四、痰飲

（一）概述

1.痰飲的概念

《內經》無痰。《金匱要略》有四飲，痰飲乃四飲之一，仲景未另立痰。

痰飲本同源，皆水飲停蓄所生。主要因肺脾腎及三焦功能乖戾，水液不能正常代謝，聚而為痰飲。痰飲皆由內生。

飲為陰邪，其主要病機為干于臟腑功能。痰則為病廣泛，有“百病皆生于痰”“無痰不作祟”“怪病多痰”之說。內則臟腑經絡，外則肌膚腠理，痰無處不到。

2.痰飲分類

飲邪，仲景分四飲，有支飲、懸飲、痰飲、溢飲。

痰變化多端，有寒痰、熱痰、風痰、濕痰、燥痰、食痰、頑痰等。

3.痰飲病機

飲邪，主要干于臟腑，飲凌于心則心悸、心痛、驚惕，犯肺則喘咳、短氣不得息、胸悶憋氣，飲阻清陽則眩、冒、癲，飲留胃腸則脘腹痞滿疼痛、吐利不食、吐涎沫，飲留脅下則咳唾引痛，溢飲則身腫疼重。

痰之為病，干于臟腑經絡，使臟腑功能失調；阻遏氣血而氣郁血瘀，水液停蓄；痰聚而成形，則為癥瘕痰核、癭瘤瘰疬。凡癲狂眩悸、喘咳吐利、疼痛麻痹、怔忡驚悸等，皆可因痰而作。

4.痰飲診斷要點

在冠心病的治療中，見脈滑者，吾以痰論治；見脈弦者，吾以飲論治。當然，痰飲又不能截然區分。

病飲者，常兼陽虛，主要為心脾腎之陽虛。病痰者，可有寒痰、熱痰、風痰、濕痰、燥痰、頑痰之分，以及兼血瘀、氣滯、正虛之別，其兼脈亦異，紛紜繁雜，隨證治之。

（二）醫案舉隅

例1：痰瘀互結化熱

楊某，女，53歲。

2002年11月24日初診：胸痛、憋悶、心悸、煩亂、寐差、噯氣，四肢沉困。

ECG：T、Ⅱ、V4～V6倒置，血壓150/90mmHg。

脈滑略盛，舌暗紅。

證屬：痰瘀互結化熱。

法宜：滌痰活血清熱。

方宗：黃連溫膽湯合活血之品。

黃連10g 　　膽南星9g 　　郁金9g 　　枳實9g

瓜蔞18g 　　竹茹7g 　　赤芍12g 　　茯苓12g

菖蒲9g 　　天竺黃12g 　　丹參18g 　　生蒲黃8g

半夏10g 　　降香10g 　　薤白12g

2003年2月12日二診：上方加減，共服45劑，已無任何不適。ECG：除T、V4～V6低平外，其他導聯正常。以原方加延胡索10g、水蛭9g，20劑為1料，共為細面，繼服。

按：癥如胸痹，然脈滑數，知為痰熱阻痹使然，故以黃連溫膽湯主之。何以知有瘀血？因胸痛且舌暗，故知有瘀血，乃痰熱痹阻，血行不暢使然，故于清熱化痰方中加化瘀之品。

冠心病心絞痛屬痰瘀互結者亦較多，有的兼寒，有的化熱，有的正虛，隨證化裁，多能取效。

例2：痰熱蘊阻

毛某，女，57歲，行唐縣人。

2004年5月25日初診：左胸悶痛，人多則煩憋，精神不振，困倦嗜睡，每日約睡17小時，大便溏。

ECG：T、aVL低平。ST，Ⅱ、aVF、V5降低。

脈滑數。舌可，唇暗。

證屬：痰熱蘊阻。

法宜：清熱化痰。

方宗：黃連溫膽湯加減。

黃連9g 　　制南星10g 　　葶藶子12g 　　茯苓15g

陳皮9g 　　郁金9g 　　皂角子6g 　　白芥子9g

半夏12g 　　菖蒲10g 　　丹參18g 　　蒲黃10g

7月16日二診：上方加減，共服52劑，偶有胸略悶，睡眠已減至每日7小時，其他癥狀除。脈滑數，痰熱未靖，上方繼予14劑，后未再來診。

按：其脈滑數，滑主痰，數為熱，故診為痰熱蘊阻。痰熱痹阻于胸而悶痛，蒙于心包而困倦嗜睡。予清熱滌痰之方治之，療效尚可。但脈尚滑數，知痰熱未清，心電圖亦未復查，治未徹底，未再來診。農民遠道來看病，實屬不易，可能覺得已不難受也就可以了，故未再診。

痰濁較重或膠結而脈實者，余習加蘇子、白芥子、萊菔子、皂角子、葶藶子等，以增滌痰之力。

例3：痰熱痹阻

高某，男，64歲，榆次人。

2004年4月16日初診：胸悶痛熱已11年，左耳堵，左頸不舒，牽及頭痛，左胸近腋下處憋脹痛。

ECG：大致正常。

脈滑數有力，舌紅苔糙干。

證屬：痰熱穢濁郁痹，津液已傷。

法宜：清熱滌痰，佐以生津。

方宗：黃連溫膽湯加減。

黃連12g 　　枳實10g 　　赤芍12g 　　天竺黃12g

瓜蔞18g 　　菖蒲10g 　　牡丹皮12g 　　膽南星10g

竹茹8g 　　半夏10g 　　麥冬12g

7月9日二診：上方因耳堵，頸頭痛，兼膽經火郁，加夏枯草15g、龍膽草5g，共服60劑，諸癥已平，脈緩滑，舌稍紅苔白，心電圖仍為大致正常，原方又取15劑以固療效。

按：脈滑數有方，乃痰熱盛也，予黃連溫膽湯尚切病機。其耳堵頭頸痛者，乃痰熱淫熱于膽，膽火上逆所致，故加夏枯草、龍膽草以瀉之。

苔白糙而干者，有似砂苔，雖厚但不腐膩，為穢濁壅遏，津液已傷，治當生津化濁，故方中加麥冬12g，如不解，天花粉亦可擇而用之，生津而不膩邪者皆可。

濕本忌養陰滋膩，但津虧濕亦不易化，有兩種情況，必須酌加生津養陰之品，一是苔厚而干，化濁同時酌加生津之品；一是苔厚膩而絳底者，亦當加生地黃、麥冬等養陰生津之品，津復濕反而易化。

例4：痰熱內蘊

王某，女，57歲。

2004年12月10日初診：診為冠心病、糖尿病。血糖7.9mmol/L。心電圖：T、aVL倒置。胸刺痛、憋悶，背沉，常于夜間憋醒，口渴多尿，口中熱辣，頭嗡嗡作響，左耳鳴。

脈沉滑數，舌可。

證屬：痰熱內蘊。

法宜：清化痰熱。

方宗：黃連溫膽湯加減，停用其他藥物。

黃連10g 　　半夏10g 　　陳皮9g 　　茯苓15g

膽南星9g 　　瓜蔞15g 　　竹茹7g 　　天竺黃12g

枳實8g 　　菖蒲9g 　　郁金9g 　　白芥子9g

皂角子6g 　　生蒲黃10g 　　丹參18g 　　桃仁12g

龍膽草6g 　　焦三仙各15g 　　雞內金15g

2005年3月22日二診：上方加減，共服62劑，諸癥著減，心電圖正常，血糖6.1mmol/L。諸癥已不著，上方加天花粉15g，繼服14劑以鞏固療效。

按：脈沉滑數，乃痰熱內蘊之脈，胸痛背沉等，皆痰熱痹阻使然。口熱、頭響、耳鳴者，皆痰熱夾膽火上熏所致，故以清化痰熱為治，加龍膽草以清膽熱。痰膠閉重者，余恒加蘇子、白芥子、萊菔子、皂角子及葶藶子以豁痰。清熱化痰，不僅冠心病好轉，且糖尿病亦隨之減輕。

例5：痰熱痹阻

杜某，男，69歲，晉州市人。

2004年9月7日初診：診為冠心病心絞痛，陳舊心梗，心導管查，有3處狹窄須安支架，因太細無法安，血壓145/80mmHg。現服異博定、美托洛爾、麗珠欣樂等藥。勞則胸痛牽背，憋氣，步行約100米即痛，上三樓須每層皆歇，重時不能平臥，腿沉無力。

脈弦滑盛。舌可，苔黃膩，唇暗面暗。

證屬：痰熱蘊阻。

法宜：清化痰熱，宣暢氣機。

方宗：黃連溫膽湯加減。

黃連9g 　　瓜蔞18g 　　半夏12g 　　薤白12g

枳實9g 　　菖蒲9g 　　郁金9g 　　竹茹7g

膽南星9g 　　茯苓15g 　　蒲黃10g 　　茵陳18g

囑：西藥每半月減三分之一。

2005年2月25日二診：上方加減，共服125劑，西藥已停，可走六七里路，上三樓已不須歇，癥狀消失，脈緩滑，唇已不暗。

按：因無心導管復查，尚缺冠脈改善的直接依據，但從臨床癥狀判斷，有明顯好轉，脈亦見緩。

弦主郁，滑數且盛，主痰熱壅盛；且苔黃膩，亦為濕熱穢濁之象，故診為痰熱蘊阻。

法宜清化痰熱，宣暢氣機。然舌暗、唇暗，乃痰熱阻痹，血行不暢，故予清化痰熱之時，佐以活血之品。

方中之連、夏、蔞，乃小陷胸湯。冠心病屬痰熱者，與結胸相類，《傷寒論》第134條：“短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸。”《傷寒論》第137條：“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。”仲景對結胸的論述，為我們臨床治療冠心病揭示了一重要門徑，或逐其水熱，或清熱滌痰寬胸，皆為痰熱型冠心病的重要治則。據其法以擴充之，后世衍生出許多有效方劑，足資借鑒。本案用黃連溫膽湯治冠心病，其理論淵源，皆本于結胸諸法。悟透仲景的一個法，就可靈活變通隨證化裁，擴展出一大片，確有柳暗花明又一村之感。

例6：痰熱轉寒痰

王某，女，42歲。

1995年3月28日初診：曾住院診為心絞痛，已3年。

ECG：T、Ⅲ、aVF倒置。血壓130/60mmHg。

心悸、煩悗、胸悶、憋氣、頭昏，勞則著，目干澀，便干。于3年前小產，惡露少。

小產后40天出現頭暈、心慌、胸悶，診為冠心病。脈濡滑數，舌可苔白。

證屬：痰熱痹阻。

法宜：清熱化痰。

方宗：小陷胸湯加減。

瓜蔞30g 　　黃連9g 　　半夏12g 　　枳實9g

黨參12g

5月16日二診：上方共服48劑，尚覺氣短，他癥皆減。脈沉滑按之無力，舌可苔白。

證屬：陽虛痰郁。

法宜：溫陽益氣化痰。

方宗：苓桂術甘湯加減。

炮附子10g 　　桂枝10g 　　茯苓15g 　　白術10g

炙甘草7g 　　丹參18g 　　半夏10g 　　黨參12g

7月11日三診：上方加減，共服48劑，癥除，心電圖恢復正常，脈弦緩滑，舌正常。繼服10劑，停藥。

按：該例初為痰熱，后轉寒痰，似乎南轅北轍，實則病有變。中醫治病是恒動觀，不是終生服藥，而是不斷變化的。運動是永恒的，疾病豈能靜止不變？熱除后，可轉為陽虛，臨床并不罕見。因脈已弱，知陽虛之象已露，故轉而溫陽化痰。判斷病機之轉變，首重于脈，脈可判斷正邪之勝負，陰陽之轉歸，脈變證變。

例7：痰熱痹阻

吳某，男，67歲。

2004年4月16日初診：西醫診為冠心病心絞痛，前側壁心肌缺血，期前收縮已6年，糖尿病7年，合并末梢神經炎，高血壓病十幾年。胸悶胸痛，頭暈，下肢麻木。

脈滑數而盛。舌淡，苔薄膩。

證屬：痰熱痹阻，息風通經。

方宗：黃連溫膽湯加減。

黃連10g 　　陳皮10g 　　半夏12g 　　膽南星10g

枳實9g 　　菖蒲9g 　　茯苓15g 　　竹茹7g

薤白12g 　　瓜蔞18g 　　木瓜15g 　　白芥子12g

海風藤18g 　　海桐皮12g 　　地龍15g

5月17日二診：上方共服28劑，除足麻外，他癥已除。脈滑，盛數之象已除，舌尚淡苔退。

按：因脈滑數而盛，故診為痰熱。因冠心病而引起的胸悶痛，因高血壓引起的頭暈，因糖尿病引起的下肢麻，本分屬不同的病，但中醫從整體觀出發，皆看成為痰熱所致。痰熱痹阻于胸而胸悶痛，上擾清陽則頭暈，流注經絡則肢麻，所以統以清熱滌痰法治其本，具體標癥可加藥以兼顧之。

此證，脈滑數而盛，顯屬痰熱，然何以舌淡？淡本屬虛，而痰熱屬實。此證舌淡當為本虛，而痰熱乃標象。急則治標，待痰熱除后，很可能轉成脾腎陽虛之象，當再予培補脾腎，杜其生痰之源。惜癥狀緩解后未再堅持治療。

例8：痰熱生風

蘇某，男，52歲，行唐縣人。

2006年5月15日初診：西醫診為冠心病心絞痛，高血壓。

ECG：ST、aVF，V4～V6降低，T、Ⅰ、aVL、V5～V6低平。血壓160-180/100-110mmHg。服用異山梨酯、美托洛爾、尼群地平、卡托普利等藥。自咽沿食道至胃皆陣痛、憋悶、氣短，脫衣、慢走皆痛。

脈弦滑而盛。舌尚可，苔白。

證屬：痰熱壅盛。

法宜：清熱化痰。

方宗：黃連溫膽湯加減。

陳皮9g 　　生半夏12g 　　膽南星10g 　　天竺黃12g

竹茹7g 　　菖蒲9g 　　郁金10g 　　黃連12g

枳實9g 　　生蒲黃12g 　　丹參18g 　　延胡索15g

7月14日二診：上方共服42劑，西藥已全停半月，異山梨酯偶服。血壓150/100mmHg，ECG：T、aVL平，其他導聯已正常。現已無明顯不適，可行走10余里，但上二樓尚覺氣短。

脈弦滑且盛。舌嫩紅齒痕，少苔。仍屬痰熱化風。

上方加生石決明30g、地龍15g、天麻15g、僵蠶15g。

9月4日三診：上方又服42劑，心電圖已恢復正常，血壓150/100mmHg，已無明顯不適。脈舌同上。雖已好轉，但痰熱未除，仍宜前法治之。上方14劑，另加蜈蚣30條、全蝎30g、水蛭30g，共為細面，分28次服。

未再來診。

按：脈弦滑且盛，故診為痰熱生風。風痰走竄包絡，致胸痛憋悶，法宜清熱滌痰息風。因慮其經濟不裕，未用蜈蚣、全蝎，但血壓始終較高，內風尚盛，故后加蜈蚣、全蝎息風解痙。共計100余劑，雖效，然脈未緩，難免復作。

例9：痰熱生風

石某，女，75歲。

2006年4月1日初診：入夜心中揪緊憋痛，驚怵不寧，肢體抖動，頭暈，口干苦，牙痛。ECG：T、aVL低平，V4～V6倒置。彩超：二尖瓣、主動脈瓣關閉不全。西醫診為冠心病，心律失常。

脈弦滑勁實，舌偏紅。

證屬：痰熱化風，風痰擾心。

法宜：清熱化痰，平肝息風。

方宗：黃連溫膽湯合鎮肝熄風湯加減。

生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　生石決明18g 　　懷牛膝12g

鉤藤12g 　　天麻12g 　　僵蠶12g 　　蜈蚣5g

全蝎15g 　　黃連10g 　　梔子10g 　　半夏10g

膽南星10g 　　竹茹7g 　　天竺黃12g 　　牡丹皮10g

干地黃15g

4月15日二診：上方共服14劑，心中緊怵、肢抖已輕，脈之勁實之象已緩，轉弦滑而促，乃痰熱見清，風氣漸平。上方加龜甲18g、白芍15g、山茱萸15g、丹參18g。

4月19日三診：上方又服28劑，癥狀已不著，但偶有寐中肢抖。脈轉弦緩滑。上方繼服14劑。后未再診。

按：脈弦勁，乃肝風陡張；滑而實，乃痰熱盛，故診為痰熱生風。痰熱蘊于肝膽，魂不歸藏而不安，致驚怵；風痰擾于心，則心中揪痛；風痰竄入經絡，致肢體抖動不寧；痰熱上犯而頭暈、口干苦、牙痛。據上述病機，治當清熱、化痰、息風。共服42劑，痰熱漸退，風氣漸息，諸癥緩解，心電圖亦有改善，脈轉弦緩滑。但肢抖未除，知走竄經絡之風氣未靖，原方繼服。

此案脈弦滑勁實，屬陽盛之脈。為何不從陽求陰而診為陰虛陽亢，予三甲散等滋陰潛陽息風，而予清熱化痰息風？因脈實邪實，故以祛邪息風為主，治其標急。標急得緩，則漸增滋肝腎之品，故方中增生地黃、白芍、山茱萸、龜甲等。

例10：痰瘀互結，化熱生風

蘇某，男，47歲。

2002年4月7日初診：頭痛頭暈，胸悶胸痛，肩背沉痛，頻繁發作，稍勞即痛劇，心煩易怒，睡眠不安，口干苦，咽痛，便結不暢。面紫暗，唇暗。2001年心梗，搶救轉安。ECG：廣泛ST-T改變。血壓：175/110mmHg。服多種降壓擴冠藥物。

脈弦滑數實搏指。舌絳暗苔黃糙。

證屬：痰瘀互結，化熱生風。

法宜：滌痰活血，清熱息風。

方宗：滌痰湯合血府逐瘀湯加平肝息風之品。

黃連12g 　　梔子12g 　　龍膽草6g 　　生半夏15g

膽南星12g 　　瓜蔞30g 　　竹茹7g 　　枳實12g

青黛2g（沖服） 　　海蛤15g 　　菖蒲10g 　　生蒲黃12g

赤芍15g 　　水蛭10g 　　地龍15g 　　全蝎10g

蜈蚣40條 　　僵蠶15g 　　天麻15g 　　懷牛膝30g

代赭石30g 　　生石決明30g 　　生牡蠣30g 　　夏枯草18g

5月12日二診：上方加減，共服32劑，西藥已全停。頭暈痛、胸悶痛、背沉痛、煩躁易怒皆減，大便已暢。血壓：130～140/90～95mmHg之間。心電圖較前明顯改善，倒置之T波已直立，尚低平。ST段已恢復正常。脈已見緩，盛勢已斂。舌轉暗紅，苔少，面唇紫暗見退。

仍宗上法治之。

黃連10g 　　青黛2g（沖服） 　　海蛤15g 　　竹茹7g

半夏10g 　　膽南星10g 　　天竺黃12g 　　蓮子心6g

枳實9g 　　菖蒲9g 　　桃仁12g 　　紅花12g

丹參18g 　　生蒲黃10g 　　延胡索12g 　　郁金10g

懷牛膝15g 　　生石決明30g 　　水蛭10g 　　全蝎10g

蜈蚣20條 　　僵蠶15g 　　天麻15g

7月11日三診：上方加減，共服54劑，癥除，心電圖大致正常。血壓穩定在130/80mmHg左右，活動不受限。以上方加白芍15g、生地黃15g，20劑為1料，軋細面繼服，每日2次，每次1匙，以固療效。

按：患者脈弦滑數實搏指，舌色絳暗，且體盛，素嗜煙酒肥甘，積久生痰化熱，阻遏血脈，血行滯泣而成瘀，痰瘀互結化熱生風，致釀成高血壓、冠心病、心梗。脈實搏指，乃邪氣亢盛，故重用清熱、滌痰、活血、息風之品。幸得脈之盛實漸斂，知邪已漸退。前后共服約86劑，脈方漸緩，已步坦途，恐余邪不靖，再予原方為面繼服，終獲著效。

對冠脈粥樣斑塊，中醫有逆轉病理改變之作用，此當屬中醫治本之優勢所在。

例11：痰濕痹阻

魏某，男，40歲，邢臺市人。

2004年5月22日初診：胸悶痛、氣短、心慌、乏力、多汗、便干。心電圖正常。

脈沉緩滑，舌尚可。

證屬：痰濕蘊阻，氣機不暢。

法宜：化痰通陽。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯加減。

瓜蔞30g 　　枳實9g 　　制南星10g 　　薤白12g

菖蒲10g 　　白芥子9g 　　桂枝10g 　　半夏10g

炒萊菔子10g 　　皂角子6g 　　生蒲黃10g

9月24日二診：上方加附子12g、生黃芪12g、茯苓15g、白術10g，共服112劑，諸癥消除，可慢跑800米亦未覺不適。

予原方14劑，停藥。

按：此例心電圖正常，當為心血管神經癥，仍屬中醫之胸痹。以脈緩滑，診為痰濕蘊阻，以瓜蔞薤白劑滌痰通陽。痰見消，而增健脾之品，以杜其源。

例12：寒痰痹阻

敦某，女，63歲。

2002年12月18日初診：診為冠心病、高血壓，椎間盤膨出，血壓150～170/ 90～110mmHg，心電圖：ST、Ⅱ下降，T、Ⅲ倒置，aVL、aVF、V4～V5低平。胸脘間痛、短氣，咳嗽痰多而黏，時頭痛、腰痛、腿脹，腰及右足涼。

脈沉緩滑無力，舌嫩紅齒痕。

證屬：寒痰蘊阻，浸淫經絡。

法宜：溫陽化痰。

炮附子18g 　　干姜6g 　　肉桂6g 　　桂枝10g

白術10g 　　茯苓15g 　　枳實8g 　　菖蒲8g

半夏12g 　　制南星9g 　　陳皮9g 　　白芥子10g

懷牛膝9g 　　骨碎補12g 　　巴戟天12g 　　刺蒺藜12g

囑停服西藥。

2003年3月19日二診：上方加減，共服82劑，血壓145/75mmHg，已無任何不適，脈滑，已不顯無力，上方繼服14劑，囑做心電圖，后未再診，不知心電圖有否改善。

按：脈緩滑無力，當屬陽虛、脾虛、痰郁，故診為寒痰蘊阻。寒痰閉阻胸陽而胸脘悶痛，咳嗽。流注經絡則經絡不通而涼、脹痛。

法宜溫陽化痰，予白芥子去經絡之痰。

例13：寒飲痹阻胸陽

李某，男，55歲，藁城市人。

2004年6月4日初診：胸悶痛、哮喘、氣短已4年，陰天著，痰不多，不易咳出。診為冠心病、哮喘。ECG：T、Ⅰ、Ⅱ、aVL，V4～V6倒置，ST、V1～V3抬高。

脈弦細拘緊，舌白苔滿布。

證屬：寒飲痹阻胸陽。

法宜：溫陽化飲。

方宗：小青龍湯加減。

麻黃7g 　　桂枝10g 　　干姜6g 　　細辛6g

半夏12g 　　白芍10g 　　五味子5g 　　蘇子9g

葶藶子12g 　　炙甘草7g

7月16日二診：上方共服42劑，胸悶痛、哮喘均已減輕。脈弦按之無力，苔已少。

上方去麻黃，加紫菀12g、茯苓15g、炮附子12g。

9月2日三診：上方又服42劑，癥除，心電圖恢復正常。

按：癥見胸悶痛、氣短而喘，因脈弦細拘緊，乃陰寒之脈，故診為寒飲痹阻胸陽，予小青龍湯散寒蠲飲，加蘇子、葶藶子以滌痰。

二診脈弦無力，乃寒飲已挫，但陽虛本象已顯，故小青龍湯去麻黃，加茯苓、附子，方成苓甘五味姜辛半夏湯，加附子溫陽，助其溫化之力。

例14：痰瘀氣滯

張某，男，50歲。

2004年6月14日初診：胸痛，每日發作數次，食后、走路均痛，痛時多汗，但不覺憋氣。ECG：（2004年6月14日）T、aVL低平，V3～V5倒置，ST、V4～V5降低。脈弦滑，舌稍暗紅。

證屬：痰郁氣滯血瘀。

法宜：豁痰活血行氣。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯加減。

瓜蔞18g 　　桂枝9g 　　桃仁12g 　　紅花12g

薤白12g 　　丹參18g 　　郁金12g 　　枳實9g

生蒲黃12g 　　菖蒲9g

共服藥42劑，癥狀消除，心電圖恢復正常。

按：胸痹本為陽虛陰寒內盛所致。脈陽微陰弦，上焦陽虛，下焦陰寒上逆，痹阻于胸，致胸痹心痛。法當溫陽通痹。

此案雖亦胸痹心痛，然脈弦滑，非陽虛陰盛之脈，知非溫陽通痹之所宜。弦主氣，滑主痰，痰郁氣滯，病機與瓜蔞薤白桂枝湯之方義相符，以菖蒲之寬胸化濁開竅，易厚樸之溫中下氣。因舌暗且胸痛，故加活血之品，癥情逐漸好轉、痊愈。

例15：寒痰痹阻

趙某，男，55歲，太原市人。

2004年5月10日初診：自覺胸悶痛、心慌，他無不適。心血管造影：前降支阻塞。

脈沉緩滑，舌略淡、齒痕。

證屬：寒痰痹阻。

法宜：溫陽化痰。

方宗：溫膽湯加減。

炮附子12g 　　半夏12g 　　炒萊菔子12g 　　細辛5g

干姜5g 　　制南星10g 　　白芥子10g 　　菖蒲9g

桂枝10g 　　枳實9g 　　皂角子6g 　　姜黃10g

茯苓15g 　　生蒲黃12g

6月28日二診：上方共服44劑，癥已除。脈緩，舌稍淡。上方加炮山甲15g，30劑，水煎服，后未再診。

按：何以知為寒痰痹阻胸陽？以其脈緩滑、舌淡。緩主脾虛、主濕，滑為痰，舌淡陽虛，故以寒痰治之。

例16：寒痰痹阻

趙某，男，56歲，高陽縣人。

2004年4月30日初診：胸悶痛，輕微活動則發作。眩暈，陣陣欲冒。腹脹，食欲不振。

心血管造影：左支中段50%～60%彌漫狹窄。

ECG：ST-T改變，血壓130/80mmHg。服異山梨酯、血塞通，每日3次。脈沉緩滑，舌偏淡，唇暗，面色暗。

證屬：寒痰痹阻。

法宜：溫陽化痰。

方宗：溫膽湯加減。

陳皮10g 　　菖蒲10g 　　干姜6g 　　枳實10g

生半夏15g 　　茯苓15g 　　炮附子18g 　　薤白12g

制南星10g 　　郁金10g 　　葶藶子15g 　　天麻15g

生蒲黃12g

7月9日二診：上方附子加至40g，共服63劑，近一月胸悶痛未作，頭暈已不著。脈緩滑，舌偏淡。ECG除aVL、T波低平外，其他導聯可。

上方去郁金，加桂枝12g，繼服21劑后未再診。

按：此例何以斷為寒痰痹阻？因脈緩滑而舌淡也。脈貴和緩，緩為有神，有胃氣。常人脈緩，固為有胃氣，有神；病者見緩，其病理意義的判斷，須結合緩之兼脈，及四診合參來綜合分析。此案脈緩滑而舌淡，主陽虛痰盛，痰蔽胸陽而胸悶痛，干于顛而眩暈，格于中而腹滿，故此證診為寒痰痹阻。病機明，則治則易立。

法宜溫陽化痰。

方宗溫膽湯加減。

半夏用生者，取其燥濕化痰之力更勝，吾用量在10～20g

之間，以舌不覺麻為度，雖屢用，未見不良反應。

例17：寒飲痹結

楊某，男，46歲，無極縣人。

2004年6月4日初診：胸及心下堵滿，心悸懸，氣短，天突處噎塞，寐差，夜尿三四次。2004年5月3日心電圖：ST、Ⅱ、V4～V5降低。

脈沉弦，按之不足。舌絳紅無苔。

證屬：寒飲痹結。

法宜：溫陽化飲。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯加減。

桂枝12g 　　枳實9g 　　茯苓12g 　　白術9g

瓜蔞15g 　　厚樸9g 　　半夏10g 　　薤白10g

7月6日二診：上方加減，共服63劑，自覺癥狀已不著，心電圖正常。

脈沉滑數，略小，脈力稍遜，舌紅絳少苔。

法宜：滌痰、活血、清熱。

方宗：瓜蔞薤白桂枝湯加減。

瓜蔞15g 　　竹茹7g 　　丹參18g 　　薤白10g

天竺黃10g 　　生蒲黃9g 　　桂枝10g 　　皂角子6g

澤蘭12g 　　枳實8g 　　炒萊菔子9g 　　黃連8g

黨參12g

8月3日三診：上方共服28劑，尚偶有胸悶、氣短、咽塞，但較輕微。睡眠差，每夜可睡4小時，雖后困，難再入睡。脈弦數兼濡小，舌嫩紅少苔。

證屬：氣陰不足，心神不安。

法宜：益氣陰、安神。

方宗：炙甘草湯加減。

炙甘草9g 　　麥冬12g 　　大棗5枚 　　山茱萸15g

沙參18g 　　干地黃15g 　　牡丹皮10g 　　炙百合18g

太子參15g 　　火麻仁12g 　　丹參15g 　　生蒲黃10g

桂枝9g 　　阿膠15g 　　柏子仁15g 　　生牡蠣18g

11月12日四診：上方加減，已服70劑，諸癥消除且穩定，心電圖正常。

按：此例治療三變。初診為寒飲痹結，予溫陽化飲。何以知其寒飲痹結？由脈可知。脈沉弦且按之減，沉為冬脈，時已至6月，已然夏季，仍見冬脈，乃陽伏不能鼓蕩血脈使然。沉主氣，若沉而有力者為邪阻，氣郁不達而脈沉，此為實，當祛邪以展布氣機；若沉而無力者，為氣虛、陽虛，無力鼓蕩，故沉而無力。此案沉而按之減，乃不足之象，為陽氣虛餒可知。

脈弦者，弦為陽中之陰脈，乃血脈拘急欠沖和舒達之象。脈之舒緩條達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養，失于溫煦濡養則脈乃弦。弦有常脈、病脈、真臟脈之分。

常脈，春脈弦。肝應春，故肝之常脈亦弦。春令，寒乍退，陽初升，陽氣始萌而未盛，溫煦之力未充，故脈有拘急之感而為弦。肝為陰盡陽生之臟，與春相應，陽始生而未盛，故脈亦弦。

病脈之弦，有太過與不及之別。

何以脈弦太過？不外氣逆、邪阻、本虛標實三者。氣逆者，因情志怫逆，氣機逆亂、氣血不能暢達敷布，脈失溫煦濡養故脈弦。邪阻者氣血不得暢達，脈失溫煦濡養而為弦。本虛標實者，乃肝體虛而肝用亢，致脈弦急。

何以脈弦不及？弦而無力為不及，乃正虛所致，所謂正虛，包括肝氣虛、肝陽虛、肝血虛。

肝之真臟脈，《素問·玉機真臟論》云：“真肝脈至，中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦。”脈失沖和之象，乃胃氣敗也。

本案脈弦按之減，乃陽氣不足使然。弦亦主飲，因飲為陰邪，陽微不能制水，水泛而為痰飲。痰飲上泛，痹阻胸陽，致胸悶、心悸、短氣。胸痹見胸悶胸痛，可因不同病因而引起，欲明病機，必以脈為憑。

二診改為滌痰、活血、行氣、清熱法，亦因病機變而脈變，臨床乃據脈以推斷病機。經第一階段治療，癥狀雖有減輕然未已。脈已不沉，乃陽已復；滑數者，亦陽復，且有化熱之勢。滑亦主痰，舌絳乃血行欠暢，故診為痰瘀互結化熱。予滌痰、活血清熱法治之。

本為溫陽，一改而為清熱，豈不南轅北轍？非也。陽虛飲泛，本少陰寒證，但少陰證有寒化熱化之分，陽復亦可熱化。治療貴在謹守病機，不可囿于效不更方。中醫基本理論之一是恒動現，疾病也是不停地變化的，而不是靜止不變的。此案先后三變，就體現了這一思想。

三診為邪退正未復，脈數小是陰未復，濡軟仍氣未充，氣陰不足，脈失濡養溫煦，故脈尚弦，且舌嫩紅少苔，亦為氣陰不足之象，故改從炙甘草湯益氣養陰。

例18：心陽不振，飲邪凌心

劉某，女，22歲。

2005年11月4日初診：房性期前收縮。胸悶，偶隱痛，心悸，善太息。

脈弦滑按之不足，舌淡紅。

證屬：心陽不振，飲邪凌心。

方宗：苓桂術甘湯加減。

桂枝12g 　　茯苓15g 　　炙甘草10g 　　白術10g

當歸12g

2006年4月24日二診：上方加黃芪12g、生龍骨18g、生牡蠣18g，共服106劑，期前收縮已除，繼服21劑，未再現期前收縮，停藥。

按：本案因脈弦滑無力且結，診為心陽不振，飲凌于心。

《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”下之后，陽虛而脈促胸滿。脈促，即脈有歇止，乃心律不齊；胸滿，即胸悶太息，或伴心悸，此條與本案頗符。方以桂枝湯去芍藥者，因陽虛不欲芍藥之陰柔酸收，故去之，此方用于陽虛不甚者相宜。

《傷寒論》第64條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”此過汗而心陽虛，致心下悸者，取桂枝甘草湯，增桂枝，亦辛甘化陽，以振心陽。《傷寒論》第67條苓桂術甘湯：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”此不獨心陽虛，脾陽亦虛，致土不制水，水飲上凌而頭眩動經。方中桂枝甘草辛甘化陽，以振心陽；茯苓白術培土制水。若腎陽亦虛者，則陽虛水泛，方取真武湯，壯陽培土以制水。諸方皆可用于陽虛而心動悸，即西醫所云之期前收縮者。雖皆陽虛而心動悸，然有心陽虛、脾陽虛、腎陽虛之異，以脈別之，則有寸弱、關弱、尺弱之分，再結合其他見癥，當不難區分。