徐師診療思路

本病例屬腸癌的肺轉移。徐師針對患者腎虛生痰，痰隨氣上升，肺氣上逆作咳的病機，繼承張錫純“痰之標在胃，痰之本原在于腎”的思想及“斂腎降沖”法，活用旋覆代赭湯合三子養親湯再加納氣平喘之沉香、靈磁石等藥物治療本病，收到了非常好的療效。

徐師切中腎虛生痰的病機，繼承并運用了張錫純治療痰證的思想及方法。傳統治療痰證的方法不外乎燥濕化痰、理氣化痰、溫陽化痰、清熱化痰等，張錫純對于世人常用之治痰總劑二陳湯提出了不同見解，認為其非治本之劑。張氏在繼承《黃帝內經》思想及張仲景、張介賓等大家理論的基礎上，創新性地提出了“痰之標在胃，痰之本原在于腎”的思想。張錫純治療痰飲的理論基礎有兩點：其一，腎為封藏之本，膀胱為其相表里的腑，且“注其氣于膀胱”。所以若腎失封藏，便會影響到膀胱的氣化作用，若膀胱氣化失司，便無法吸引胃腑中多余的水飲下行而形成小便，從而出現水飲代謝的障礙，導致痰濁內生。其二，在經絡循行上，沖脈上隸足陽明胃經，下連足少陰腎經。故當腎臟的氣化功能失司時，便會使沖脈之氣上逆，胃氣也會隨之上逆。胃以通降為順，沖脈、胃之氣上逆則水飲之邪不得運化，便是痰之由來的另一個原因。總結來看，張錫純認為胃中的水液輸布失常，形成痰涎，即痰之標在胃；而導致膀胱不能疏導胃中水液和沖脈氣機上逆引動胃氣上逆的根本原因均為腎的氣化不利，即痰之本在腎。因此張氏在治療痰證時，在降胃中濁逆的基礎上，增強了收斂腎氣的藥物，以厚其閉藏之功，使腎的氣化功能得以恢復，繼而使膀胱與沖脈功能正常，痰飲自然得清。

方隨法出，徐師在確立了使用張錫純“斂腎降沖”法治療腎虛痰阻證后，選用了旋覆代赭湯、三子養親湯等名方再加沉香、靈磁石等納氣平喘藥物來治療本證。

旋覆代赭湯加味主要是針對“沖脈”這一特殊脈象，“降氣即是化痰，化痰即是止喘”。本方主治胃虛痰阻，氣逆不降之證。胃主納谷，以降為順。若中氣虛，邪客于胃，氣逆而上，復出于胃，則噫氣頻作，反胃嘔吐；胃虛痰濁內阻，升降被遏，故胃脘痞硬，嘔吐涎沫。治療上，胃氣宜補，痰濁宜化，氣逆宜降，故以益氣和胃，降逆化痰之法。方中旋覆花降氣消痰，代赭石重鎮逆氣，以治胃氣上逆，呃逆嘔吐；人參補氣益胃，以治其虛；半夏降逆祛痰，消痞散結；甘草、大棗助人參益氣和中，生姜合半夏降逆止嘔，以順胃氣。諸藥合用，補虛降逆，和順胃氣，益氣健中，除噫消痞。徐師亦曾運用旋覆代赭湯加減治療哮喘、食道癌、高血壓病等多種難治疾病，均取得了非常好的效果。總之，據徐師經驗，凡是辨證屬于“沖氣上逆”者均可以應用旋覆代赭湯加減進行治療。

三子養親湯是為高年咳嗽，氣逆痰痞者而設。年老中虛，納運無權，每致停食生痰，痰盛壅肺，肺失宣降，故見咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少難消等癥。治宜溫肺化痰，降氣消食。三藥相伍，各有所長。白芥子長于豁痰，溫肺化痰，利氣散結；紫蘇子長于降氣，降氣化痰，止咳平喘；萊菔子長于消食，消食導滯，下氣祛痰。臨證當視痰壅、氣逆、食滯三者之孰重孰輕而定何藥為君，余為臣佐。本方為治療痰壅氣逆食滯證的常用方。臨床運用以咳嗽痰多，食少胸痞，舌苔白膩，脈滑為辨證要點。無論男女老少，皆可用之，尤以老年人為宜。本方終屬治標之劑，絕非治本之圖，偏于辛燥溫散，易傷正氣，不宜久服，服后一旦病情緩解，即當標本兼治。氣虛者不宜單獨使用。《雜病廣要》言本方主治“高年咳嗽，氣逆痰痞”。三子養親湯為化痰的專方，徐師在此基礎上常加入牛蒡子、葶藶子組成“葶藶五子湯”，用于治療各種肺炎引起的喘嗽，療效均十分顯著。

沉香味辛、苦，性微溫，歸脾、胃、腎經，具有行氣止痛、溫中止嘔、納氣平喘之功效，常用于胸腹脹悶疼痛，胃寒嘔吐呃逆，腎虛氣逆喘急。靈磁石具有鎮靜安神、益腎補血、潛陽納氣、平肝息喘、明目聰耳、止金瘡血等作用，用于治療腎臟風虛、耳聾目昏者，周痹風濕、肢節中痛者，亦可治小兒驚癇、男人陽不起、女人宮不收等癥狀，其多為內服藥。沉香、靈磁石二藥均具有納氣、補腎之效，專門為“斂腎降沖”法而設，可謂十分精當。據徐師臨證經驗，附子配上述二者具有非常好的療效。

徐師指出，本病亦可采用針刺療法，應當選用肺、腎二經穴。理論來源于“肺為氣之主，腎為氣之根”。從生理功能來看，肺主氣，司呼吸，是體內外清濁之氣交換的地方，人體通過肺吸入自然界的清氣（氧氣），呼出體內的濁氣（二氧化碳），吐故納新，使體內外氣體不斷得到交換，因而《素問·陰陽應象大論》有“天氣通于肺”之說。此外，肺吸入之清氣（氧氣），又與水谷之精氣相結合，形成宗氣。宗氣積于胸中，出于喉嚨，以司呼吸。之后，通過心脈布散全身，以溫煦四肢百骸，維持人本正常的生理功能活動。所以，《素問·五臟生成》有“諸氣者，皆屬于肺，肺主一身之氣”之說。腎主納氣，即肺吸入之氣，應下納于腎，這就是說肺的呼吸功能需靠腎氣主納的作用來協助，只有腎中精氣充盛，吸入之氣才能經過肺的肅降下納于腎。

徐師在本案的治療中，首先綜合患者的病史、癥狀及體征，然后根據患者脈象為沖脈，聯想到張錫純治療痰飲思想及“斂腎降沖”的具體方法，選擇了行之有效的方劑，充分體現了其深厚的理論功底及豐富的臨證經驗。