第三節(jié)　仲景思維效法研究

經(jīng)方在近兩千年的流傳中，很多方的應(yīng)用范圍都得到了拓展，有的方子的潛力得到了深度發(fā)掘。這其間看似是對條文證治精細(xì)研讀的所得，而其實很大程度是對仲景思維法的繼承發(fā)揚。如20世紀(jì)中葉吳咸中將大柴胡湯作增減化裁出膽道感染方和清胰湯，極大地減少了急性膽囊炎、急性胰腺炎二病的手術(shù)率。蒲輔周用白虎湯和白虎加蒼術(shù)湯分別治療石家莊和北京的乙腦，取得了很好的效果。2003年用麻杏苡甘湯、參附湯治療“非典”，取得了令世界衛(wèi)生組織高度贊賞的巨大成就。而2019年末在一場令世界震驚、14億人宅居以避、舉國同抗的大疫新型冠狀病毒肺炎的救治中，以經(jīng)方小柴胡湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯和五苓散合方的清肺排毒湯臨床救治有效率達90%以上。中醫(yī)治療收到了見效時間最快、輕癥轉(zhuǎn)重癥幾乎為零的療效，在這場抗擊大疫的戰(zhàn)場上發(fā)揮了尖端武器的奇特作用。這其間充分體現(xiàn)了效法仲景的發(fā)散式思維、創(chuàng)造性思維、辨證思維和情感思維等思維方式。

在多年的臨床診療中，我常效法仲景思維應(yīng)對一些疑難證，收到了事半功倍的效果。

例一，系統(tǒng)思維。

如治一例60歲的女患者，輪椅推扶來診。喘息不已，身腫，四肢厥冷，語聲微弱難續(xù)，極度倦怠，二便均無法自理，曾難受至想自殺。

細(xì)詢一年前開始肢麻、咳嗽、進行性消瘦。患者系女企業(yè)家，遍診于上海、北京、成都等多家著名醫(yī)院。住院期間診斷患有多發(fā)性骨髓瘤、斯哥氏綜合征，心臟、肝臟、腎臟均呈淀粉樣變，慢性心、肝、腎功能不全，地中海貧血，哮喘，高尿酸血癥，心房血栓，甲狀腺功能減退等15種疾病。化療的同時，一直以激素、利尿、保肝、抗凝等治療，不僅無效，喘累及水腫日甚，不得已轉(zhuǎn)診于我。

面對病情如此復(fù)雜的患者，當(dāng)如何才能加以總攬呢？這時我想到了《傷寒論》中所體現(xiàn)的系統(tǒng)論。仲景每出一方皆隨一證，這一方一證即形成了一個小系統(tǒng)。而臨床很多復(fù)雜性疾病，常涉多個證的小系統(tǒng)。本例病情極為復(fù)雜，正是屬于這種情況。腎陽虛衰，無力制水，水邪泛溢，干肺而浮腫喘息；陽虛無以溫煦致肢冷倦怠，五臟虛損而全身衰極。因此，以虛勞證可以統(tǒng)攝。治療虛勞小便不利，仲景立有八味腎氣丸；治療喘不能臥，仲景立有葶藶大棗瀉肺湯；驅(qū)陰寒水氣，仲景立有真武湯。而該病虛衰至極，除腎肺勢急外，心脾亦嚴(yán)重虧損，因此，還當(dāng)求助一個專事溫補之小系統(tǒng)，那就是右歸丸。于是我以八味丸、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、右歸丸合施，僅服3劑，患者喘息大減，精神大增。再服6劑，喘止腫消，已脫離輪椅自由行走，生活完全自理。原長期心率在110多次/分，現(xiàn)已穩(wěn)定在80次/分；體重從83斤增至110斤，后以薯蕷丸鞏固療效。患者能歡快地跳廣場舞。一些曾聽說其病重以為已死亡的友人見后，驚奇地問，你是人還是鬼啊！

系統(tǒng)思維，可有效地激活經(jīng)方多方合用及經(jīng)方、時方聯(lián)用的思路，從而達到全面覆蓋而復(fù)聚焦一點的效果。

例二，模式思維。

某男，55歲。全腹冷14年，近兩年不斷加重。病起于吃皮蛋后感染沙門菌，腹瀉不止，連續(xù)輸液兩個多月。長期腹瀉、腹鳴，體重已遞減30多斤。口干，乏力，倦怠，胸悶，嗜睡。而每月必有數(shù)日舌苔特別白厚，此時必昏昏欲睡，眼不能睜，身不愿動，須服附子理中湯后方可稍緩。十多年來，服藥不斷，單附片累計服用超過百斤。因無法工作，只好辭去局長職務(wù)。脈緩而無力，舌無異。

診畢此病，我立即想到了《金匱要略》的兩個條文：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲……病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”而患者突出表現(xiàn)的進行性消瘦，腹鳴響，口干，用溫藥有小效等表現(xiàn)無不與條文若合符節(jié)。因此，直投苓桂術(shù)甘湯合己椒藶黃丸。服藥10劑，腹冷大減，繼續(xù)服用，腹冷消失，大便成形，口干、倦怠、嗜睡等癥狀全部消失。

這種以“標(biāo)準(zhǔn)形式”的模型去判斷和應(yīng)對的思維即模式思維。臨床欲準(zhǔn)確地識別模式，需要有豐富的經(jīng)驗。而仲景提供的每一個模式，都是臨床經(jīng)驗的結(jié)晶。因此，要學(xué)會運用仲景所提供的豐富多彩的模式，必須熟記條文。

例三，追根溯源思維。

某男，63歲。食道癌術(shù)后10個月，放、化療后，吞咽有梗阻感，極少量魚肉均不能咽下。常咯吐食物，咯吐完后僅吐水涎。一直腹瀉，每日數(shù)次，腹脹，噯氣頻頻，十分痛苦。白細(xì)胞最低時僅0.8×109/L，一直靠進口增白針維持。

診為食道癌，氣郁濕阻，痰凝毒蘊。

處以旋覆代赭石湯、半夏厚樸湯合我的經(jīng)驗方三梗湯（蘇梗、桔梗、藿梗）加蜂房。每劑煎成后兌入生姜汁一匙，不拘次數(shù)，頻頻服用。

僅服3劑，梗阻大減，腹脹亦減。堅持服完24劑，吞咽正常，已全無梗阻感覺，腹瀉、噯氣均止。停用增白針后，白細(xì)胞恒定在4.16×109/L。遍作腫瘤標(biāo)志物及各相關(guān)檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)。而原頸部腫大的淋巴結(jié)也全部消散。至今已4年多，無任何不適。

本例治療以追根溯源思維學(xué)為指導(dǎo)。梗阻緣于毒聚，毒聚緣于痰凝，痰凝源于濕阻，濕阻源于氣郁。于是，用補氣除濕、化痰解毒之法治療成為必然選擇。而當(dāng)準(zhǔn)確地找到了這個根源后，在選到最具針對方的同時，應(yīng)特別注重特效藥的遣用。如本例之用姜汁，它具辛通、辛散、辛潤、辛蕩、辛溫之多重功效，其作用已遠非生姜加入復(fù)方同煎可比。

例四，模糊思維。

某女，70歲，患者于兩個月前以原發(fā)性高血壓3級（極高危）、糖尿病腎病、腎功能不全、胸腹腔積液、胃食管反流病、右下肢動脈硬化閉塞支架術(shù)后，住入一所全國知名綜合醫(yī)院。住院過程中病情不斷加重，醫(yī)院不斷通知病危，告知隨時會出現(xiàn)肺性腦病、心梗、出血、多器官功能衰竭、腦疝等死亡風(fēng)險。西醫(yī)除用呼吸機及急救設(shè)施以搶救和對癥藥物外，無任何有效治療辦法。而患者胸腹腔積液不斷增多，雖用利尿藥和保留導(dǎo)尿管，日排尿仍不足500mL，胸中塌陷難受，背痛、嘔吐、胸背陣陣發(fā)熱。發(fā)熱時雖是隆冬，卻欲裸臥地板磚上，已只等待死亡。

家屬不忍見這等煎熬，因此急發(fā)來舌象等病歷資料請我遠程處方。我據(jù)其舌質(zhì)紅而苔黃，綜合研究其病情后，診為邪熱蘊毒、三焦壅滯、氣陰兩損、真陰枯竭之關(guān)格證，急以豬苓湯合葛根芩連湯加西洋參、龜甲、石膏等。服完3劑，家屬來電說，服完1劑即舒適平靜，患者從拒絕治療轉(zhuǎn)為主動催服中藥。服完3劑，尿量已達1600mL/d。現(xiàn)已撤除久置的導(dǎo)尿管，胸悶、煩熱、舌紅等都大為減輕。尚嘔，囑續(xù)用原方加姜汁兌服。服完10劑，二便通暢，其余諸癥均大減，僅偶佩戴呼吸機。繼續(xù)遠程診治（處方隨證變化）后腹水消失，胸水減少，患者已能承受遠程乘車，遂應(yīng)患者要求，由所住醫(yī)院用救護車專程將患者送來我處醫(yī)治。

本例患者具有如下三個特點。

第一，系遠程診治，無法察色按脈，并據(jù)以再獲得更多信息。接診第三天雖然由專人送來了該院厚達數(shù)百頁的病歷及檢查資料，而對中醫(yī)辨證幾無任何價值。

第二，患者之嘔吐、小便不通、大量胸腹水、潮熱至極、呼吸困難等任何一癥都可能由多種原因造成，無法作特異性證象加以認(rèn)定。

第三，眾多突出癥狀間難以找到明確的因果邏輯環(huán)。

因此，其各種癥狀產(chǎn)生的原因是不明確的，病機本質(zhì)屬性是不清晰的，具有很大的不確定性。這種復(fù)雜性和不確定性決定了精確思維必須退讓，模糊思維自然登場。

我的思維大概是這樣的：根據(jù)已造成多器官損壞的高血壓、糖尿病，舌質(zhì)紅，身熱不欲近衣，當(dāng)判斷為邪熱久羈；無法逆轉(zhuǎn)的囂張邪勢當(dāng)判為熱蘊成毒；大量胸腹水，嘔吐而溲濁不泄，當(dāng)判為三焦壅滯；舌紅而小便不出，當(dāng)判為真陰涸竭，進而得出了基于上述病機的關(guān)格的診斷。顯然，這是對眾多模糊圖像“拼讀”后所獲得的一個較為清晰的圖像。

可見，模糊思維的要點是深入分析，總體平衡，使模糊圖像明晰起來。而若是分析不深入，孤立片面地思考問題，則會使原本模糊的圖像被誤讀誤判。

例五，發(fā)散思維。

某女，29歲。心悸10余年。15歲時在某醫(yī)科大學(xué)附院診為預(yù)激綜合征，做射頻消融術(shù)失敗。心率最快時每分鐘達250多次，每次發(fā)作時均須立即靜脈推注普羅帕酮方可緩解。雙目頻發(fā)一過性眼黑，旋即暈倒。于北京某著名醫(yī)院診為室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速，藥物治療無效，準(zhǔn)備手術(shù)治療。患者轉(zhuǎn)診于我，除上述癥狀外，平日畏冷，脈細(xì)促。乃以麻黃細(xì)辛附子湯合炙甘草湯加味。患者僅服一劑，心悸即消失；服完6劑，頭暈眼黑即消失。

服完12劑后復(fù)查，原期前收縮每24小時14000多次，現(xiàn)降至8500次左右。心悸、眼黑癥狀消失。去北京前診醫(yī)院復(fù)診，原診醫(yī)生明確表示病情已大為好轉(zhuǎn)，不用再手術(shù)，囑繼續(xù)服中藥治療。

患者服上方以來，停用一切西藥。斷續(xù)服上方30多劑，停藥一年后復(fù)查，室上性期前收縮從每日14000次降至4700次，心率從每分鐘250多次降至穩(wěn)定的90次，癥狀基本消失。隨訪時已安全分娩第二胎。

這類疾病，無完整的中醫(yī)現(xiàn)存方案可以照搬使用，但卻有零星信息可依。將這些零星資料從不同角度思考，加以提取、綜合，就可以獲得新的治療方法。這種治療方法不受原理論認(rèn)識的限制，卻超越了原方藥治療的范圍，具有思維流暢、沖破傳統(tǒng)而別具心裁的特點。因而，這種方法實際上是對發(fā)散思維的一種具體應(yīng)用。

例六，創(chuàng)造性思維。

某男，72歲。心動過緩病程約一年半。治療過程中病情不斷加重。以致最低時每分鐘心跳僅36次，頭昏、心悸，閉眼欲倒，不敢隨意行走。西醫(yī)要求其立即安起搏器，患者拒絕，專程來我處求治。

據(jù)我的臨床經(jīng)歷和閱歷儲存，似乎還沒有每分鐘心跳慢至30以下者，更何況是一個患病已一年半，病情卻在治療中步步加重的70多歲高齡患者。就在我診畢凝神細(xì)想之時，病者的難受和哀求眼神及家屬的求救聲使我不容他顧，集中到了如何救治上。病位在心，年高而心搏特慢，是心陽極虛的表現(xiàn)。而要使其心陽得到振奮恢復(fù)，必須考慮三點：第一，能直接溫補心陽；第二，根據(jù)陰中求陽原理及心主血脈，當(dāng)配以強有力的滋陰養(yǎng)血劑；第三，心腎同屬少陰，腎中元陽是一身陽氣之發(fā)端，故可于少陰證中求之。

而麻黃附子細(xì)辛湯合炙甘草湯似可滿足這種要求。但兩方證一為少陰太陽兩感，一為心悸、脈結(jié)代而設(shè)，且在前面介紹的用治心跳特快的患者療效極佳，能用來治療癥狀表現(xiàn)完全不同的病嗎？這時我想到附片、桂枝直接溫補心陽，麻黃能使腎中元陽布散而助心陽，細(xì)辛味辛而厚，氣溫而烈，溫補少陰而助腎中元陽快速布散，炙甘草不僅益氣，并有“通經(jīng)脈、利血氣”之功。而生地黃、阿膠等陰柔藥正能養(yǎng)陰配陽。

因此，這應(yīng)當(dāng)已滿足了治療此患者的前述三個條件。心動過速患者其心之動，為心陽虛之虛性興奮，本質(zhì)上與本患者心陽虛極之病機相同，用治心動過速效佳，用治心動過緩也應(yīng)當(dāng)效佳。故用麻黃附子細(xì)辛湯合炙甘草湯，于常規(guī)用量中加用桂枝量至25g。服完7劑，患者來診時精神健旺，自述已無心悸頭昏，也再未感到眼黑欲倒。且子女每日追蹤，反復(fù)核查，心跳次數(shù)自服完第五劑后，一直恒定在每分鐘56～60次。繼續(xù)服用上方后，患者可做家務(wù)勞動，并可長途外出旅游。

本例以全新的角度解析藥方，發(fā)掘出了兩方所蘊含的對心跳極度遲緩這種證候的特效作用，解決了之前從未能解決的問題。這種探求是通過想象完成的。這種想象突破了傳統(tǒng)，不囿其立方主旨，不拘其主治范圍，表現(xiàn)出了統(tǒng)攝思維、轉(zhuǎn)移經(jīng)驗和側(cè)向思維等創(chuàng)造性思維的特點，因而是創(chuàng)造性思維幫助救治了這個患者。

對仲景思維的效用，不僅可極大地拓展經(jīng)方的應(yīng)用，同時可促進經(jīng)方、時方的聯(lián)合應(yīng)用，解決之前所不能解決的問題。因為我們在直接享用仲景送來的“魚”時，學(xué)到了醫(yī)圣的捕魚方法。