其中，城市中的80%資源又集中在大、中型醫院（如三甲醫院）。這種不合理的資源分配狀況導致了“大醫院人滿為患、小醫院無人問津”的社會現象，從而使得大、中型醫院“看病難”的問題顯得尤為嚴重。因此，合理優化分配有限的醫療資源是全面建設健康中國，滿足人民美好生活需要的必然要求。

為了推動醫療資源優質高效分配，緩解大醫院醫療資源緊張的矛盾，提高基層醫療資源利用率，國務院辦公廳于2015年9月發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確指出，“到2020年，分級診療服務功能全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。”2020年10月，中國共產黨第十九屆中央委員會第五次全體會議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標的建議》，再次強調，“要加快建設分級診療體系”。因此，分級診療成為我國深化醫藥衛生體制改革，促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，可以有效提升全民健康水平。我國實施新一輪醫改以來，分級診療的發展主要包括以下幾個階段。

1.4.1.1 分級診療制度逐步建立階段（2009—2014年）

2009年，《中共中央和國務院辦公廳關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。《國務院醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》明確提出“健全基層醫療衛生服務體系。建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。同時，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。為了推進分級診療的發展，提升基層醫療服務能力，國家投入大量資金支持基層社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的發展，加強基層醫療衛生服務的建設，提高基層群眾的就醫滿意度。

《國務院醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》強調，要“探索建立長期穩定、制度化的協作機制，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診的服務模式”。2011年7月，國務院辦公廳印發《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確提出要“建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務”。全科醫生的簽約是分級診療的關鍵，全科醫生能夠為基層群眾建立健康檔案，為群眾提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況，進而改善群眾的就醫體驗。

《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》強調，“建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點”。《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》再次強調，“推進基層首診負責制試點，建立健全分級診療、雙向轉診制度和機制，增強醫療服務連續性和協調性”。建立健全分級診療制度已經成為我國深化醫藥衛生體制改革的關鍵部分，是有效推進醫療衛生制度建設的重要抓手。2014年國務院政府工作明確提出，“鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制。健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務”。分級診療制度的建設首次被寫入政府工作報告中，標志著推進分級診療制度建設進入到一個新的發展階段。

1.4.1.2 分級診療制度建立完善階段（2015年以來）

2015年3月，國務院辦公廳印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（以下簡稱《規劃綱要》），其中對分級診療的建設作出了明確的規定，強調要“建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間，醫院與基層醫療衛生機構、接續性醫療機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治。以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫聯體和遠程醫療等多種方式。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動，建立醫院與基層醫療衛生機構之間共享診療信息、開展遠程醫療服務和教學培訓的信息渠道。控制公立醫院普通門診規模，支持和引導病人優先到基層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立醫院的普通門診、康復和護理等服務。推動全科醫生、家庭醫生責任制，逐步實現簽約服務”。為貫徹落實《規劃綱要》精神，2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確提出：“到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度”，此舉標志著我國分級診療制度正式建立。

2016年6月，國務院醫改辦、原國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，科學指導家庭醫生簽約服務的開展。家庭醫生旨在為基層群眾提供連續性的醫療衛生服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等弱勢人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者。家庭醫生簽約在落實基層首診方面發揮著關鍵性的作用，能夠有效推進分級診療的落地實施。2017年4月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出將我國醫聯體分為城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟和遠程醫療協作網四個部分。醫聯體的建設發展能夠優化醫療資源的配置，暢通雙向轉診渠道、提高醫療資源的利用效率，并推進基層醫療衛生機構的服務能力建設，為全面實行分級診療制度奠定基礎。2017年和2018年，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》和《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，對推進全科醫生制度的建設提出具體意見。優化全科醫生的培養和使用激勵機制，能夠有效提升全科醫生的工作積極性，提高全科醫生的技術水平，進而為基層群眾提供優質的醫療衛生服務，進一步促進分級診療制度的建設。

2018年4月，國家衛生健康委辦公廳印發《全國醫院信息化建設標準與規范（試行）》。2018年4月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》。2018年7月，國家衛生健康委和國家中醫藥局聯合制定了《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》以及《遠程醫療服務管理規范（試行）》等政策措施，對于重點發揮互聯網技術在醫療衛生領域的關鍵作用提出明確意見。互聯網等信息技術的發展能夠推動遠程醫療和在線診療的發展，使落后地區的群眾也能夠享受到發達地區優質的醫療服務，這為分級診療制度的建設提供了強大的支撐。

1.4.2 分級診療的相關實踐

我國分級診療的探索和實踐主要圍繞兩條路徑展開：一是從醫療服務體系建設入手，以多種方式推進不同層級醫療服務機構之間展開分工協作；二是從完善醫療保障制度入手，通過差別化報銷比例、支付方式及其他相關政策調整，引導患者更多地利用基層醫療資源，調動基層醫療機構的積極性。不同地區結合各地實際，精準施策，推進分級診療制度體系的建設發展。

1.4.2.1 山西長治的按病種分級診療

2014年7月，山西省原衛生計生委印發《關于新農合實行住院按病種分級診療的指導意見（試行）》（以下簡稱《意見》），首批確定18個試點縣（市、區）的縣級醫療機構，選擇診斷明確，合并癥、并發癥較少的40種常見病、多發病先行開展試點。《意見》明確指出，“試點縣（市、區）要結合當地實際，建立分級診療轉診制度，根據專科優勢指定二級醫院負責分級診療轉診工作”。2015年7月，長治市印發《長治市新農合按病種分級診療工作實施方案》，明確了分級診療制度實施的具體時間要求、病種范圍以及新農合確定的差別補償政策。2016年，長治市原衛生計生委印發《長治市新農合分級診療新增病種目錄及費用標準》，進一步擴大分級診療病種范圍，新增類風濕性關節炎等60種病種。

山西長治的按病種分級診療模式以病種為抓手，通過逐步擴大病種的范圍來推動分級診療建設，對于優化醫療資源配置和保障人民群眾健康具有重要意義。

1.4.2.2 寧夏銀川的差別化報銷分級診療

2015年，銀川市印發《分級診療制度建設工作方案（試行）》，指出“2016年開始，銀川市計劃建設6個社區衛生服務中心和10個社區衛生服務站，并通過基層人才培養、醫療資源共享等措施逐步建設基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。”2016年，銀川市衛生健康委員會發布《關于貫徹執行分級診療轉診轉院制度有關事項的通知》，銀川市人社局印發《關于做好全市參保人員分級診療轉診轉院政策宣傳及就診引導工作的通知》，積極配合分級診療制度的推進落實。銀川市的分級診療制度規定，除急診、急救、器官移植及術后、透析住院治療及患有惡性腫瘤、傳染病、精神病等，應當直接到三級醫院（含三級專科醫院）住院的患者外，銀川市參保職工和參保居民未經二級及二級以下定點醫院（含營利性醫院）轉診轉院，直接到三級定點醫院住院就醫的，醫保報銷金額降至原有額度的80%。參保人員在基層醫院就診，因診斷不明、條件不足等原因需要轉往三級醫療機構住院的，基層醫院應予辦理轉診轉院手續，其后參保人員在三級醫院住院的醫療費用報銷比例方可維持不變。

分級診療轉診轉院制度的實施，不僅能夠確保基本醫療保險制度規范運行，切實減輕參保人員的醫療費用負擔，還能夠引導參保人員根據病情需要，合理有序地選擇醫療機構就診。

1.4.2.3 青海的控費分級診療

2013年，青海省率先探索實施分級診療制度。青海省明確提出，“住（轉）院的參保患者，應在統籌地區內遵循首診醫療衛生機構（鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心）—二級定點醫療機構—三級定點醫療機構的分級診療和轉診程序。”在推進分級診療的過程中，青海省采取了多項控費舉措，減輕群眾的就醫負擔。青海省要求，各級醫療衛生機構將當年的醫療總費用、醫保基金支付費用、次均門診和住院費用控制在前三年平均水平；嚴禁分解門診人次和住院人次；各級醫療要將住院和轉院控制在前三年平均水平；住院患者在三級、二級及以下醫療機構自費醫療費用占總醫療費用的比例分別控制在10%和5%以內，超出部分由醫療衛生機構承擔，嚴禁將住院自費費用轉入門診記賬；二級以上醫療機構出入院診斷符合率不低于95%；三級和二級綜合醫療衛生機構藥占比分別控制在45%和50%以內，（藏、蒙）民族醫療衛生機構控制在55%以內；三級、二級和一級醫療衛生機構平均住院日分別控制在12天、9天和6天以內。自青海省在省、市、縣、鄉四級醫療機構實施分級診療以來，三級醫院和基層醫療衛生機構住院人次、醫保基金支出均實現兩升兩降。目前，基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序在青海省已成常態。

青海省的控費分級診療模式在控制醫療費用的基礎上，利用經濟杠桿完善分級診療的相關制度體系，不僅可以有效減輕患者的就醫負擔，還可以優化醫療資源配置，建立良好的就醫秩序，保障人民群眾的健康。

1.4.2.4 分級診療的實踐對比分析

分級診療的核心是患者依據病情合理有序地選擇醫療機構就診，合理優化醫療衛生資源的分配。如何讓患者更多選擇基層醫療機構，是分級診療制度亟須解決的問題。以經濟杠桿推進分級診療建設，能夠讓更多的患者留在基層。在上述的案例中，無論是長治的按病種付費診療，銀川的差別化報銷診療，還是青海的控費分級診療，都充分運用了醫保制度中的經濟杠桿，讓患者的無序就診行為切實得到了有效控制，患者也更加主動地選擇在基層就醫，有效推進了分級診療制度的建設。

分級診療制度的建設發展是一項長期工程，需要各部門的協同配合。在建設過程中，需要充分發揮醫保支付的“杠桿”作用，建立起各方聯動的機制體制。山西長治的按病種付費診療，充分推進了醫保支付方式改革，建立起了控成本的激勵機制。通過實施以DRG/DIP付費為核心的醫保預付制，能夠激勵醫療服務提供方在保證質量的前提下主動控制成本，在提供高質量醫療服務的同時也能夠有效地進行醫保控費。銀川的差別化報銷診療充分發揮了醫保政策的“分流效應”，通過不同層級的報銷比例，讓更多的患者留在基層就醫，不僅避免了將“小病”拖成“大病”，也避免了上級醫療機構過度擁擠的情況。青海的控費分級診療有效利用了醫保控費的杠桿作用，減少了醫保基金的浪費。因此，在推進分級診療的過程中，應充分發揮醫保支付的“杠桿”作用，推進分級診療制度有序健康發展。