002號題

【病案（例）摘要1】

張某，女，33歲，已婚，干部。2019年6月24日初診。

患者于1個月前分娩后，出現(xiàn)大便干結(jié)，4～5天一行，雖經(jīng)服用“蜜水”“菜汁”“香油”仍效果不顯，因在哺乳期，未曾服用“瀉藥”，希望尋求中醫(yī)治療，故來就診。現(xiàn)癥見：大便已4日未下，面色無華，頭暈?zāi)垦＃募職舛蹋诖缴鄄€結(jié)膜蒼白，食少納呆，小便正常，無發(fā)熱惡寒及異常汗出。

其他病史：追問病史，此女屬首次分娩，產(chǎn)程較長，失血較多。既往體健，無肝炎、結(jié)核病病史及藥物過敏史。

查體：T 36.5℃，P 70次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。營養(yǎng)欠佳，表情疲憊。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。瞼結(jié)膜蒼白，腸鳴音正常，為每分鐘4次，余未見異常。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.5×109/L，Hb 100g/L，RBC 3×1012/L，N 62%，L 37%，E 1%。尿常規(guī)：未見異常。大便常規(guī)：未見異常。肝、膽、脾、胰、雙腎、膀胱、子宮B超未見異常。心電圖正常。

【病案（例）摘要2】

劉某，女，23歲，未婚，職員。2020年1月24日初診。

患者12歲月經(jīng)初潮，周期26～31天，經(jīng)期5～6天，量中。6個月前暴怒后突然月經(jīng)停閉，精神抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，少腹脹痛拒按。

查體：T 36.4℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 112/80mmHg。營養(yǎng)良好，第二性征正常。舌邊紫暗有瘀點，脈沉弦而澀。

輔助檢查：內(nèi)分泌六項正常。超聲提示子宮及雙側(cè)附件正常。尿妊娠實驗陰性。

【答題要求】

根據(jù)上述摘要，在答題卡上完成書面分析。

時間：50分鐘。

【答案解析1】

中醫(yī)疾病診斷：便秘；中醫(yī)證候診斷：血虛證。

西醫(yī)診斷：①功能性便秘。②失血性貧血。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.患者分娩時產(chǎn)程較長，失血較多。

2.臨床癥狀：大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦＃募職舛蹋诖缴?/p>

3.查體：瞼結(jié)膜蒼白，腸鳴音正常，每分鐘4次。

4.血常規(guī)：RBC 3×1012/L，Hb 100g/L均低于正常值。

中醫(yī)治法：養(yǎng)血潤燥。

方劑：潤腸丸加減。

藥物組成、劑量及煎服法：

當歸20g，生地黃10g，麻仁20g，桃仁9g，枳殼9g，生首烏20g。

七劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療措施：

1.營養(yǎng)支持，鼓勵多渣飲食，適當食用富含纖維素食物，鼓勵適度運動。

2.促進胃腸動力藥物。

3.糾正貧血。

【答案解析2】

中醫(yī)疾病診斷：閉經(jīng)；中醫(yī)證候診斷：氣滯血瘀證。

西醫(yī)診斷：閉經(jīng)。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.已建立月經(jīng)周期后，停經(jīng)已達6個月以上。

2.輔助檢查：內(nèi)分泌六項正常。

3.超聲提示：子宮及雙側(cè)附件正常。

4.尿妊娠實驗：陰性。

中醫(yī)治法：理氣活血，祛瘀通經(jīng)。

方劑：血府逐瘀湯加減。

藥物組成、劑量及煎服法：

當歸20g，川芎12g，生地黃20g，赤芍20g，桃仁20g，紅花20g，柴胡9g，枳殼12g，甘草20g，桔梗20g，牛膝6g。

七劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療措施：

1.積極治療全身性疾病，提高機體體質(zhì)，供給足夠營養(yǎng)，保持標準體重，同時對于應(yīng)激或精神因素所致的閉經(jīng)應(yīng)耐心進行心理治療。

2.激素治療，促排卵，使用溴隱亭等。

3.輔助生殖技術(shù)。

4.手術(shù)治療，針對病因采用相應(yīng)手術(shù)治療。