四、治療方案

治療原則及要點：按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內完成腦CT等基本評估并開始治療。有條件者，應盡量縮短進院至溶栓治療時間（door-to-needle time，DNT）。

1.西醫治療

（1）一般處理

①呼吸與吸氧：必要時吸氧，應維持氧飽和度94%。氣道功能嚴重障礙者，應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者，不需常規吸氧。

②心臟監測與心臟病變處理：腦梗死后24小時內應常規進行心電圖檢查，有條件時，進行持續心電監護24小時或以上，以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。

③體溫控制：對體溫升高的患者，應尋找和處理發熱原因。如存在感染，應給予抗感染治療。對體溫38℃的患者，應給予退熱措施。

④血壓控制：缺血性腦卒中后24小時內血壓升高的患者，應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高至收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

準備溶栓及橋接血管內取栓者，血壓應控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者，血壓管理可參照該標準。根據血管開通情況，控制術后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標有待進一步研究。

卒中后病情穩定，若血壓持續≥140/90mmHg而無禁忌證者，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

卒中后低血壓的患者，應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。可靜脈輸0.9%氯化鈉溶液以糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。

⑤血糖控制：血糖超過10mmol/L時，可給予胰島素治療。應加強血糖監測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。其目標是達到正常血糖范圍。

（2）特異性治療

1）改善腦循環

①靜脈溶栓治療：靜脈溶栓是目前最主要恢復血流的措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥，現認為有效挽救半暗帶組織時間窗為6小時內。

②血管內介入治療：包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術。

③抗血小板治療：對于不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證，且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應在發病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療。急性期后，可改為預防劑量（50～300mg/d）；溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用。如果患者存在其他特殊情況（如合并疾病），在評估獲益大于風險后，可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24小時內使用抗血小板藥物；對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療；對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分），在發病24小時內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于降低發病90天內的卒中復發風險。

④抗凝治療：如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用；特殊情況下，如溶栓后還需抗凝治療，患者應在24小時后使用抗凝劑。

⑤降纖治療：降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用，包括降纖酶、巴曲酶、蘄蛇酶等。

⑥擴容治療：對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死，如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥；對有嚴重腦水腫及心功能衰竭的患者，不推薦使用擴容治療。

⑦擴張血管治療：主要補充液體，適用于低灌注患者。

⑧其他改善腦部血液循環藥物：丁基苯酞、人尿激肽原酶。

2）他汀藥物：如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

3）神經保護藥物：依達拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦。

（3）急性期并發癥的預防處理

①腦水腫與顱內壓增高：抬高頭位、甘露醇、高張鹽水等。

②梗死后出血性轉化：適當停用抗栓藥。

③癲癇：孤立發作一次或急性期癇性發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；卒中后2～3個月再發的癲癇，建議按癲癇進行常規藥物的長期治療；卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態的治療原則處理。

④肺炎：早期評估和處理吞咽困難和呼吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎。疑有肺炎的發熱患者，應根據病因給予抗感染治療。

⑤排尿障礙與尿路感染：有排尿障礙者，應早期評估和康復治療；尿失禁者，應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺；尿潴留者，應測定膀胱殘余尿，配合物理按摩、針灸等方法以恢復排尿功能。必要時，可進行間歇性導尿或留置導尿。

⑥深靜脈血栓形成和肺栓塞：鼓勵患者盡早活動，抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液；抗凝治療未顯著改善神經功能及降低病死率，且增加出血風險，不推薦在臥床患者中常規使用預防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。對于已發生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素；有抗凝禁忌者，給予阿司匹林治療；可聯合加壓治療（交替式壓迫裝置）和藥物預防DVT，不推薦常規單獨使用加壓治療，但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應用加壓治療，預防DVT和肺栓塞；對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療；癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者，可給予溶栓治療。

⑦壓瘡：定期翻身，以防止皮膚受壓；保持良好的皮膚衛生，保持營養充足。對于易出現壓瘡患者，建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅，直到恢復行動能力。

⑧營養支持：注意營養支持，急性期伴吞咽困難者，應在發病7天內接受腸內營養支持。吞咽困難在短期內不能恢復者，可早期放置鼻胃管進食；若長期不能恢復者，可行胃造口進食。

⑨卒中后情感障礙：評估患者心理狀態，注意卒中后焦慮與抑郁癥狀，必要時請心理專科醫師協助診治。

（4）預防治療：對腦卒中的預防，遵循三級預防的策略。

一級預防：即針對具有腦卒中危險因素的人群給予積極治療，同時定期監測其他危險因素的發生并采取針對性措施，減少疾病發生；已經證明，禁煙、限制膳食中的鹽含量、多食新鮮水果蔬菜、有規律地進行身體鍛煉、避免過量飲酒，可降低罹患心血管疾病的危險。此外，還需要對糖尿病、高血壓和高血脂采取藥物治療，以減少心血管病的危險并預防腦卒中。

二級預防：即針對已發生過一次或多次腦卒中的患者給予早期診斷、早期治療，防止嚴重腦血管病發生，常用的5類降壓藥均可用于腦卒中二級預防；對已經患有糖尿病等其他疾病的患者開展心血管疾病二級預防，這些干預措施與戒煙相結合，往往可以預防近75%的血管性反復發作事件。

三級預防：即對已患腦卒中的患者加強康復護理，防止病情加重。

2.中醫治療

（1）辨證治療

①痰蒙清竅證

治法：燥濕化痰，醒神開竅。

方藥：滌痰湯（《奇效良方》）加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。

加減：痰盛竅閉、氣滯神昏者，加服蘇合香丸。

中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸，口服復方鮮竹瀝液（二陳丸）等，靜脈滴注血栓通注射液等。

②痰熱內閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅。

方藥：羚羊角湯（《普濟本事方》）加減或羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）合溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。羚羊角、鉤藤、桑葉、貝母、竹茹、菊花、茯神、白芍、生地黃、甘草、制半夏、陳皮、枳實、茯苓。

加減：重在清熱化痰，發熱抽搐明顯者，加人工牛黃、生石決明；無發熱動風者，可以不用羚羊角；神昏竅閉者，加服清熱化痰開竅的中成藥。

中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸，口服局方至寶丹、牛黃清心丸、紫雪散、珠珀猴棗散，靜脈滴注醒腦靜注射液或清開靈注射液等。

③元氣敗脫證

治法：益氣回陽固脫。

方藥：參附湯（《普濟方》）加味。人參、附子加五味子、甘草、山茱萸、煅龍骨、煅牡蠣等，少量頻頻服用。

加減：汗出不止，加大劑浮小麥、炒山藥、生黃芪、制龜甲水煎頻服，收斂止汗。中成藥：參附注射液、參麥注射液等。

④風火上擾證

治法：清熱平肝，潛陽息風。

方藥：天麻鉤藤飲（《中醫內科雜病證治新義》）加減。天麻、鉤藤、生石決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。

加減：頭痛、眩暈明顯者，加生龍牡、珍珠母、菊花平肝降逆。中成藥：天麻鉤藤顆粒。

⑤風痰阻絡證

治法：息風化痰通絡。

方藥：①化痰通絡方（經驗方）加減。半夏、橘紅、枳殼、川芎、紅花、遠志、石菖蒲、茯神、黨參、丹參、炙甘草。②半夏白術天麻湯（《醫學心悟》）合桃紅四物湯（《醫壘元戎》）加減。半夏、白術、天麻、茯苓、橘紅、甘草、生姜、大棗、桃仁、紅花、熟地黃、當歸、白芍、川芎。

加減：如半身不遂，肢軟無力，加生黃芪大補元氣。

中成藥：中風回春丸、華佗再造丸、豨薟通栓膠囊等。

⑥痰熱腑實證

治法：化痰通腑。

方藥：星蔞承氣湯（王永炎方）加減。生大黃、芒硝、膽南星、瓜蔞。

加減：大便閉結明顯者，加炒枳實、人工牛黃，清熱通腑；午后熱甚者，加黃芩、石膏、梔子；痰熱盛者，可加竹瀝、浙貝母。

中成藥：安腦丸、牛黃清心丸。

⑦陰虛風動證

治法：滋陰息風。

方藥：育陰通絡湯（張志雄方）加減。太子參、赤芍、白芍、元參、牛膝、地龍、忍冬藤、麥冬。

加減：陰虛陽亢明顯者，用鎮肝息風湯加減，藥用生龍骨、生牡蠣、代赭石、龜甲、白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、甘草。五心煩熱、潮熱盜汗者，加黃柏、知母；腰膝酸軟者，加女貞子、旱蓮草、桑寄生等以補益肝腎。

中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸。

（2）針灸治療：針灸治療的時機，是在病情平穩后即可進行。

其治療原則：按照經絡理論，根據不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法治療。

①中臟腑的閉證：可取百會、四神聰、水溝、合谷、太沖，以三棱針點刺，待血出盡為止；繼以針刺水溝、合谷、太沖，快速捻轉提插，施以瀉法。

②中臟腑的脫證：則以回陽固脫為主，可灸神闕、關元，可隔鹽灸，不拘艾炷壯數，以汗收、肢暖、脈起為度；并加灸氣海、陰郄。

頭針治療，從百會至曲鬢，分段沿皮針4針，針尖方向由百會向曲鬢處。針后快速捻轉5分鐘，間隔5分鐘后再捻轉，重復3次，共計30分鐘。