三、濕濁

（一）概述

1. 濕濁的概念

濕是指一組特異癥狀而言。濕邪在表，可見胸痞、頭沉如裹、身困沉酸痛、惡寒等；濕邪在里，可見三焦癥狀，如胸悶、咳痰、脘痞、吐利不食、困倦嗜睡等，脈常見濡細、濡緩，舌苔白膩。

吾以脈解癥，以脈解舌。當舌無苔而脈見濡緩者，吾仍以濕看，予化濕法治之。

2. 濕的分類

濕分內(nèi)濕與外濕。外濕因外界濕邪所侵直趨中道，傷于表者十之一二；內(nèi)濕因水液停蓄而生。內(nèi)濕原因頗多，或脾運化失司而生濕；或腎虛氣化失職而水液停蓄生濕；或肺失宣降，三焦不利而水液停蓄生濕；或因肝失疏泄，水液運行不利而生濕。脾主濕，濕邪恒以脾胃為中心，故濕盛者，恒見脾胃之癥。

外濕與內(nèi)濕，相引為患。若脾胃強者，外濕難犯，即或襲之，亦必輕微。

3. 濕邪病機

濕為陰邪，易阻氣機，濕易傷陽，濕性黏膩、氤氳黏滯，濕以脾胃為中心。

濕可寒化，成寒濕證。濕亦可熱化，成濕熱證，進而轉(zhuǎn)化成熱證，傷陰化燥，動血動風。寒化或熱化，隨人之正氣強弱而異。

濕病之濕熱證，薛生白有《濕熱條辨》，奠定了濕熱證的理論構(gòu)架及辨證論治規(guī)律，其學術價值，與葉天士《外感溫病篇》相媲美。薛氏創(chuàng)濕熱病傳變規(guī)律，為正局與變局。正局是以脾胃為中心，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。變局為濕熱化熱、化燥，外兼少陽三焦，內(nèi)兼厥陰風木。

雜病中亦有濕熱證，但少傳變，以此與濕溫中之濕熱證相別。

4. 濕邪的診斷要點

濕在表者，見頭身沉重酸脹痛、惡寒。濕在里者，見胸脘痞滿、吐利、不欲食、小便不利、困倦、水腫等。脈當濡緩或濡細，舌苔白膩。

（二）醫(yī)案舉隅

例1：濕熱熏蒸

侯某，女，67歲，藁城人。

2004年5月28日初診：頭暈眩，心中迷糊，胸悶、便溏，其他說不清。

ECG：ST廣泛低垂。

脈弦濡滑數(shù)，寸偏旺，尺稍差。舌嫩絳少苔。

證屬：濕熱熏蒸。

法宜：清熱化濁。

方宗：菖蒲郁金湯加減。

菖蒲9g 　　牡丹皮9g 　　竹葉7g 　　連翹12g

郁金9g 　　黃連8g 　　菊花7g 　　滑石15g

生龍骨18g 　　生牡蠣18g 　　山茱萸15g 　　天竺黃10g

6月21日二診：上方加天麻、僵蠶，共服24劑，已無不適，寸脈已平。ECG：（-）。停藥。

按：舌嫩絳少苔，并無濕熱熏蒸之黃膩苔，何以診為濕熱證？當然，濕熱證應有黃膩苔；而且黃膩苔也是診斷濕熱證重要且最直觀的一個指征。但當濕熱化熱、化燥后，可無舌苔；若濕熱尚未化燥，阻隔氣機，胃氣不能上蒸時，亦可無黃膩之苔。此案雖無黃膩苔，依然診為濕熱證，乃據(jù)脈而斷。脈濡數(shù)，濡主濕，數(shù)主熱，故斷為濕熱。濡脈，非指浮而柔細之脈，濡即軟也。

吾以脈解舌，以脈解癥。脈濡滑數(shù)，即濕熱之脈。舌無苔者，乃濕熱阻隔使然。諸癥如何以脈解？濕熱阻遏，清陽不能上達而頭暈眩；痹阻胸陽而胸悶，痹阻心包而心中迷糊；濕熱下趨而便溏。

方予菖蒲郁金湯清熱化濕，開竅醒神。為何加山茱萸？因尺差而寸旺。這個寸旺，除濕熱上蒸這一因素外，尚有腎虛、虛陽上浮的因素，因尺減寸旺，故知之。山茱萸收斂浮越之陽，故加之。不慮山茱萸酸斂礙濕乎？《神農(nóng)本草經(jīng)》云山茱萸利小便，張錫純云山茱萸斂真氣而不斂邪，故加之。竟獲突兀之療效，不僅癥狀消除，脈象已平，且心電圖亦恢復正常。有的患者累年服藥，心電圖亦難獲改善，而此例治療尚不足一月，心電圖竟恢復正常，足證辨證論治的神奇。

例2：濕熱蘊阻

任某，男，24歲。

2002年9月14日初診：陣胸痛胸悶已半年，靜時無任何不適，勞則胸痛、胸悶短氣。心電圖正常。脈弦濡數(shù)。舌尚可，苔白中膩。

證屬：濕熱蘊阻。

法宜：溫陽化濕，佐以清熱。

方宗：半夏瀉心湯加減。

炮附子12g 　　桂枝10g 　　薤白10g 　　炙川烏10g

白術12g 　　黃芩9g 　　干姜6g 　　茯苓15g

黃連9g 　　細辛5g 　　菖蒲9g 　　半夏12g

10月5日二診：上方共服14劑，胸中痛悶已輕，近因外感，又增咳嗽夜劇。

脈弦濡。舌尚可，中苔薄膩，色微褐。

證屬：濕未凈，復感寒襲肺。

法宜：宣肺化濕。

方宗：小青龍湯加減。

麻黃6g 　　桂枝10g 　　白芍10g 　　炙甘草6g

細辛4g 　　半夏10g 　　干姜6g 　　五味子5g

炮附子12g 　　茯苓15g 　　白術10g 　　紫菀12g

10月9日三診：上方共服11劑，癥除，脈緩，停藥。

按：此案雖非冠心病，但可歸屬心臟神經(jīng)癥類，故并列討論。胸悶痛、短氣，當屬中醫(yī)胸痹，以其脈弦濡數(shù)且苔膩，濡主濕，數(shù)主熱，弦乃氣郁不舒，故診為濕熱蘊阻，氣機不舒。

方宗半夏瀉心湯化裁，乃寒熱并用，健脾化濕。既為濕熱，法宜清熱化濕，何以重用辛熱之品？因濕乃陰邪，其性黏膩，氤氳難化，濕遏則熱伏。治濕熱證，即使?jié)駸岵⒅兀喈斠曰瘽駷橹兀鍩釣榇危駝t過寒，則濕遏不解，熱無以透，則病深不解。治濕之法雖有芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕、風以勝濕諸法，但莫若加辛熱之品，溫陽化濕。

《碥石集》中有一醫(yī)案，一學生濕溫發(fā)熱不退，屢用祛濕清熱諸方不效，張燦岬教授于方中加附子一味，竟豁然而愈，此即濕得溫乃化。濕熱之證，關鍵在濕，濕去則熱易清。即使?jié)駸岵⒅兀翢嶂凡患桑吘褂袩幔喈斍逯视密恕⑦B苦以燥濕，寒以清熱。芩、連配姜、附，寒熱同用，并行不悖，反事半功倍。

二診，熱退濕未已，又感寒襲肺而咳，故予小青龍湯散寒化飲，肺氣宣，咳亦止。

例3：濕熱蘊阻，清陽不升

楊某，男，42歲。

1995年11月2日初診：頻發(fā)室性期前收縮。胸悶痛，心悸，頭昏沉，身困乏力，大便溏，日二三次。

脈濡數(shù)促。舌偏紅，苔薄膩。

證屬：濕熱蘊阻，清陽不升。

法宜：清利濕熱，升發(fā)清陽。

方宗：甘露清毒飲加減。

茵陳15g 　　白蔻仁8g 　　藿香12g 　　滑石15g

川木通6g 　　菖蒲9g 　　澤瀉12g 　　茯苓12g

大貝母10g 　　苦參10g 　　防風7g 　　羌活7g

1996年1月2日二診：上方加減共服42劑，心律已整，癥狀消除，脈轉(zhuǎn)濡緩，舌可苔薄。濕熱已除，脾虛未復。再予升陽益胃湯健脾升清以善后。

黨參12g 　　白術10g 　　生黃芪12g 　　黃連7g

半夏9g 　　陳皮7g 　　茯苓12g 　　澤瀉12g

防風6g 　　羌活6g 　　柴胡6g 　　白芍9g

炙甘草6g 　　砂仁4g

10劑，水煎服。

按：此例以其脈濡數(shù)，且舌紅苔膩，故診為濕熱蘊阻。濡主濕，吾所言之濡脈，有別于《脈訣》所言之濡。《瀕湖脈學》曰：“浮而柔細知為濡。”濡脈當具備浮、細、柔軟無力三個條件，此與微脈難以區(qū)別。吾所言之濡，即軟也，即脈來柔軟，仿佛水中之棉，脈力遜于平脈，但又強于弱脈。對脈位的浮沉、至數(shù)的疾徐、脈體的長短闊窄，都無特定的要求。此濡主濕，主脾虛；然脈又有數(shù)象，故診為濕熱蘊阻。

濕熱蘊阻上焦，清陽不升，致胸悶、心悸、頭昏沉；濕阻中焦，脾之清陽不實四肢，致身困沉；濕熱下走大腸而便溏。故治則為清利濕熱，升發(fā)清陽。

1月2日診時，脈已轉(zhuǎn)濡緩，乃濕熱去，脾虛之象顯露，故轉(zhuǎn)用升陽益胃湯，健脾益氣升清，以杜濕熱之源。

例4：濕遏熱伏

毛某，男，57歲，行唐縣人。

2004年7月9日初診：素患冠心病，去年底感冒住院，診為肺炎、心衰，好轉(zhuǎn)未愈，出院。現(xiàn)頭暈沉、胸悶，走快則氣憋、心慌、呼吸困難，頭及上半身多汗，四肢困乏無力，目花多淚，嗜睡，他可。

脈沉濡細數(shù)，舌稍紅苔白。

證屬：外感之后，余邪未盡，濕濁郁遏，余熱內(nèi)伏。

法宜：化濕清熱，透達郁邪。

方宗：升降散合甘露消毒飲加減。

僵蠶12g 　　蟬蛻5g 　　姜黃9g 　　梔子10g

豆豉12g 　　連翹15g 　　青蒿15g 　　滑石15g

菖蒲9g 　　澤蘭15g 　　生蒲黃10g

7月3日二診：上方共服14劑，癥減，尚目多眵，頭不爽，立久腿木，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，舌偏紅，苔微黃。上方加桑葉9g、菊花7g、苦丁茶7g。7劑，水煎服。后未再診。

按：夙有冠心病，外感后，邪入心肺，并發(fā)肺炎、心衰。因阮囊不裕，好轉(zhuǎn)未愈而出院，致余邪未盡，濕遏熱伏。阻痹于胸，則氣憋心慌，呼吸困難，動輒劇；濕熱蒸迫于上而頭汗出，頭昏，嗜睡，目眵多淚。其脈沉，乃邪伏于里，濡細乃濕也，數(shù)乃濕遏熱伏。予甘露消毒飲清化濕熱，合升降散透散伏邪。

二診脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，乃郁熱外達。脈由沉轉(zhuǎn)中位、浮位，脈象由濡細而漸起，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)之熱盛之脈，皆里熱外透之征，此時可身熱反增，并非病情增重，而是好轉(zhuǎn)之佳象，熱透于外，身熱可增高，此不足慮，再予清透可瘥。

可能因經(jīng)濟原因，減輕后未再診，新邪雖去，宿疾未瘳。

例5：濕熱浸淫經(jīng)絡

蘇某，男，54歲。

2006年3月17日初診：于2004年8月安冠脈支架一個，另一處因閉塞，無法安支架。

2006年3月13日心電圖：ST、V2～V3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前葉脫垂，重度閉合不全，左心房擴大，合并三尖瓣輕度關閉不全。現(xiàn)服異山梨酯、美托洛爾、達爽等。晨起手僵脹麻痛，已半月余，牙痛、口干，走快則胸悶，停則緩，繼走則汗出。

脈濡而大。舌較暗紅，苔稍厚。

證屬：濕熱浸淫經(jīng)絡。

法宜：化濕清熱通經(jīng)。

方宗：薛生白《濕熱條辨》第4條方。

地龍15g 　　炒蒼耳子12g 　　防己12g 　　滑石15g

秦艽10g 　　絲瓜絡10g 　　晚蠶沙12g 　　黃連10g

威靈仙10g 　　海風藤18g 　　蒼術10g 　　薏苡仁30g

4月14日二診：上方共服28劑，胸悶、手脹痛已不著。再予上方加減14劑，未再來診。

按：何以診為濕熱浸淫經(jīng)絡？因濡而大，濡主濕，大主熱，且苔較厚，故斷為濕熱。其癥為胸悶、手脹麻痛、牙痛，乃經(jīng)絡不通，故診為濕熱浸淫經(jīng)絡。

該方取自薛生白《濕熱條辨》第4條，曰：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。”此方清化濕熱，疏風通經(jīng)。此案證屬濕熱，且胸悶手脹等，乃經(jīng)絡不通，病機與此條相符，故移而用之。

此方我廣泛用于濕熱侵入經(jīng)絡所致諸癥，如肢體酸麻脹痛，口眼斜，肢痿不用，濕熱轉(zhuǎn)筋、痙搐等，其效頗佳。

吳瑭治濕熱痹證之宣痹湯，與此方異曲同工，可相參而用。

例6：寒濕痹阻，熱郁于內(nèi)

靳某，女，59歲。

2005年1月10日初診：于5日前，突心慌、大汗出，急診入省二院，診為竇性心速。現(xiàn)胸憋悶，心慌，右脅脹，寐則憋醒。服卡托普利、美托洛爾、尼群地平等藥。

脈沉而緊數(shù)，舌苔厚膩。

診為：寒濕痹阻，熱郁于內(nèi)。

方宗：五積散合梔子豉湯雙解之。

麻黃6g 　　川芎8g 　　川厚樸9g 　　梔子9g

蒼術12g 　　桔梗9g 　　茯苓12g 　　豆豉12g

赤芍12g 　　桂枝9g 　　陳皮9g 　　僵蠶12g

當歸12g 　　生姜6片 　　半夏10g 　　蟬蛻6g

姜黃9g 　　蔥白1莖

2劑，2小時服1煎，啜粥溫覆令汗，汗出停后服。

1月14日二診：藥后頭及胸部汗多，下肢無汗，胸已不悶，脅脹已輕，項筋緊。脈尚緊，乃汗出不徹，仍予上方加葛根15g，3劑，服如前法。

1月17日三診：藥后暢汗。胸未悶，心未慌，脅尚脹，感口干苦、無力、氣短。脈弦細濡數(shù)，舌偏暗紅，苔白厚而干，脈之緊象除，寒已解。弦細濡數(shù)，苔厚而干，乃氣機不暢，濕熱郁伏。

予：甘露消毒飲清透濕熱。

茵陳18g 　　連翹12g 　　梔子9g 　　桂枝9g

滑石12g 　　黃芩9g 　　豆豉12g 　　丹參18g

菖蒲8g 　　柴胡7g 　　枳實9g 　　澤蘭15g

3月21日四診：上方共服30劑，胸悶、氣短、心慌諸癥尚偶現(xiàn)，耳鳴、腿沉，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，舌稍紅，苔薄膩。氣機漸暢，脈由細濡而轉(zhuǎn)滑數(shù)，證轉(zhuǎn)痰熱蘊阻，方改黃連溫膽湯。

黃連10g 　　天竺黃12g 　　竹茹7g 　　菖蒲9g

半夏10g 　　枳實8g 　　梔子12g 　　夏枯草18g

瓜蔞18g

上方共服28劑，諸癥漸除，心律正常。

按：此例雖心速，但其脈沉而緊數(shù)苔膩，為寒凝濕熱內(nèi)蘊。雖無表證，亦可汗法解之。一診雖汗未透，再診繼汗。汗透緊除，知寒凝已解。脈轉(zhuǎn)弦細濡數(shù)，細濡乃濕阻，數(shù)為熱，弦乃氣機不暢，且苔厚而干，故診為濕熱郁伏，氣機不暢，予清熱化濕之劑。苔厚而干者，因濕熱阻遏，津液不能上承而干，非濕未化而津已傷，未予養(yǎng)陰生津，仍予清熱化濕法治之。三診脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，因濕祛熱得透達，故脈起。數(shù)為熱，滑為痰，故改清熱化痰之劑治之。

痰濕本同源，但濕屬陰邪，其性彌漫，易阻氣機，當用苦燥、芳香、淡滲、風藥辛散升陽之品以治之。痰無處不到，內(nèi)則臟腑，外則經(jīng)絡皮膚；痰且多變，有寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風痰、頑痰、食痰等，致病廣泛，有“百病皆生于痰”“無痰不作祟”“怪病多痰”之說，所以祛痰法應用亦廣，本書有多例以祛痰法治冠心病之實例。