六、正虛

（一）概述

《內經》：“精氣奪則虛?！边@是正氣虛的經典定義。

正虛包括陰陽氣血及精、津液的虛衰，因而影響各臟腑經絡、組織器官的功能，出現紛紜繁雜的病變。

正氣虛，尚可衍生出許多繼發的病變，如陽虛則陰寒內盛；陽虛血瘀；陽虛氣化不利而水濕痰飲內停；陽損及陰，致陰陽兩虛；陽虛陰盛虛陽浮越；陽虛水谷不化而食停，推蕩無力而癃閉便結；陽虛不攝而精血津液外泄、二便失禁等。

冠心病因正氣虛而心脈不通，可見胸悶氣短、胸痛牽背，心無所倚而心神不安、驚悸怔忡等。因而扶正是治療冠心病的一大門類。

正虛的診斷要點，除諸多虛癥之外，關鍵在于脈沉取之有力無力，沉而無力者，皆以虛看。陽虛者，沉而無力兼有寒象及舌淡；氣虛者，沉而無力兼有氣短無力、心悸等虛象，但寒象不著；血虛者，脈沉細無力兼血虛不榮之癥；陰虛者，脈細數，伴虛熱之象及舌紅絳少苔；津液虧者脈細數，伴津液不濡的干燥之象，舌紅少津。凡正虛者，皆伴臟腑功能失調，當然亦可影響于心，而見冠心病的臨床表現。

（二）醫案舉隅

例1：陽氣虛衰，精血不足

謝某，女，55歲。

2004年10月11日初診：診為冠心病、室早。心電圖：T波廣泛低平或倒置，頻發室早。卵巢早衰。心慌空懸、心煩意亂，看報只能看個題目，再看就心中煩亂難受。氣短無力、失眠，徹夜不寐，頭暈口干，飲不解渴。食不知味，尚能食。腰背涼，膝下如冰，項筋強痛，腰酸疼痛，大便干，小便頻數。服美西律已5年，少吃一次就心慌得很。

脈沉細澀無力，舌尚可。

證屬：陽氣虛衰，精血不足。

法宜：溫陽益精血。

方宗：真武湯合右歸丸加減。

炮附子15g 　　桂枝10g 　　炙甘草7g 　　茯苓15g

白術10g 　　當歸12g 　　巴戟天12g 　　肉蓯蓉18g

仙靈脾10g 　　山茱萸15g 　　熟地黃15g 　　炒棗仁40g

紅參12g

12月6日二診：上方加減，共服56劑，諸癥皆減，心電圖亦有好轉。T、aVL倒置，I、V5低平，其他導聯已正常，美西律已停。

2005年4月11日三診：上方加減，又服105劑。其中一次因生氣，一次因春節客人多，兩度病情反復，但堅持服藥，漸又好轉，已無明顯不適，心電圖大致正常。脈緩滑，舌正常。繼服14劑，以固療效。

按：此例脈沉細澀無力，正氣虛衰較重，而且癥狀頗多。歷經半年調治，正氣漸復，諸癥漸消。若非堅持，恐難奏效。

心煩意亂一癥，多以火論，但陽虛陰盛者亦恒有之，如：

《傷寒論》第29條：“煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。”《傷寒論》第61條：“晝日煩躁不得眠……干姜附子湯主之。”

《傷寒論》第69條：“煩躁者，茯苓四逆湯主之。”

《傷寒論》第269條：“其人躁煩者，此陽去入陰故也?！?/span>

《傷寒論》第300條：“少陰病……復煩躁不得臥寐者，死?！?/span>

《傷寒論》《金匱要略》論述陽虛而煩的條文約20余條，可見煩非必因火。心煩之因頗多，邪擾于心可煩，正虛心無所倚亦可煩，凡陰陽氣血之虛，皆可煩。欲辨其因，當以脈為重。

此案，煩而徹夜不寐，且口干飲不解渴，頗似陰虛火旺，但脈沉細澀無力，乃少陰脈也，故診為陽虛所致，予溫陽益精血而漸安。

例2：陽虛寒凝

王某，女，55歲。

2004年6月21日初診：胸悶痛、心慌、多汗已四五年，他可。曾住院診為十二指腸球部潰瘍、憩室，膽汁反流性胃炎，冠心病心絞痛。2004年5月29日心電圖：心電軸左偏，T、Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V6倒置，T波倒置深度大于5mV，ST、V1～V5降低。

脈沉緊。舌可，舌中少苔。

證屬：陽虛寒凝。

法宜：溫陽散寒。

方宗：桂枝加龍骨牡蠣湯加附子。

桂枝10g 　　大棗4枚 　　生黃芪15g 　　炮附子12g

白芍12g 　　生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　炙甘草7g

10月4日二診：上方加浮小麥，共服77劑，胸悶痛、氣短心慌已除，汗亦明顯減少?，F伺候女兒坐月子，上六樓時尚須歇一次，其他無不適。

ECG：T、V3～V5低平，已不倒，其他導聯均正常，ST各導聯正常。

脈沉滯，右寸虛浮，舌紅暗苔少。

證仍屬：陰寒內盛，虛陽上浮。

仍予原方加減。

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　炙甘草7g 　　生蒲黃12g

山茱萸15g 　　茯苓15g 　　桃仁12g 　　紅花12g

炮附子18g 　　白術10g 　　桂枝10g 　　丹參30g

10月26日三診：上方共服42劑，癥狀消除，心電圖恢復正常，脈轉沉滑。停藥。

按：脈沉緊，乃陰寒內盛之脈。其胸悶痛、心慌氣短者，緣于胸陽不振；其多汗者，乃陽虛不固，此即以脈解癥。

方選桂枝湯者，因桂枝湯能調和營衛，燮理陰陽，實則陰陽平補之方。凡病，皆陰陽失調；凡治，皆在于調其陰陽，使陰平陽密。《傷寒論》《金匱要略》諸方中，僅以桂枝湯加減者，達50余方。虛人外感者，桂枝湯可扶正以祛邪，解肌發汗；無外感而正虛者，桂枝湯可調其陰陽，試觀虛勞篇，共列8方，而桂枝湯加減者占4方，列出眾多虛證。廣而言之，傷寒113方，皆可看成是桂枝法的演變，或加重其溫陽的比重，或增加益陰之分量，從而衍變出諸多方劑。所以，桂枝湯確為傷寒群方之首，寓意深矣。本案即始終以桂枝湯加減服用，終獲滿意之療效。

例3：陰陽兩虛

何某，女，43歲。

2005年11月8日初診：于2002年10月15日心梗，行搭橋術。ECG：I、aVL、V5～V6低平。既往腰椎間盤脫出，子宮肌瘤。胸悶胸痛，心中有緊縮感，氣短，輕微活動輒喘，呼吸困難，腰酸，手麻，肢涼。

脈沉細緊澀，舌暗苔少。

證屬：陽虛陰盛，精血虧損。

法宜：溫陽益精血。

方宗：右歸丸加減。

熟地黃15g 　　當歸12g 　　川芎7g 　　白芍12g

肉蓯蓉12g 　　巴戟天12g 　　鹿角膠15g 　　菟絲子15g

炮附子12g 　　桂枝9g 　　紅參10g 　　炙黃芪12g

細辛5g 　　炙甘草7g 　　丹參15g

11月29日二診：上方共服21劑，胸中悶痛、氣短、腰酸、肢麻均減。脈仍沉細澀。加鹿茸30g、紫河車30g，共為細面，分30次服，日2次。

2006年4月21日三診：上方加減，又服70余劑，已無明顯不適。脈轉緩滑。心電圖于2005年12月23日已大致正常，為鞏固療效，上方加山茱萸12g、枸杞12g、茯苓15g，另蛤蚧1對，10劑為1料，軋細面繼服。

按：此例脈沉緊澀，乃陽氣虛衰，精血虧損。元氣已虛，法當徐圖，非驟用溫補可效者。動輒喘，呼吸困難，雖為心功能低下，中醫辨證乃屬腎不納氣，故用大隊益腎之品以扶其本源，更增鹿茸、蛤蚧、紫河車等，益其元氣。腎氣漸充，喘憋氣短漸平。

同為冠心病，有的陽衰，予大劑參附、姜以急救回陽；有的陰陽雙補，益腎填精溫陽，法當緩圖，其區別何在？當陽衰為急之時，固當重劑參附、姜，以回陽救逆為急務，方如四逆湯，此時不宜加陰柔滋膩之品，防其掣肘。若陽衰，虛陽已有浮動之象者，如脈虛浮，或陽脈浮大，或面泛紅色，此時宜于姜附回陽之時，加山茱萸，或再加龍、牡，以斂其浮越之陽，以防辛熱之藥使陽暴脫，或脈暴起。若細澀無力，陰陽兩虛，元氣已虧者，不可過剛或過柔，當陰陽雙補，緩以圖之。余常宗右歸丸或地黃飲子，加血肉有情之品，培其本元。須長期堅持服藥，日久自見功效。

例4：氣陰兩虛

張某，男，43歲，晉州市人。

1996年11月5日初診：心肌炎7年，心律不齊，頻發期前收縮。除心悸外，他無所苦。

脈沉細數無力。舌嫩紅齒痕，苔薄少。

證屬：氣陰兩虛。

方宗：炙甘草湯加減。

炙甘草12g 　　黨參12g 　　干姜4g 　　桂枝10g

白芍10g 　　麥冬10g 　　生地黃15g 　　百合15g

茯苓15g 　　阿膠12g

12月23日二診：上方加蓮子15g，共服35劑，心悸偶有，他無不適。脈轉濡緩滑而結，舌淡嫩齒痕。脈已不細，乃陰血見復；濡緩而滑，乃陽氣未充，改苓桂術甘湯加減。

桂枝10g 　　茯苓30g 　　白術12g 　　澤瀉12g

炮附子12g 　　炙甘草7g

1月23日三診：上方共服28劑，心悸除，期前收縮消失，脈轉緩滑，繼服14劑，未再來診。

按：初診以細數無力，故診為氣陰不足，予炙甘草湯，益氣陰而復脈。再診脈轉濡緩滑，乃陽虛夾痰飲，故方改苓桂術甘湯加附子，溫陽化飲。氣陰皆復，心悸除，期前收縮消，已然見效，當繼服以固療效。

例5：陽虛飲泛

李某，女，22歲，本院學生。

2003年4月18日初診：心悸，胸悶，胸陣刺痛，手足心熱，已4月余。

脈沉緊細數，舌可苔白。

證屬：胸痹，寒飲遏陽。

法宜：散寒通陽。

方宗：麻黃半夏湯合桂枝甘草湯加減。

麻黃5g 　　半夏10g 　　桂枝10g 　　炙甘草6g

4月25日二診：上方共服7劑，后3劑加生姜5片。胸悶痛除，手足心已不熱，尚偶有心悸。

脈弦緊細數按之減，舌可。

證屬：陽虛血弱，陰寒未消。

法宜：養血通陽。

方宗：當歸四逆湯加減。

當歸12g 　　桂枝10g 　　白芍10g 　　細辛4g

炙甘草7g

4劑，水煎服。

按：此雖非冠心病，但屬中醫胸痹范疇，可并而論之。

首診脈沉緊細，乃陰寒凝斂之象。緊為寒，沉主氣，寒遏，氣機收斂，故脈沉。細乃陰血虛，然沉緊而細者，此細不以血虛看，乃寒束血脈而細，細從緊。數者，乃陽郁之象。寒遏胸陽不振，致胸悶胸痛；寒夾飲干于心則心動悸。

手足心熱者，皆云陰虛有熱，此僅五心煩熱之一端也，不可以偏概念，誤導后人。五心煩熱之因，可分兩大類；一類是邪遏陽氣，陽郁化熱，走于陰經而五心煩熱。此邪包括六淫、七情及內生之五邪。一類是虛火，陰陽氣血之虛，皆可導致虛火內生，走于陰經而為五心煩熱?？梢?，五心煩熱原因頗多，不可概謂陰虛，妄予養陰退蒸，分析其因，當于脈中求之。此案沉緊細數，乃陰寒凝斂，陽郁于內，故予散寒通陽，五心煩熱隨之而除。

半夏麻黃湯，治“心下悸者”。此悸，乃寒飲遏陽。本案脈沉緊細數而心悸，即寒飲遏陽而悸者，故予麻黃半夏湯。麻黃散寒，發越陽氣；半夏辛燥蠲飲。

合桂枝甘草湯者，乃振奮心陽。《傷寒論》第64條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”

此乃過汗傷心陽，心悸不安欲得按者。何以知為心陽不足？經云：邪之所湊，其氣必虛。心陽不足，寒方湊之，故加桂枝甘草湯振其心陽。桂枝甘草湯之用，一可助麻黃散寒，發越陽氣，此為臣；又可監麻黃之辛散，防其耗散陽氣，又為佐。觀麻黃湯，即麻黃與桂枝甘草同用。此方未加杏仁而用半夏者，取半夏蠲飲。心悸而知有飲。飲從何來？陽餒寒侵，氣化不利，飲從內生，干于心則心悸。此方又與小青龍湯似，若看成小青龍湯之輕癥，亦無不可，皆為寒夾飲者。

二診改從當歸四逆湯，因癥雖除，然脈未復，且脈按之無力，陽虛之象已露。無力之緊，非寒實，乃陽虛陰盛而緊，當從虛寒看。寒實已散，脈仍細者，此細當屬血虛，故證轉為陽虛血弱，方取當歸四逆湯?！秱摗返?51條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！彼闹誓?、脈微本當用四逆湯以回陽，然脈細，陰血又虛，遽用姜、附回陽，又恐辛熱耗傷陰血，故用歸、芍、草、棗以養血，避姜附之辛熱，用桂枝、細辛、通草以通陽，兩相兼顧。此案沉緊細數無力，亦血與陽俱不足，故仿而用之，切合病機。

例6：水虧火旺

焦某，女，43歲。

1992年8月22日初診：診為冠心病，房顫。心中慌亂不支，不得平臥。胸及心下皆痛，按之痛。頭暈，咽中窒塞、干痛，噯氣，背冷。

脈沉澀無力，寸脈動，參伍不調。舌淡嫩而暗，齒痕，苔少。

證屬：腎水不足，心陽獨亢。

法宜：瀉南補北。

方宗：黃連阿膠湯加減。

黃連9g 　　阿膠12g 　　白芍12g 　　麥冬10g

生地黃12g 　　生龍骨15g 　　生牡蠣15g 　　山茱萸12g

肉桂5g

7劑，水煎服。

8月29日二診：癥如上，寸動已平，上方去黃連、阿膠，加茯苓15g、紅參10g、五味子5g。

11月14日三診：上方連服70劑，諸癥皆減，自行停服。

1994年3月1日四診：上癥又作，脈細數無力，參伍不調。舌嫩紅，齒痕，無苔。

證屬：氣陰兩虛，宗炙甘草湯加減。

炙甘草10g 　　黨參10g 　　桂枝9g 　　麥冬10g

生地黃15g 　　大棗5枚 　　阿膠12g 　　當歸10g

沙參12g 　　生龍骨18g 　　生牡蠣18g

5月12日五診：上方共服56劑，癥除，脈轉滑，心律已整，停藥。

按：初診以陽旺陰弱，故瀉南補北，方取黃連阿膠湯主之。因陰脈澀而無力，為陰陽兩虛，故方中加肉桂，陰陽雙補，亦陽中求陰之意。

1994年3月再診，脈細數無力，乃氣陰兩虛，故取炙甘草湯養陰益氣。堅持數月，正氣漸充，房顫竟除。畢竟房顫易反復，尚須善加調養，以防再發。

例7：陰陽兩衰，真氣外泄

康某，女，48歲。

2004年7月13日初診：風心病，1992年行瓣膜修復。近年余又覺不適，心慌，活動喘，心下滿，精力不濟，多唾，下肢腫（++），會陰亦腫，下肢涼，腰痛。

脈弦如刃，按之不足，參伍不調。頸靜脈怒張。舌紅，根苔白稍浮。

證屬：陰陽兩虛，胃氣將敗，真氣外泄。

治宜：調補陰陽，收斂真氣。

方宗：桂枝加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減。

生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　桂枝9g 　　白芍10g

炙甘草8g 　　炙百合15g 　　干地黃12g 　　茯苓15g

9月7日二診：上方加生黃芪12g、山茱萸12g，共服56劑，已無任何不適，陰部及下肢腫消。

脈弦按之虛，兩寸沉無力，偶結，約4次/分，脈已勻，無大小不等、間距不等之感，亦無刃感。舌嫩紅，苔中薄黃。上方繼服，加沙參15g、炮附子12g、澤蘭12g，服至2004年11月26日，已無所苦，脈弦緩，不任重按。本想配料藥長期服用，然未再診。

按：脈弦勁如刃，乃真肝臟脈，《素問·玉機真臟論》曰：“真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦。”脈弦勁不柔，失沖和之象，乃胃氣已敗，當為危重脈或死脈。

脈弦勁，又按之不足者，類于革脈。革脈，乃真氣內虛而按之虛，真氣浮越于外而浮取弦急。仲景謂：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革?！贝税鸽m弦急不大，因外急中虛，亦如革看。

脈參伍不調者，因正氣將潰，心無所倚，潰潰乎若壞都，致脈慌亂，參伍不調，心中慌亂。

依脈所示，證已危篤，治當緩圖，不可驟補，恐正氣極虛，藥力難運，驟補反致生變。仲景于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》篇中，以桂枝加龍骨牡蠣湯，治極虛之虛勞證，未用大劑參附，亦未用大劑熟地黃、山茱萸、鹿茸、紫河車等，僅以桂枝湯，辛甘扶陽，酸甘化陰，平調陰陽，確有至理。余遵而用之，確獲顯效。畢竟這種心衰、房顫，可反復發作，須善加調養。

例8：心陽不振，痰熱內蘊

王某，男，60歲。

2006年3月11日初診：診為冠心病、心絞痛，前列腺肥大術后。心電圖：T、I、V4～V6倒置。ST、Ⅱ、Ⅲ、V4～V6降低。胸悶胸痛，憋氣，喜太息。口干，飲水反干，小便不利。

脈滑略大，兩寸沉無力，舌可。

證屬：痰熱內蘊，胸陽不振。

法宜：清化痰熱，溫振胸陽。

方宗：附子瀉心湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減。

炮附子15g 　　桂枝12g 　　枳實9g 　　黃芩9g

瓜蔞18g 　　蒲黃10g 　　黃連9g 　　薤白12g

4月15日二診：上方加減，共服32劑，癥狀著減，偶感胸悶，太息，胸已不痛，口干除。ECG：倒置的T波已直立，尚低，下降的ST已恢復正常。

脈轉弦緩寸沉。舌可。

證屬：痰熱已除，陽虛未復。

法宜：溫振心陽。

方宗：小青龍湯加減。

麻黃6g 　　桂枝10g 　　干姜5g 　　細辛5g

半夏10g 　　炙甘草7g 　　五味子5g 　　炮附子12g

生蒲黃12g

4月27日三診：上方加減共服42劑，癥狀消除，心電圖恢復正常，又繼服一個半月，病情穩定，脈緩寸已起，停止服藥。

按：初診何以診為胸陽不振，痰熱內蘊？因脈滑數，故診為痰熱內蘊。寸脈沉者，寸為陽位，乃清陽所居。若寸沉按之有力者，為邪氣閉郁，陽郁不通，不能鼓搏于脈而脈沉。若寸沉無力者，為上焦陽虛，無力鼓搏而脈沉。此案寸沉無力，以附子溫振少陰之陽，芩、連清熱，成寒熱并用之劑。合瓜蔞薤白桂枝湯者，豁痰通陽，二方相合，頗符病機。

口干飲水反渴者，因痰熱蘊阻，津液不布而口干；飲水反渴者，因痰飲停蓄中焦，飲入之水不能化為津液，反助痰飲之勢，痰飲越盛，則津愈不化，此聚水以從其類，口反更渴。

再診，脈緩，知痰熱已除；寸仍沉無力者，為胸陽未復，故改用小青龍湯加附子，方中附、姜、桂皆溫通胸陽之品，方中麻黃、細辛，鼓蕩陽氣之運行，故方義為溫陽化飲解陰凝，終獲全功。

例9：肝腎陰虛，肝風內旋

劉某，男，56歲。

2005年10月24日初診：心中懸搖驚怵，左胸痛，常太息，頭暈，陰縮。診為冠心病、心絞痛。

脈弦細而勁，舌紅絳少苔。

證屬：肝陰虛，肝風內旋。

法宜：滋陰潛陽，平肝息風。

方宗：三甲復脈湯加減。

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　懷牛膝12g 　　干地黃15g

炙鱉甲30g 　　阿膠15g 　　地龍15g 　　龜甲30g

白芍18g 　　天麻15g 　　生石決明30g 　　山茱萸15g

白蒺藜12g

11月7日二診：上方共服14劑，癥狀消失，又以上方20劑配面藥，以固療效。

按：脈細乃陰虛，弦而勁者乃風動。肝風上擾而頭暈，內竄于心則驚悸怵惕，胸痛太息。肝經繞陰器，陰虧而筋攣，致陰縮。三甲復脈湯養陰柔肝，平肝息風，與此證病機吻合，故采而用之，竟很快取效，實出意料。

例10：肝腎陰虛，陽亢化風

張某，男，74歲。

2006年3月11日初診：于一年前后下壁心梗，搶救緩解。ECG：T、V5～V6倒置，ST、V4～V6降低。糖尿病，空腹血糖10.3mmol/L。現胸痛頻發，慢走幾步即胸痛，但不憋氣，頭暈。脈弦勁且盛，舌嫩紅少苔。

證屬：肝腎陰虛，陽亢化風。

法宜：滋肝腎，平肝息風。

方宗：三甲復脈湯加減。

生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　炙鱉甲8g 　　龜甲18g

生石決明18g 　　干地黃15g 　　生白芍15g 　　山茱萸15g

牡丹皮12g 　　懷牛膝15g 　　丹參18g 　　阿膠15g

炙甘草9g

上方加減，共服54劑，諸癥已不著，可慢行一二里。心電圖大致正常。脈轉弦緩滑。后未再診。

按：脈弦勁且盛，其意義同于革脈。革脈乃弦芤相合之脈，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮，沉取則豁然中空。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革，婦人則半產漏下，男子則亡血失精。”

革脈何以中空？乃陰血不足，血脈失充。革脈何以外急？乃血虛不能內守，陽氣奔越于外，搏擊血脈，脈乃浮大而繃急。

氣越的原因，包括血虛、氣虛、陽虛、陰虛四類。血虛者，氣無所倚而浮越成革；氣虛者，不能固于其位，浮越于外而為革；陽虛陰寒內盛，格陽于外，搏擊血脈而為革；陰虛不能內守，陽浮于外亦為革。這四種革脈的原因，仲景已然闡明：“虛寒相搏，此名為革?！敝戈柼摱?；“亡血失精”，指陰血虧虛。《診家樞要》云：“革，氣血虛寒?！薄睹}確》云：“主陰虛失血。”

此例脈弦勁且盛，并無中空之感，何言其意同革？脈弦勁盛者乃肝陽亢盛之脈。肝陽何以亢盛？當從陽求陰，因陰虛不制陽，乃陽亢化風。風陽竄擾，故而胸痛，故此脈視同于革。治當滋水涵木為本，平肝潛陽息風為標，方宗三甲復脈湯，風陽漸平，冠心病亦隨之緩解。此案亦可歸于肝厥心痛類。

例11：陰虛陽亢，肝風內旋

崔某，女，55歲。

2002年11月12日初診：甲狀腺癌術后9年，絕經7年。夜間醒后常覺心中窒塞、心懸、心動過速。

脈弦滑稍硬，且有上沖之感。舌可苔少。

證屬：陰虛陽亢，肝風內旋。

法宜：滋陰潛陽，平肝息風。

方宗：三甲復脈湯加減。

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　干地黃12g 　　阿膠15g

白芍12g 　　炙鱉甲30g 　　山茱萸12g 　　炙百合15g

五味子5g 　　龜甲30g 　　牡丹皮12g 　　知母5g

11月10日二診：上方共服21劑，癥除，脈緩滑，繼予7劑以固療效。

按：陰陽相互依存又相互制約，診脈亦當從陽求陰，從陰求陽，從陰陽始。今脈有上沖之感，乃陽氣升浮涌動之象。陽動，當知為陰虛不制陽使然。弦而硬者，乃陽亢化風，肝風內旋之象?；}為陽，亦陽亢之象。故當滋肝腎，平肝息風。

陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。醒后心懸者，本為陰虛陽亢，醒后又陽氣升浮，風陽擾心，故心懸不寧。滋陰以配陽，潛降以斂陽，陽靜風息，故諸癥得平。

例12：心陽餒弱，飲邪上干

袁某，女，53歲，內蒙古集寧人。

2004年4月23日初診：心絞痛頻發一年半，心中如啖蒜狀，輕度活動后憋氣，寐差。ECG：ST-T普遍降低。

脈沉弦緩無力，舌偏淡暗。

證屬：心陽虛，飲邪上干。

法宜：溫陽化飲，佐以活血通脈。

炮附子12g 　　干姜5g 　　當歸12g 　　炙甘草7g

炙川烏10g 　　茯苓12g 　　生蒲黃10g 　　川芎8g

桂枝10g 　　白術10g 　　姜黃10g 　　丹參18g

紅參10g

5月7日二診：上癥減，心中尚顫動，口糜，腹脹。脈弦按之減，左關浮弦，不任重按。舌淡嫩紅，少苔。上方加干地黃15g。

5月14日三診：上周心絞痛僅發作一次，已可慢行1.5小時。頭暈、耳鳴、口干、寐差。血壓120/70mmHg，脈力增，轉陽盛陰弱，舌嫩紅。證轉陰虛陽亢，治當滋陰潛陽，宗三甲復脈湯加減。

生龍骨30g 　　生牡蠣30g 　　龜甲30g 　　黃連9g

生地黃15g 　　生石決明30g 　　山茱萸15g 　　阿膠15g

懷牛膝12g 　　炙鱉甲30g 　　牡丹皮10g 　　丹參18g

白芍12g

6月25日四診：上方共服28劑，癥狀較前明顯好轉，偶有心中熱、頭暈、耳鳴、牙痛、溲熱。ECG已基本正常。陽脈芤，尺弦數。舌嫩紅少苔。陰虛陽浮，上方30劑，后未再就診。

按：初診因脈弦緩無力，斷為陽虛飲邪上干，予溫陽化飲，佐以活血。再診左關浮弦，已露肝陽浮動之象，雖加干地黃，不足以制其陽剛，致三診轉陽旺陰弱，陽氣進一步浮動，頭暈、耳鳴、牙痛、溲熱等陽浮之癥亦起，故轉而滋陰潛陽。

三診脈轉陽旺陰弱。此種脈象可見于下列五種情況：

一是陽脈數實有力，陰脈細數，此心火盛，腎水虧，當瀉南補北，代表方劑為黃連阿膠雞子黃湯。

二是陽脈數實有力，陰脈細弱，此陰盛于下，熱盛于上，寒熱錯雜，法當清上溫下，方宗交泰丸、附子瀉心湯、黃土湯加減。

三是陽脈洪大有力，尺脈細數，此上焦氣分熱盛，下焦陰液虧耗，法當滋下清上，方宗玉女煎主之。

四是陽浮大無力，尺脈細數，此陰虛不能制陽，陽浮于上，法當滋陰潛陽，方宗三甲復脈湯主之。

五是陽浮大無力，尺弱，此陰盛于下，格陽于上，當引火歸原，方宗四逆湯加山茱萸、龍骨、牡蠣或河間地黃飲子加減。

陽盛有實熱、虛熱之分，尺脈弱有陰虛、陽虛之別，臨證當仔細分辨。若于脈尚難遽斷者，當結合舌癥，綜合分析。陽虛者，當有寒象，或真寒假熱之象，舌當淡，或舌暗；陰虛者，舌當紅，伴虛熱之象。

例13：陰虛陽搏，陽浮于上

趙某，女，80歲。

2005年2月28日初診：2004年12月29日出院小結：①冠心病、不穩定型心絞痛。心率快，房性期前收縮。T、V2～V5、ST降低＞3mV。②高血壓Ⅲ級（極高危）③青光眼術后：服吲達帕胺、維拉帕米、地奧心血康、速效救心丸、美托洛爾等。

胸憋悶疼痛牽背，一日數發，屢服速效救心丸。發作時兩臂筋痛，右手筋痛明顯。兩下肢冰冷，口干苦。

脈沉遲滑，右寸弦緊，舌尚可。

證屬：寒痰痹阻，寒飲束肺。

法宜：溫陽化飲宣肺。

方宗：小青龍湯合真武湯加減。

麻黃5g 　　干姜5g 　　白芍10g 　　半夏9g

桂枝9g 　　五味子4g 　　杏仁10g 　　茯苓12g

細辛4g 　　炮附子15g 　　白術10g

3月29日二診：前方共服28劑，白天心絞痛發作減少且輕，手筋痛亦減，夜間胸痛發作如前，可憋醒。晨口干苦，眼脹。

脈沉而動，兩寸旺。

證屬：陰虛陽搏，陽浮于上。

法宜：滋陰潛陽。

方宗：三甲復脈湯加減。

炙鱉甲18g 　　山茱萸18g 　　玄參15g 　　決明子15g

龜甲18g 　　干地黃15g 　　赤芍10g 　　懷牛膝10g

生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　白芍15g 　　牡丹皮10g

姜黃10g 　　生石決明18g 　　五味子5g 　　生蒲黃10g

4月18日三診：上方共服14劑，癥狀已消除。血壓：140/90mmHg，心電圖：大致正常。因去京居住，上方加天麻15g、僵蠶12g、枸杞子12g、谷精草12g、白蒺藜12g、菊花7g。10劑為1料，共為細面，早晚各1匙，淡鹽湯送下。

按：本例治療，可分兩個階段：第一階段溫陽化飲，第二階段滋陰潛陽。

前后迥然相異，何也？理論上，陰陽、表里、寒熱、虛實可以相互轉化；實踐中，八綱證之間也確實可以相互轉化，這就是中醫恒動觀決定的。因而，治療中，必須謹守病機，靈活變化，沒有終生服藥不變者。

欲謹守病機，把握病情的動態變化，關鍵在于把握脈象的變化，望聞問切四診之中，脈象變化最靈敏，?？上扔谧杂X癥狀變化而改變，此在《傷寒論》《金匱要略》中不勝枚舉。如《傷寒論》第4條：“脈若靜者為不傳，脈數急者為傳也。”病勢的向愈還是惡化、傳變，脈為重要判斷指標。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！彼^平人，是尚無自覺不適，或神、色、聲之改變，然已見虛勞之脈，證屬虛勞。可見脈象變化之靈敏。故欲謹守病機，當注重脈的變化。

第一階段脈遲滑而右寸弦緊，遲滑為寒痰內伏；右寸為肺，其弦緊者，乃寒飲束肺，故予溫陽化飲宣肺。二診時，又轉為陰虛陽亢，乃少陰陽復后轉而熱化。若從臨床癥狀來看，仍是胸悶、胸痛、筋痛等痛，看不出有什么質的改變，但脈動寸旺，知為陰虛陽搏，陽浮于上，改從滋陰潛陽治之。

動脈，此非指厥厥動搖如豆之動，乃指脈有涌動之感。涌動乃陽脈，乃陰不制陽也。寸旺者，寸為陽位，乃陰不制陽，虛陽升浮于上也。同為寸旺，亦當別其有力無力，有力者，乃上焦實熱，治當瀉火；無力者，乃虛陽上浮。若陰虛而虛陽上浮者，法當滋陰潛陽；若陰寒內盛格陽者，當引火歸原。此案脈動而寸旺，當屬陰虛陽亢無疑，故予滋陰潛陽。此即據脈以斷。

或問，本為陽虛飲泛而又轉為陰虛陽亢，是否溫陽太過，致耗傷陰液而陽旺？我認為不排除溫陽太過之可能。欲避免治療中的偏弊，還是要謹守病機，見微知著，把握病勢，未雨綢繆，以治未病，先安其未受邪之地。但也有另一種可能，由于陰陽互根互用，又可互損，陽虛者，陰必損。在陽虛陰盛為主階段，主要表現為陽虛之象，而陰虛之象未露。待陽氣已復之后，則陰虛之象方彰顯，此時當轉而救陰，不可囿于效不更方，而蠻溫到底，鮮不憤事者。仲景書中亦不乏此類先例，如腳攣急，用甘草干姜湯溫陽，陽復又予芍藥甘草湯以復陰，與此案之先陽后陰頗似。總之，不論是哪種原因使病機由陽虛轉為陰虛，都要謹守病機，以防偏頗。

例14：氣虛痰蘊化風

李某，男，53歲。

1993年2月19日初診：診為冠心病、高血壓。高血壓已10年，每日服尼群地平，維持在135/100mmHg。冠心病，心電圖：完全右束支傳導阻滯，廣泛ST-T改變。頭暈脹大，胸痛胸悶、心悸，常陣發呼吸困難。寐不實，醒時眼冒黑星。

脈沉濡滑寸弦，舌淡暗苔白。

證屬：氣虛痰蘊化風。

法宜：益氣化痰息風。

生黃芪30g 　　蜈蚣20條 　　全蝎10g 　　僵蠶12g

天麻15g 　　鉤藤15g 　　水蛭8g 　　懷牛膝20g

赤芍12g 　　桃仁12g 　　紅花12g 　　乳香10g

郁金9g 　　夏枯草30g 　　生龍骨30g 　　生牡蠣30g

珍珠母30g

囑停服西藥。

3月23日二診：上方共服23劑，1劑藥分2日服。

ECG已恢復正常，右束支完全傳導阻滯如故。血壓維持在150/100mmHg。開始服頭兩劑藥，出現暈眩，約一小時后自行緩解。以后再服無此現象。頭暈、胸悶痛、憋氣、手麻，均已明顯減輕。胸尚偶有短暫疼痛。脈沉濡滑，寸已不弦，舌淡紅少苔。上方改生黃芪120g、蜈蚣60條，加知母9g。

4月13日三診：上方共服10劑，心電圖各導聯ST-T波正常，左束支完全傳導阻滯未復。血壓138/98mmHg。夜寐易醒，醒時瞬間眼冒黑星，其他癥狀除。上方7劑，水煎服。

未再來診。

按：討論3個問題：

（1）為何診為氣虛痰蘊化風？

診為氣虛的依據是脈濡，濡即軟也。《脈經》“軟一作濡”，《瀕湖脈學》“濡即軟也”。脈來柔軟，即為濡脈，或可徑稱軟脈，以與浮而柔細的濡脈相區別。脈何以柔軟鼓蕩無力？脈賴血之充盈，氣以鼓蕩，氣虛鼓蕩無力，則脈來柔軟；或濕蘊傷脾而軟。

因其脈濡，故診為氣虛。

何以診為風？因寸弦也，弦主風，此風乃氣虛痰蘊所生。

（2）為何用大量黃芪、蜈蚣？學之于余冠吾先生。余伯齡先生乃吾父之友，原北大文學教授，日寇侵占北平后，憤然辭職，閉門學醫，光復后懸壺前門外。因其用藥奇特，擅起沉疴，蜈蚣可用至數百條，附子用至斤許，黃芪亦常用半斤至一斤，遂有“余瘋子”之綽號。其弟冠吾先生，亦吾父之友，從其兄習醫，然技不如伯齡先生。1959年為吾母治療高血壓，方為蜈蚣40條、全蝎10g、乳香9g、赤芍12g、防風9g、桃仁12g、紅花12g、生黃芪60g，共服4劑，血壓數十年來一直平穩，其效令人驚嘆。余臨床數十年來，亦仿而用之，確實效佳。用黃芪者，冠吾先生曰，可托藥達于顛頂，且黃芪息大風，量少升壓，量大降壓。1984年我曾用于一人，黃芪120g，服后頭痛欲裂，心跳欲蹦出，血壓升至220/120mmHg，自此不敢再用大量黃芪。后逐漸摸索，若脈弱氣虛而風動者，大量黃芪確有息風之功。此案因斷為氣虛風動，故用大量黃芪而效。

（3）用大量蜈蚣問題：余之管見，蜈蚣用治高血壓，量應大，息風解痙，一般20～60條。《醫學衷中參西錄》云蜈蚣“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”“其性尤善搜風”。

關于蜈蚣毒性問題：我臨床屢用至60條，未見毒性反應。

我曾一次吞服10條蜈蚣粉，未覺不適，且頭腦甚清爽。我用蜈蚣，擇其大者，全蟲入藥，不去頭足。

例15：氣血兩虛，脈痙生風

王某，女，43歲。

2006年7月4日初診：高血壓已3年，有家族史。每日服利血平3片，血壓維持在160/100mmHg左右。2006年4月14日ECG：T波廣泛低平。胸悶胸痛，頭暈耳鳴。脈沉而澀滯無力，舌淡暗苔白。

證屬：氣血虛，脈痙生風。

法宜：益氣血，息風解痙。

生黃芪40g 　　熟地黃15g 　　僵蠶12g 　　當歸15g

黨參15g 　　蟬蛻7g 　　赤芍15g 　　白芍15g

升麻6g 　　蜈蚣10條 　　川芎8g 　　葛根12g

全蝎10g

7月18日二診：上方共服14劑，自服中藥始，利血平已減至1片/日?，F除耳鳴外，已無其他不適。血壓120～140/80～90mmHg。心電圖已大致正常。脈尚沉滯，然較前略輕。上方7劑。

后未再來診。

按：脈澀乃精血虧虛，無力乃氣虛不足，故據脈，謂其氣血兩虛。當然，脈無力亦可診為陽虛，當用姜附等辛熱之品。但因無寒象，所以只診為氣虛，未用辛熱扶陽。再者，陰血不足時，辛熱易耗血傷陰，故用仲景當歸四逆湯，雖有陽虛肢厥，然陰血虛時，則不宜用四逆，恐辛熱耗血，而只用養血通陽。

此案提出一個新的病理概念——“脈痙”。脈乃血脈，血以充盈，氣以鼓蕩，周行全身，環流不休，如環無端。脈當和緩通暢，氣血方能調達。正常之脈，當從容和緩。若脈沉拘滯緊澀，便為脈痙，仿佛脈象呈一種痙攣收引凝斂之象。

脈欲從容和緩，全賴氣以煦之，血以濡之。若氣血不足，脈失溫煦，則脈可沉而拘滯凝澀，按之無力。若因邪阻，氣血不能暢達，脈失溫煦濡養，亦可沉而拘滯凝澀，然按之有力。以沉取有力無力分虛實?！秲冉洝酚小皾瓌t心痛”“脈澀曰痹”。心主血脈，脈澀心脈不通，故可見胸痹，類于心絞痛。脈痙，氣血不能暢達，亦可化風。當然，中醫風的概念很廣，外風乃風邪所襲；而內風，包括痙搐、動搖、震顫等諸癥。高血壓常見之眩暈一癥，即屬風之范疇。故脈痙，可為引發冠心病心絞痛、高血壓的重要原因之一。

造成脈痙的原因，有正虛而痙，包括陰陽氣血的虛衰，此種脈痙，當沉取無力，治以扶正為務。邪實而致脈痙者，可分為六淫阻隔而致痙，當以散邪為務，如寒痹者，可發汗；濕阻者，可化濕；火熱郁閉者，可展布氣機，透邪外達。七情所致脈痙者，當調暢氣機，令其條達。若內生五邪引起脈痙者，或活血，或滌痰，或化濕，或溫陽，因證施治，祛其壅塞，脈痙自解。脈痙解，氣血自可暢達，何患高血壓、冠心病等病癥不平。

此案，脈沉而澀滯無力，乃虛痙，故益氣血，且重用黃芪，合息風解痙之蜈蚣、全蝎等。不僅血壓在減少降壓藥的情況下得以緩解，而且冠脈供血亦明顯改善。

例16：陰竭陽越

尹某，女，67歲。

1977年5月12日患心肌梗死合并心源性休克，心電圖示后側壁廣泛心肌梗死，經西醫全力搶救3日，血壓仍在20～40/0～20mmHg之間。為保證液體及藥物輸入的靜脈通路，兩側踝靜脈先后剖開，均有血栓形成而且黏連。因靜脈給藥困難，搶救難以繼續，僅間斷肌注中樞興奮劑，家屬亦覺無望，親人齊聚，壽衣備于床頭，以待時日。此時請中醫會診：病者喘促氣難接續，倚被端坐，張口抬肩，大汗淋漓，頭面如洗，面赤如妝，浮艷無根，陽脈虛大而尺欲絕，舌光絳無苔且干斂。

此乃陰竭于下，陽越于上。急用山茱萸45g，檢凈核，濃煎頻服。

下午3點開始進藥，當日晚9點，血壓升至90/40mmHg，喘勢見斂。連續2日，共進山茱萸150g，陽脈見斂，尺脈略復，喘促大減，血壓110/70mmHg。至第5日，兩關脈轉弦勁而數，并發胸水、心包積液，胸脘疼痛憋氣，改用瓜蔞薤白加丹參、赤芍、白芍，化瘀宣痹。至第8日拍胸片，診為心包積液并胸水。兩寸脈弦，中醫診為飲邪犯肺，上方加葶藶子10g，大棗7枚。一劑胸中豁然，再劑癥消。后用養陰佐以化瘀之品，調理月余，病情平穩。兩踝剖開處潰爛，骨膜暴露，轉外科治療4個月方愈。出院時心電圖僅留有病理性Q波。

按：脫證乃真氣虛極而脫越于外，乃危篤之證。張錫純認為“凡人元氣之脫，皆脫在肝”，“因人虛極者，其肝風必先動。肝風動，即元氣欲脫之兆也?！卑Y多表現為大汗不止，寒熱往來，甚則目睛上竄，怔忡，或氣短不足以息，或兼喘促，脈微細或欲絕等。對脫證的治療，張氏主張從肝論治，運用酸斂補肝之法，重用山茱萸肉，肝虛極而元氣將脫者，服之最效。張氏曰：“人之元氣將脫者，恒因肝臟疏泄太過，重用萸肉以收斂之，則其疏泄之機關使之頓停，即元氣可以不脫，此愚從臨床實驗而得，知山茱萸肉救脫之力十倍于參芪也?！备沃髅摚菑埵鲜壮?，也是張氏對中醫理論的發展。于《醫學衷中參西錄》一書中，附列大量山茱萸肉救脫的驗例，對我頗有啟迪。臨床按張氏理論，用山茱萸救脫，確有卓效。

例17：陰竭陽越

匡某，女，84歲。

1981年3月15初診：心源性休克、心房纖顫合并腦梗死。喘喝欲脫，面赤如妝，喘愈重則面色愈嬌艷，獨頭動搖，汗出如珠，背部自覺灼熱如焚，心中搖搖不支，煩躁欲死，觸電自戕被家屬阻止，左側肢體不遂，兩側瞳孔縮小如小米粒大小。脈參伍不調，尺微而關弦勁，舌絳苔少。血壓50/30mmHg，心電圖示心房纖顫。此為陰竭陽越，肝風陡張。予山茱萸肉60g濃煎頻服。夜較安靜，次日喘已減，面紅見斂，脈亦稍緩，脈律已整，血壓升至80/50mmHg。于8日夜間兩點扶坐吃藥時，突然兩目上吊，牙關緊閉，口唇青紫，四肢厥逆，冷汗淋漓。

脈轉沉微。

此陰陽俱衰，肝風內動。急予培補元氣，潛鎮固脫。

方用：

山茱萸30g 　　人參15g 　　龍骨18g 　　牡蠣18g

濃煎頻服。

因惜人參，上方煎服二日，參渣亦嚼食。諸癥漸平，飲食倍增，但肢體仍不遂。

按：脫證，即正氣脫越之謂。蓋人之生也，負陰抱陽。陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕，二者須臾不能離。凡人之病，無非陰陽偏盛、偏衰，迨衰弱至極，陰陽相互不能維系，勢將離決者，即謂脫。

統而言之，脫證不越陰陽二端，曰陰脫與陽脫。陰脫又有血脫、陰脫、精脫之別；陽脫又有氣脫、陽脫之異。依其病位而言，脫證又有五臟之殊，如肺氣衰、胃液枯、脾氣敗、心陽亡、心陰竭、肝氣脫等。腎乃一身陰陽之總司，諸臟之脫，無不關乎于腎，故救陰不離腎水，回陽不離命火。張氏用山茱萸救脫，無論陰脫陽脫，皆用之。陰脫者，陰不制陽而陰竭陽越，真氣脫越于外；陽脫者，陰寒內盛，格陽于外，亦成真氣外越。真氣脫越之時，必以斂其耗散之真氣為務。

張錫純先生認為脫證乃肝虛極而疏泄太過、真氣不藏所致，故凡脫必伴肝風內張，痙搐、頭搖、目睛上吊等象迭見，故張氏云：“因人虛極者，其肝風必先動。肝風動，即元氣欲脫之兆也。”凡脫皆脫在肝，是張氏對中醫理論的一大貢獻。肝虛極，本當不能升發疏泄，何以張氏云“肝虛極，疏泄太過，真氣不藏”？蓋肝有體用二端，肝體陰而用陽。肝陰血虛極，則不能制陽，反見肝陽亢而疏泄太過。肝體虛，山茱萸強陰、補肝之體；肝苦急，以酸瀉之，以辛補之。瀉是瀉肝之用，補是補肝之體。山茱萸之酸收，恰能瀉肝之用。張氏以山茱萸救脫，確為一大發現，對中醫的理論與實踐都有重大貢獻。此案之頭動搖、目上竄、牙關緊、肝脈弦勁，正是張氏所說的肝風動。益知先生所云極是，值得后人學習，繼承。

辨識陰竭陽越的要點，首重于脈。陽脈大而陰欲絕，此即陰竭陽越之脈。陽脈之大，可三四倍于尺脈，此為關格之脈。若脈難遽斷，可進而查舌，其舌光絳乃其特征。顴紅如妝，亦為陽越之特征。其紅色艷無根；其紅的部位主要表現在兩顴，面部其他部位可暗滯、青黃、青白。愈紅艷陽愈脫，陽愈脫愈紅艷嬌嫩。

對于脫證的治療，張錫純主張用酸斂補肝之法。“使肝不疏泄，即能堵塞元氣將脫之路”，“重用山茱萸肉以收斂之，則其疏泄之機關可使之頓停，即元氣可以不脫，此愚從臨床實驗而得，知山茱萸肉救脫之力十倍于參芪也”

山茱萸肉救脫的功效，很多古代醫籍都有記載?！渡褶r本草經》：“山茱萸肉味酸平，主心下邪氣，寒熱?！贝撕疅崮烁翁撠薀釀購椭疅幔诵南滦皻?，即肝虛肝風內旋，氣上撞心之心下邪氣?！睹t別錄》：“強陰益精，安五臟，通九竅?！薄独坠谥苏摗吩唬骸皦言獨?，秘精?！薄侗静輦湟罚骸把a肝腎，澀精氣，強陰助陽，安五臟，通九竅。”《中藥大辭典》：“補肝腎，澀精氣，固虛脫。”《醫學衷中參西錄》曰：“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫?！?/span>

上述二例，即單用山茱萸一味濃煎頻服而救脫，對休克的血壓恢復和穩定、病理狀態的改善都較理想?；诖?，我們將山茱萸肉抗休克列為科研課題，經實驗研究，取得了令人鼓舞的結果，展示了山茱萸具有良好開發前景。