醫案八　桂枝加黃芪湯為主治療妊娠感冒案

李某，女，31歲，2019年2月5日21時就診。

主訴：發熱半天。

患者發熱，最高體溫38.4℃，少許惡寒、肌肉酸痛，咽痛，咽癢，偶咳，余無不適感，平素易氣短、乏力、出汗，舌淡紅，苔薄黃，脈浮細。患者曾有流感患者接觸史。末次月經2019年1月1日，有生育要求。查體示咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查示血常規、C反應蛋白結果基本正常，尿妊娠試驗陽性。

西醫診斷：急性上呼吸道感染（流感可能性大），正常妊娠。

中醫診斷：妊娠感冒。

辨證：氣虛，外寒里熱。

處方1：桂枝加黃芪湯加減。

桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大棗10g，炙甘草10g，黃芪15g，防風10g，知母5g。2劑，水煎服。

處方2：銀翹散加減。

連翹10g，金銀花10g，桔梗5g，薄荷5g，竹葉5g，生甘草5g，荊芥穗5g，淡豆豉5g，牛蒡子5g，蘆根10g，黃芪10g。2劑，水煎服。

囑先服用處方1，出汗、無惡寒后服用處方2。

隨訪：患者當晚服用處方1后，第二天未再發熱，惡寒、酸痛等不適緩解，服用處方2后咽痛、咳嗽緩解。

按語：本案患者癥見發熱，惡寒，肌肉酸痛，咽痛，舌淡紅，苔薄黃，脈浮細，結合患者癥狀、舌脈，以及平素易氣短、乏力、出汗的表現，考慮氣虛、外感風寒兼有里熱，以先益氣解表、后清熱為治法。

本案患者為本院職工，接觸流感患者后發熱，雖未行流感篩查，但結合患者病史、癥狀、體征及血液檢查結果，高度懷疑為流感。患者又為孕期，拒絕服用奧司他韋等西藥，這時正好能體現中藥的效果。患者有惡寒、肌肉酸痛，這是風寒表證的典型表現；咽痛、咽部充血、苔薄黃為風熱證的表現。《溫病條辨》“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。因患者平素氣短、乏力、易汗出，結合脈細，考慮有氣虛，故先用桂枝加黃芪湯益氣解表，后以銀翹散清熱解表。

第一方為桂枝加黃芪湯加減，本案患者表氣已虛，故用善走皮膚之黃芪益氣固衛，助正氣以祛邪氣，病去而表不傷，加用知母是取張錫純用之制約黃芪燥性，兼有清熱的作用，再加防風增強祛風作用，僅服1劑則患者熱退、寒消、痛解，再以銀翹散解表熱而收功。

桂枝加黃芪湯出自《金匱要略》，具有調和營衛、行陽散邪之功效，原文主治黃汗病。在臨床上可用于氣虛感寒之病證。桂枝加黃芪湯與桂枝湯均可治療營衛不和的表虛證，但桂枝加黃芪湯治療表虛證，以氣虛明顯為特點，患者多有身倦、懶動、嗜臥、多汗等癥狀；而桂枝湯治療表虛證，氣虛病證表現尚未突出，故本案選用桂枝黃芪湯益氣解表。