三、診斷

1.疾病診斷

（1）急性起病。

（2）局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木、語言障礙等），少數為全面神經功能缺損。

（3）影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24小時以上。

（4）排除非血管性病因。

（5）腦CT/MRI排除腦出血。

2.診斷流程

急性缺血性腦卒中的診斷流程應包括如下5個步驟。

第一步，是否為腦卒中，排除非血管性疾病。

第二步，是否為缺血性腦卒中，進行腦CT/MRI檢查，排除出血性腦卒中。

第三步，卒中嚴重程度，采用神經功能評價量表以評估神經功能缺損程度。

第四步，能否進行溶栓治療，是否進行血管內機械取栓治療？核對適應證和禁忌證。

第五步，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等資料進行病因分型（多采用TOAST分型）。

3.鑒別診斷方法

腦卒中的典型癥狀，僅為頭痛、嘔吐，很容易與其他疾病混淆。我們可以通過“FAST”判斷法鑒別。

F：face（臉）。要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，腦卒中患者的臉部會出現不對稱，患者也無法正常露出微笑。

A：arm（胳膊）。要求患者舉起雙手，看患者是否有肢體麻木及無力現象。

S：speech（言語）。請患者重復說一句話，看是否言語表達困難或者口齒不清。

T：Time（時間）。明確記下發病時間，立即送醫。

4.臨床分型

（1）病因分型（TOAST分型）

①大動脈粥樣硬化性卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）：這類患者應具備或腦成像提示腦的主干動脈或皮層分支動脈狹窄（50%）或閉塞，其可能是由于動脈粥樣硬化引起。

②心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）：是指心源性疾病產生的栓子引起腦動脈閉塞所致的腦梗死。在TOAST分型法中，列出了造成心源性栓子的高度、中度的心源性疾病。

③小動脈閉塞性卒中（small-artery occlusion lacunar，SAA）：這種類型包括其他分類中經常被提到的腔隙性卒中的患者。

患者臨床及影像學表現具有以下3項標準之一即可確診：具有典型的腔隙性梗死的臨床表現，影像學檢查有與臨床相對應的卒中病灶的最大直徑1.5cm；或臨床有非典型腔隙性梗死的癥狀，影像學未發現病灶；或臨床有非典型腔隙性梗死的癥狀，影像學檢查有與臨床相對應的1.5cm的卒中病灶。

④其他原因引發的缺血性卒中（acute stroke of other determined etiology，SOE）：這一類別包括由其他少見原因引發的腦梗死（感染性、免疫性、非免疫性血管病及血液病、遺傳性血管病變、吸食毒品等）。這組患者應具備臨床及CT或MRI檢查提示急性缺血性卒中病灶的大小及位置；血液學檢查或血管造影可展示這類卒中的少見原因；其他檢查應排除心源性疾患及大動脈粥樣硬化性病變的證據。

⑤原因不明的缺血性卒中（stroke of other undetermined etiology，SUE）：這種類型包括廣泛評估后仍未發現病因的患者；評估資料不全的患者；有兩個或更多的病因，但不能做最后診斷的病例。

（2）其他分型：根據腦動脈狹窄和閉塞后神經功能障礙的輕重和癥狀持續時間，可分為以下四種類型。

①短暫性腦缺血發作（TIA）：主要表現為短暫一過性、局限性、神經性功能障礙，持續時間不超過24小時，癥狀自行緩解，不遺留神經系統陽性體征。TIA可反復發作，間歇時間無規律。如果頸動脈性TIA突發的對側肢體麻木、力弱、感覺障礙、單眼黑蒙是在優勢半球時，可有失語；如果椎動脈性TIA突發眩暈、復視、雙眼黑蒙、共濟障礙、構音及吞咽困難時，可有同向偏盲，每次發作輕癱的部位不恒定，常伴有枕部頭痛。

②可逆性神經功能障礙（RIND）：發病似卒中，臨床表現與TIA相似，但神經功能障礙時間超過24小時，一般在1周左右恢復正常。頭顱CT或MR掃描，可發現腦內有小梗死灶。

③進展性卒中（SIE）：神經功能障礙逐漸發展，呈階梯樣加重，病情發展在6小時以上達到高峰。主要原因為頸內動脈和大腦中動脈栓塞。

④完全性卒中（CS）：突然出現中度以上的局限性神經功能障礙，病情發展在6小時內達到高峰，以后神經功能障礙長期存在，很少恢復。主要表現有偏癱、偏盲、失語、感覺障礙，常有意識障礙。

5.證候診斷

（1）中臟腑

1）閉證：主要表現為突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，二便閉，肢體強痙。

①痰蒙清竅證：意識障礙伴有痰鳴轆轆，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺。舌質紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。

②痰熱內閉證：意識障礙伴有身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血。舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。

2）脫證：主要表現為不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，多汗，二便自遺，肢體癱軟。舌痿，脈細弱或脈微欲絕等五臟衰敗征象。

③元氣敗脫證：主要表現為昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。舌卷縮，舌質紫暗，苔白膩，脈微欲絕。

（2）中經絡

①風火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅絳，苔黃膩而干，脈弦數。

②風痰阻絡證：半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀，頭暈目眩，痰多而黏。舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。

③痰熱腑實證：半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀，腹脹，便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

④陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，語言謇澀，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥。舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。