五、瘀血

（一）概述

1. 瘀血的概念

瘀血是指離經(jīng)之血積于體內(nèi)，或血行泣滯而呈現(xiàn)的一組特殊癥狀和體征。疼痛是瘀血的一個(gè)主要癥狀，因瘀血阻滯，不通則痛。其疼痛特點(diǎn)多為痛處不移，刺痛或悶痛，夜劇。冠心病因瘀血阻痹心脈者則胸痛，與此吻合。其他如癥瘕、閉經(jīng)，或阻于經(jīng)脈血溢脈外而出血；少腹急結(jié)硬滿，其人如狂發(fā)狂，健忘，漱水不欲咽，小便自利，肌膚甲錯(cuò)，口唇干燥，面色黧黑，唇甲青紫，舌暗瘀斑等。典型瘀血之脈當(dāng)沉澀，或弦澀，但有些瘀血證并不具澀脈，滑脈亦主蓄血，傷寒即有脈滑而血結(jié)胞門者。

2. 瘀血的分類

血瘀，可由很多原因引起，如氣滯、寒凝，熱爍、痰阻、氣虛、陰虛、陽虛、外傷等，因而瘀血又分氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰瘀互結(jié)、瘀熱互結(jié)、氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀等。除有瘀血見癥以外，尚有不同兼邪的臨床表現(xiàn)，治法各不相同。

3. 瘀血的病機(jī)

瘀血可阻滯氣機(jī)，使氣血不通而疼痛，阻于何處則何處痛。阻于經(jīng)脈，除引起疼痛之外，尚可引起麻木、痿蹇、肢體不遂。

瘀血阻塞，津液停蓄，可化為水濕痰飲。

瘀血阻塞，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，可引起相關(guān)臟腑功能失調(diào)及筋脈拘攣。

瘀血不去，新血不生，可致虛勞，如血枯經(jīng)閉，血不榮而面暗、肌膚枯澀，發(fā)不華，唇干口燥等。

瘀血著而不去，可成癥瘕痞塊。

總之，瘀血可引發(fā)廣泛病變。冠心病因瘀血者頗多，因而活血化瘀是治療冠心病的重要法則，但并非冠心病皆因瘀所致，動(dòng)輒活血化瘀是以偏概全。

4. 診斷要點(diǎn)

凡具冠心病心絞痛的癥狀，又有舌暗脈澀者，即可診為血瘀。中醫(yī)俗有“見痰休治痰，見血休治血”之說，重在祛除致瘀之因，但畢竟血已瘀，故治本之時(shí)，恒加活血化瘀之品，標(biāo)本兼顧。

（二）醫(yī)案舉隅

例1：寒凝血瘀

葉某，男，50歲，廣西人。

2004年5月19日初診：胸背疼而憋悶，稍動(dòng)即痛，診為冠心病，陳舊性心梗已三年余。素有高血壓，170/100mmHg左右，藥物控制在130/90mmHg左右。

冠狀動(dòng)脈左前降支近中段、遠(yuǎn)段呈彌漫性狹窄，回旋支中段彌漫性狹窄，右冠狀動(dòng)脈近端閉塞，可見少量血流。心電圖示，下壁心梗。建議手術(shù)搭橋，本人未同意，來石家莊租屋診治。

脈沉弦拘滯，舌暗紅齒痕。

證屬：寒凝血瘀。

法宜：溫陽活血。

方宗：烏頭赤石脂丸加減。

炙川烏12g 　　桂枝10g 　　川芎8g 　　炮附子18g

細(xì)辛5g 　　乳香10g 　　沒藥10g 　　干姜6g

生蒲黃12g 　　水蛭10g 　　川椒5g 　　桃仁12g

延胡索15g

6月25日二診：上方附子加至30g，川烏加至15g，共服54劑，胸背痛仍每日發(fā)作，但較前減輕。西藥已全停，心電圖恢復(fù)正常，血壓正常。

8月20日三診：已服藥3個(gè)月，共90劑，可步行10～20里，偶有胸痛，血壓130/90mmHg，心電圖正常，脈弦數(shù)略拘，帶藥回家。

按：冠狀動(dòng)脈廣泛狹窄閉塞，伴高血壓，病情較重。因脈沉弦拘滯，診為寒凝血瘀，始終以溫陽活血為治。在停用全部西藥后仍可取得顯著緩解，因未再做心血管造影，難以判斷冠狀動(dòng)脈狀況，但從癥、脈、血壓、心電圖來看，有顯著好轉(zhuǎn)。因寒凝解，脈得舒緩，血脈得以暢達(dá)，故諸癥得以改善。

此例雖值盛夏，仍用大量辛熱之品，未見不良反應(yīng)。因很長(zhǎng)時(shí)間都呈現(xiàn)陰寒之脈，所以一直采用溫陽法治之。是否附子用量再大一些會(huì)更好？是否烏、附量一直加到出現(xiàn)瞑眩狀為最佳劑量？我把握不好，尚須探討，敬俟明者。

例2：陰虛血瘀

賀某，女，70歲，保定市人。

2004年4月23日初診：胸悶痛，心動(dòng)悸，脘腹?jié)M，出虛汗，左手麻，小指及無名指著，骶及雙下肢痛，膝著。診為高血壓、冠心病。血壓160/100mmHg。

脈弦且硬，尺不足。舌絳苔少。

證屬：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，血行瘀泣。

法宜：平肝息風(fēng)，活血化瘀。

方宗：三甲復(fù)脈湯合血府逐瘀湯加減。

生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　生白芍15g 　　牡丹皮10g

蜈蚣15條 　　生石決明18g 　　山茱萸15g 　　桃仁12g

全蝎10g 　　炙鱉甲18g 　　干地黃15g 　　生蒲黃10g

夏枯草15g 　　龜甲18g 　　懷牛膝10g

囑：停服西藥。

7月1日二診：上方加減，共服56劑，已無任何不適。血壓：135/70mmHg。 心電圖（-）。停藥。

按：脈弦而硬，乃肝腎陰虛，陰不制陽，陽亢化風(fēng)，兼瘀血停滯。肝風(fēng)走竄而胸痛肢麻；陰虛陽動(dòng)而多汗。予滋肝腎，平肝息風(fēng)，活血化瘀，歷3月而愈。

例3：陽虛血瘀

張某，男，58歲。

1990年4月20日初診：診為冠心病心絞痛，下壁缺血。胸痛悶、胃脘痛頻作，心悸、短氣，不能仰臥及左側(cè)臥，走路及食后均痛著，痛則氣從下上，攻沖至胸脘、后頭。始緣努傷。

脈弦細(xì)緩尺沉。舌淡暗苔白，面色暗滯。

證屬：陽虛血瘀。

法宜：溫陽活血通經(jīng)。

方宗：桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減。

桂枝15g 　　桔梗9g 　　川芎8g 　　炒五靈脂12g

炮附子15g 　　柴胡8g 　　桃仁12g 　　生蒲黃10g

炙甘草8g 　　當(dāng)歸12g 　　赤芍10g 　　延胡索10g

10月14日二診：上方加減，共服90劑，心電圖已恢復(fù)正常，胸痛著減未已，已可騎自行車轉(zhuǎn)悠。上方繼服。

按：陽虛，血行凝泣，阻痹心脈而胸痛、心悸。氣上沖者，乃下焦陰寒，厥氣上逆，重用桂枝伐腎氣，取桂枝加桂湯之意。因陽虛寒逆，去芍藥之酸斂陰柔，加附子溫振陽氣，合血府逐瘀湯以活血通經(jīng)。

《金匱要略》“肝著，其人常欲蹈其胸上”，即血瘀所致，方用旋覆花湯和血通陽。《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯所治之胸痛、胸不任物、胸任重物，與肝著同，亦活血化瘀為治。此例用血府逐瘀湯，即本此意。

例4：痰瘀互結(jié)

陳某，男，56歲，邢臺(tái)市人。

2004年6月14日初診：胸悶痛，氣短，陣心慌，飲食下咽不暢。胃鏡：食道、胃（-）。診為冠心病心絞痛。ECG：T、Ⅰ、Ⅱ、aVL低平，V3～V5倒置。

脈沉緩，獨(dú)右寸弦。舌紅暗苔白。

證屬：寒飲蔽塞胸陽，血行不暢。

法宜：溫陽化飲，佐以活血。

方宗：小青龍湯加減。

麻黃6g 　　細(xì)辛5g 　　白芍12g 　　白芥子10g

桂枝12g 　　五味子5g 　　炙甘草7g 　　葶藶子12g

干姜6g 　　半夏12g 　　蘇子10g 　　生蒲黃12g

7劑，水煎服。

6月21日二診：藥后胸痛已不著，咽亦暢利，尚短氣，太息，陣心慌。

脈弦滑，舌暗紅。

證屬：痰瘀互阻。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯合血府逐瘀湯加減。

瓜蔞15g 　　桔梗9g 　　當(dāng)歸12g 　　薤白10g

柴胡8g 　　赤芍12g 　　枳實(shí)9g 　　桃仁12g

紅花12g 　　姜黃9g 　　桂枝10g 　　川芎8g

7月26日三診：上方共服42劑，癥已不著，心電圖大致正常。上方繼服14劑，以鞏固療效。

按：脈緩，主脾虛痰飲；右寸獨(dú)弦者乃寒客于肺，肺失宣降，氣機(jī)不利故胸悶痛。予小青龍湯散寒化飲宣肺，寒去弦除。脈轉(zhuǎn)弦滑，乃陽氣見復(fù)，然痰瘀未已，故滌痰活血為法，而獲顯效。

例5：陽虛血瘀

趙某，女，67歲。

2004年7月30日初診：患冠心病心絞痛，干燥綜合征。兩月前因急性心梗入院搶救轉(zhuǎn)安。現(xiàn)心中空懸，氣短，口干，無淚，下身無汗，不欲食，強(qiáng)食則吐。畏寒，雖已暑天，猶著秋褲，在家穿拖鞋則足如冒風(fēng)。

脈弦細(xì)滑無力，舌干絳無苔。

證屬：陽虛，血運(yùn)不暢。

法宜：溫陽活血。

桂枝9g 　　干姜5g 　　炙百合15g 　　炮附子12g

炙甘草8g 　　黨參12g 　　白芍10g 　　生蒲黃10g

9月7日二診：上方加減，共服42劑。心懸、氣短、畏寒、食欲均較前好轉(zhuǎn)，口干亦減。尚感頭暈，腿軟無力，寐差，每夜均睡4小時(shí)。脈轉(zhuǎn)數(shù)而顯涌，按之虛，左尺涌著且覆。舌干絳，中有少許黃苔。

依脈所見，陽已升動(dòng)，藥不宜過剛，當(dāng)剛?cè)嵯酀?jì)。

桂枝9g 　　干地黃12g 　　生蒲黃10g 　　炮附子9g

炙百合15g 　　生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　白芍15g

麥冬9g 　　炒棗仁40g 　　山茱萸15g 　　沙參18g

雞內(nèi)金15g

11月26日三診：上方共服42劑，癥著減未已。ECG：T、aVL倒置。ST、V2～V3抬高，V3～V5呈QS型。又取7劑，未再來診。

按：始心懸、畏寒、脈弦細(xì)無力，乃少陰證，扶陽當(dāng)為正途。然少陰病有寒化、熱化兩途。9月6日脈轉(zhuǎn)數(shù)而涌，左尺呈覆脈，乃陰虛陽浮之象，故增養(yǎng)陰斂潛之品，使剛?cè)嵯酀?jì)，相得益彰。

山茱萸酸斂補(bǔ)肝，《名醫(yī)別錄》云：“強(qiáng)陰益精，安五臟，通九竅。”《雷公炮炙論》曰：“壯元?dú)猓鼐！薄侗静輦湟分^：“補(bǔ)肝腎，健精氣，強(qiáng)陰助陽，安五臟，通九竅。”張錫純稱其“大能收斂元?dú)猓褡骶瘢虧摗薄?/span>

少陰寒證，本當(dāng)用姜附扶陽，何時(shí)配用山茱萸？當(dāng)寸或尺，或三部脈皆有升浮之勢(shì)時(shí)，此時(shí)用干姜、附子，當(dāng)配以山茱萸，斂其浮動(dòng)之陽，或加龍、牡以潛鎮(zhèn)，防其陽越。若脈沉微細(xì)欲絕，此時(shí)用藥宜剛以回陽為務(wù)，不宜再加酸斂以礙陽復(fù)。

舌干絳無苔，肝腎陰虛之象。然脈按之無力，此等脈象，乃陽虛之脈，吾以脈解舌。既為陽虛之證，則舌亦非陰虛之舌，乃因陽虛氣化不利，津液不敷，致舌光絳無苔，當(dāng)溫陽化氣，陽氣布，陰方敷，故見此舌，亦以姜、附溫陽。

此案合并干燥綜合征，口干咽干，甚至肌膚諸竅皆干，頗似陰虛之象，然吾以脈解癥。脈沉取無力，乃陽虛之象，則此諸干，乃陽虛氣化不利所致，亦當(dāng)予扶陽。因脈可定性，故吾辨證以脈為重。這種以脈為重心的辨證方法，乃受大學(xué)恩師影響，及學(xué)習(xí)經(jīng)典、古籍，經(jīng)幾十年思辨及臨床反復(fù)驗(yàn)證而形成的，我曾多次反復(fù)檢討，像我這種以脈為中心的辨證方法，是否方向?qū)︻^，是否走偏了，形成系統(tǒng)性誤差？但看看名家醫(yī)案，鮮有不重脈者，我?guī)资攴磸?fù)臨床摸索總結(jié)，愈益肯定自己的思路，老而彌堅(jiān)，于是形成了我以脈診為中心的辨證論治方法，這也是我算不上特色的特色吧。

例6：陽虛血瘀

楊某，女，72歲，伊春市人。

2004年5月3日初診：心慌，胸痛，胸悶，氣短，吸氣不能下達(dá)，背冷痛沉，如冒風(fēng)，胃脘痛，泛酸，噯氣，食少，寐少，夜尿三四次，便干。ECG：T、V4～V6倒置。

脈沉遲無力，舌暗紅少苔。

證屬：陽虛陰盛，血行凝泣。

法宜：溫陽活血。

炮附子15g 　　茯苓12g 　　當(dāng)歸12g 　　生黃芪12g

桂枝10g 　　炙甘草7g 　　桃仁12g 　　肉蓯蓉12g

紅參12g 　　白術(shù)10g 　　生蒲黃9g 　　巴戟天12g

干姜6g 　　川芎7g 　　丹參15g

6月25日二診：上方共服52劑，癥狀消失，ECG大致正常，停藥回伊春。

按：脈沉遲無力，顯系陽虛之證。舌暗紅，不可以舌紅而誤為熱盛，乃陽虛血行凝泣，致舌暗紅。法當(dāng)溫陽活血，服藥52劑，陽回血暢，諸癥如失，心電圖亦得恢復(fù)。

方中加肉蓯蓉、巴戟天等溫潤(rùn)、益精血之品，緣于腎不僅陽虛，精血亦虛。虛衰之象較著余常加肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、菟絲子或鹿茸、紫河草等，補(bǔ)其元?dú)猓c回陽之品并用，相得益彰，此與李可老中醫(yī)用腎四味，意義相同。

例7：痰瘀互結(jié)

高某，女，53歲。

2002年6月24日初診：診為冠心病心絞痛、高血壓。

ECG：T、V3～V6倒置。血壓：160/100mmHg。胸痛，脘滿，憋氣，心悸，短氣，無力，常于夜間憋醒，寐不實(shí)，頭昏，便較干。

脈沉滑偏大，按之有力。舌尖瘀點(diǎn)。

證屬：痰瘀互結(jié)，痹阻氣機(jī)。

法宜：活血滌痰。

方宗：滌痰湯合血府逐瘀湯加減。

瓜蔞30g 　　薤白12g 　　枳實(shí)9g 　　菖蒲10g

郁金10g 　　竹茹7g 　　丹參18g 　　赤芍12g

桃仁12g 　　當(dāng)歸12g 　　絳香12g 　　延胡索12g

9月14日二診：上方共服30劑，癥狀緩解，自行停藥。近又復(fù)作，癥如前，胸痛夜劇，痛則不得臥。脈仍沉滑有力，舌有瘀點(diǎn)。上方加黃連10g繼服。

10月25日三診：上方又服30劑，癥已不著。血壓140/90mmHg。心電圖大致正常。脈沉滑數(shù)寸旺，舌暗紅，苔薄膩。上方加僵蠶15g、地龍15g，15劑，未再來診。

按：脈滑實(shí)而舌暗，故診為痰瘀互結(jié)、痹阻氣機(jī)而胸痛、憋氣。予活血滌痰，雖癥狀緩解，但脈仍滑數(shù)，知痰瘀未除，病雖減未已，自行停藥，兩個(gè)月后復(fù)作。再診時(shí)，癥已不著，脈仍未正常，料日后還將復(fù)作。由此例可見，中醫(yī)判斷臨床療效的一項(xiàng)重要指征在于脈之和緩。脈未和緩，雖癥狀消除，亦未徹底康復(fù)。借助西醫(yī)的相關(guān)檢查，亦可判斷病情。即使西醫(yī)檢測(cè)指標(biāo)已正常，若脈未恢復(fù)，中醫(yī)仍認(rèn)為邪未盡或正未復(fù)，仍須堅(jiān)持調(diào)治。中西醫(yī)對(duì)病情、病勢(shì)的判斷，各有所長(zhǎng)，又應(yīng)相互借鑒。將來不斷累積，可形成中西醫(yī)結(jié)合的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

例8：寒凝血瘀

馬某，男，51歲，山東東營(yíng)人。

2004年5月2日初診：腸癌術(shù)后1年，心梗2次，高血壓170/110mmHg，糖尿病，空腹血糖10.8mmol/L。ECG：廣泛ST-T改變，Ⅰ、Ⅱ、V5病理性Q波。胸痛，憋悶，不能平臥，氣短，肩背痛，以左肩痛為著，行走10米則胸痛，頭暈，便干。

脈沉滯尺弦。舌暗苔白，唇暗紫。

證屬：寒凝血瘀。

法宜：溫陽散寒，活血化瘀。

方宗：小青龍湯合血府逐瘀湯加減。

麻黃7g 　　桂枝12g 　　細(xì)辛6g 　　半夏10g

干姜10g 　　炮附子15g 　　白芍12g 　　五味子6g

炙甘草7g 　　桃仁12g 　　紅花12g 　　生蒲黃12g

五靈脂12g 　　炮山甲15g 　　丹參18g

停服西藥。

8月2日二診：上方共服90劑，癥狀明顯減輕，可行走半小時(shí)以上。

心電圖：T、Ⅰ、aVL、V5低平，Q波仍在，其他已大致正常。血壓150/ 95mmHg。

脈弦滑數(shù)，舌可，唇稍暗。

證屬：痰熱生風(fēng)。

法宜：清熱化痰息風(fēng)。

方宗：黃連溫膽湯加息風(fēng)之品。

瓜蔞18g 　　薤白12g 　　黃芩9g 　　黃連9g

枳實(shí)9g 　　半夏9g 　　膽南星9g 　　菖蒲9g

郁金9g 　　丹參18g 　　生蒲黃10g 　　地龍12g

蜈蚣10條 　　全蝎10g

11月8日三診：上方共服90劑。癥除，心電圖已正常，Q波仍在，血壓130～140/80～90mmHg之間。脈滑，弦勁之象已除，舌唇色已正。上方繼服30劑，未再診。

按：前后共服藥210劑，終獲顯效。

首診因脈沉滯而尺弦，乃陰寒凝泣之脈，且胸痛，唇舌暗，故診為寒凝血瘀。因服藥尚好，且路遠(yuǎn)不便，即自行服藥90劑。

二診脈見弦滑數(shù)，乃寒已去，轉(zhuǎn)痰熱生風(fēng)，故轉(zhuǎn)用黃連溫膽湯加減，清熱滌痰息風(fēng)，又自行連服90劑。血壓、心絞痛基本平穩(wěn)。又予30劑以固療效，未再來診。

由寒飲轉(zhuǎn)為痰熱，一可因寒郁久化熱，亦可因自行連續(xù)服藥而熱盛。脈變證變，轉(zhuǎn)而清熱化痰息風(fēng)。動(dòng)而不已則變作矣，疾病是不停運(yùn)動(dòng)變化的，治療亦應(yīng)相應(yīng)而變，方能謹(jǐn)守病機(jī)。

例9：陽虛血瘀

鄭某，男，56歲，徐州人。

2004年5月17日初診：于2003年開始胸悶胸痛，頻繁發(fā)作，服硝酸甘油可緩解。于2004年4月20日劇痛一次。不痛時(shí)活動(dòng)不受限，有時(shí)輕微活動(dòng)亦發(fā)作。飲食可，二便正常。

ECG正常，ECT：心肌小灶性缺血（無癥狀性心肌缺血）。

脈弦按之不足，兩寸沉澀，舌偏暗紅。

證屬：心陽不振，血行瘀泣。

法宜：溫振心陽，活血化瘀。

方宗：桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減。

炮附子15g 　　桔梗10g 　　當(dāng)歸12g 　　炙川烏10g

柴胡8g 　　生蒲黃12g 　　桂枝10g 　　桃仁12g

川芎8g 　　炙甘草7g

7月9日二診：上方共服35劑。服至20劑期間，只輕微胸痛一次，約二三秒，再未發(fā)作，其他可。

脈轉(zhuǎn)弦細(xì)數(shù)而澀，舌偏暗紅。

證屬：陰虛血瘀。

法宜：養(yǎng)陰活血。

方宗：百合地黃湯加減。

炙百合18g 　　太子參15g 　　桂枝9g 　　麥冬12g

干地黃15g 　　丹參15g 　　生蒲黃10g 　　炙甘草7g

白芍12g 　　澤蘭15g

30劑，養(yǎng)陰扶正以善后。

按：何以診為陽虛血瘀？脈弦按之不足，乃陽虛之征；寸沉澀，且胸痛，乃血瘀之象，故診為陽虛血瘀。法取溫陽活血，切合病機(jī)，故服藥后癥狀逐減，胸痛基本未再發(fā)作。但服藥35劑后，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)而數(shù)，已然轉(zhuǎn)為陰虛之象；然脈尚澀，乃瘀血未除，故治則改為養(yǎng)陰活血，后未再診。

該例是否痊愈？未也，雖臨床癥狀已消，心電圖基本正常，即使再做ECT小灶缺血消失，亦很難說此證已愈，因脈舌均未恢復(fù)正常，料其以后將再發(fā)。

百余年來，尤其近兩三年對(duì)中醫(yī)的論爭(zhēng)，都指出中醫(yī)的致命缺陷是缺乏客觀、量化的標(biāo)準(zhǔn)。這點(diǎn)，中醫(yī)確不如西醫(yī)，也是中醫(yī)今后的努力方向之一。但別忘了，中醫(yī)有著獨(dú)特的理論體系，也有著獨(dú)特的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、最佳藥效標(biāo)準(zhǔn)，及吉兇順逆轉(zhuǎn)歸的標(biāo)準(zhǔn)。如桂枝湯將息法中就提出明確的外感病療效標(biāo)準(zhǔn)。曰“遍身微似有汗者益佳”，就是以正汗作為療效、痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。很多標(biāo)準(zhǔn)須我們?nèi)グl(fā)掘整理，并結(jié)合、吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有益檢測(cè)指標(biāo)，形成現(xiàn)代中醫(yī)的特色標(biāo)準(zhǔn)。在諸多標(biāo)準(zhǔn)中，脈學(xué)無疑是一項(xiàng)重要指標(biāo)。

例10：痰熱夾瘀

羅某，男，75歲。

2004年12月17日初診：1994年腦梗，1995年心梗、高血壓Ⅲ期、糖尿病、慢性支氣管炎。服養(yǎng)心丸、丹參滴丸、麗珠欣樂、異山梨酯、尼群地平、二甲雙胍、格列吡嗪等藥。血壓155/98mmHg。胸骨左側(cè)憋悶、疼痛，口干，夜尿頻。

脈沉滑數(shù)有力。舌暗紅，苔根白干。

證屬：痰熱夾瘀。

法宜：清熱化痰活血。

方宗：升降散合小陷胸湯、血府逐瘀湯加減。

僵蠶12g 　　蟬蛻6g 　　姜黃10g 　　連翹15g

黃連10g 　　半夏12g 　　瓜蔞18g 　　枳實(shí)9g

膽南星10g 　　天竺黃12g 　　菖蒲9g 　　丹參18g

生蒲黃10g 　　赤芍12g 　　桃仁12g

囑停西藥，降糖藥繼服。

2005年1月7日二診：上方共服14劑。脈癥如前，出現(xiàn)陣發(fā)眩暈，半分鐘后緩解，此痰熱化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)旋，故予上方加生石決明30g、生龍骨30g、生牡蠣30g、鉤藤18g、夏枯草18g。

2月26日三診：上方共服45劑，血壓140/90mmHg，諸癥皆已不著，唯夜尿每夜三四次。

按：痰郁而為冠心病者，可有許多不同的變化。痰可寒化，亦可熱化；痰熱又可生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)痰升、火升；痰可阻遏氣機(jī)，造成氣滯、血瘀；痰可傷正，造成虛實(shí)相兼證。總之，痰病非常復(fù)雜，故云百病皆生于痰。本案脈沉滑數(shù)有力，沉主氣，乃痰熱阻遏，氣機(jī)不宣而為沉；滑主痰，數(shù)主熱，沉而有力為實(shí)，且舌暗，故診為痰熱夾瘀。升降散宣透郁熱，小陷胸湯清化痰熱，血府逐瘀湯活血化瘀，三方相合，共奏清熱、化痰、活血、透邪之功。后增陣暈眩，乃痰熱化風(fēng)，肝風(fēng)上擾所致，故加平肝息風(fēng)之品。若肝風(fēng)重者，可加全蝎、蜈蚣、地龍等，因價(jià)昂故未用。總之，痰多變，臨證亦當(dāng)靈活化裁，方能切合病機(jī)。