第二節　脾胃學說發展階段——兩漢至宋

兩漢至南宋，諸醫家在先賢認識的基礎上，結合個人臨床實踐，對“脾胃”的認識逐步深化，使中醫的脾胃學說得到了長足的發展。歸納起來主要包括以下3個重要階段。

一、仲景學術思想奠定了脾胃學說臨床實踐基礎

張仲景學術上承《黃帝內經》《難經》，在辨證論治過程中充分體現其重視脾胃的思想。雖然《傷寒雜病論》沒有設專篇提及脾胃學說，但是重視脾胃的思想卻貫穿在其對傷寒與雜病的診治當中，為脾胃學說的形成奠定了重要的臨床實踐基礎。仲景的主要貢獻在于將《黃帝內經》《難經》的理論運用到了臨床的辨證論治之中，是對經旨的繼承和發展，對脾胃的重視充分展現在六經分述中的太陰、陽明兩篇。在六經病和雜病的辨治中始終強調扶正祛邪當健脾胃、峻攻之法忌傷脾胃、病后調理宜養脾胃。陽明主熱主燥，太陰主寒主濕，陽明治療主寒主降，太陰治療主溫主升。太陰病第278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”雖然說是“脾家實”，實是胃陽的濟脾才得以出現，因為從臨床的角度推理，腐穢去后必是觀大便得以成形。《傷寒論》第187條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發黃；若小便自利者，不能發黃，至七八日，大便鞕者，為陽明病也。”這兩條條文論述了太陰病和陽明病的相互轉化。后世葉天士的“太陰陰土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安”很好地詮釋了太陰和陽明的關系和轉化。

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》篇中突出地提出了“四季脾旺不受邪，即勿補之”的著名觀點，為后世的脾胃學說發展作出了重大貢獻，認為只有脾胃之氣充足旺盛，才能提高機體抵御外邪的能力，反之則百病叢生。《傷寒雜病論》的六經辨證確立了脾胃分治思想，如陽明病的病機特點概括為“胃家實”，根據其病因不同，分為“太陽陽明”“正陽陽明”“少陽陽明”，設立了清法、下法等治法，投以白虎、承氣諸方。太陰病的提綱證所反映的病機特點是中氣虛寒，治以溫中補虛的理中、四逆諸方。太陰陽明，一寒一熱，一虛一實，一陰一陽，仲景開后世脾胃分治之先河。張仲景在辨證論治中重視脾胃之氣的學術思想，為后世脾胃病的治療及脾胃學說的發展提供了理論依據。

“胃氣”一詞最早可溯源至《黃帝內經》，《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺。”《素問·平人氣象論》曰“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，強調了胃氣之盛衰與人體五臟功能及正氣盛衰有著密切的聯系，決定著疾病發生與轉歸。關于胃氣之說，有廣義與狹義之分，廣義胃氣指人體素有的抵御疾病的正氣；狹義胃氣則指脾胃運化、吸收食物并傳送水谷精微的功能。“保胃氣”學術思想起源于《黃帝內經》，張仲景著《傷寒雜病論》將其升華到具體的理法方藥中，對提高臨床療效大有裨益，對后世影響頗深。

（一）立法處方，注重脾胃

1.治法體現保胃氣

《傷寒雜病論》諸多篇章中，多處可見“當和胃氣”“微和胃氣”“以調胃氣”等字句，并主張“發汗必資化源”“祛邪不傷胃氣”“辛開苦降培中氣”“辨病謹察中焦”等，充分體現了仲景在辨證論治中處處重視脾胃的學術思想。《傷寒雜病論》保胃氣的治療大法具體體現在以下幾個方面：①顧護脾胃法：每在攻伐之劑中加入炙甘草、生姜、大棗等。②健脾養胃法：如小建中湯等。③溫胃散寒法：如甘草干姜湯、理中丸等。④溫胃化飲法：如苓桂術甘湯等。⑤和胃祛邪法：如半夏瀉心湯等。⑥泄熱存津法：如白虎湯、大承氣湯等。⑦滋陰養胃法：如麥門冬湯、竹葉石膏湯等。⑧和胃降逆：如旋覆代赭湯等。

2.遣方重視保胃氣

仲景在《傷寒雜病論》六經病證的遣方用藥中非常重視“顧護胃氣”。在其300多首方中，常用保胃氣且出現頻次最多的藥物有炙甘草、干姜、生姜、大棗、人參、黃芪、白術、半夏、粳米等，如小柴胡湯中配伍人參、甘草、大棗等甘補之品，即為“顧護胃氣”“防邪深入”，以達到樞轉少陽、御邪外出；調胃承氣湯中一味甘草，專為“甘緩和中”而設，以顧護胃氣、調和陰陽。

3.祛邪不忘保胃氣

仲景在《傷寒雜病論》中運用汗、吐、下三法時，示人以“用之不當，誅伐無度，禍不旋踵”的告誡，強調既病防變，時刻謹記損傷胃氣的諸多因素，胃氣強則正氣強盛，人才能抗病祛邪。如桂枝湯是仲景之首方，汗法之代表方，臨證運用時當“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”；吐法之瓜蒂散運用時當“得快吐乃止”，下法之承氣湯運用時當“得下，余勿服”等告誡，以防汗、吐、下太過，損傷胃氣，導致正氣衰減，勢必加重病情。

（二）調養護理，顧護后天

《傷寒雜病論》方后的藥后宜忌與注意事項，也體現了仲景顧護脾胃的學術思想，目的是充分發揮藥效和促進胃氣的恢復。如桂枝湯方后稱“服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力”，理中湯服后稱“如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被”，三物小白散方后稱“不利，進熱粥一杯，利過不止，進冷粥一杯”，此三者皆進食熱粥具有增強藥力之能，祛邪而不傷正，體現張仲景顧護脾胃之思想。十棗湯方后注“糜粥自養”，一則防峻下猛藥傷胃氣，二則粥食有健脾養胃、調護中州之能，三則可使藥物作用緩和，藥效持續時間延長，進而使胸膈水飲之邪通過二便排出。而一些服藥后的禁忌，如桂枝湯方后注“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”；烏梅丸方后注“禁生冷、滑物、臭食等”。以上皆是從顧護胃氣出發，充分體現了調護胃氣的學術思想。

（三）轉歸預后，重視胃氣

仲景從觀胃氣有無，預測疾病轉歸。在疾病的治療中，無論病情輕重，只要胃氣來復，提示疾病預后較好；若胃氣逐漸衰敗提示預后不良。如厥利之證，當不能食，若反能食，恐為除中，以索餅試之，食后發熱者為除中證，必死，食后不發熱者，胃氣尚在，可治。同時十分注意病后飲食調攝，如“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。總之，仲景在轉歸預后方面的“保胃氣、重后天”的學術思想為后世醫家創立并發展脾胃學說奠定了堅定的理論及實踐基礎。

仲景以脾胃為本的學術思想源于《黃帝內經》。通過六經病的理、法、方、藥等方面探討張仲景脾胃學說的內涵，認為六經病證的發生發展多取決于脾胃的盛衰。治療時立法處方、用藥、服法應處處顧護脾胃，診察脾胃之氣的盛衰可測知疾病的傳變及轉歸。可以說《傷寒雜病論》以保胃氣、存津液為主要特色，將《黃帝內經》確立的脾胃理論創造性地應用于臨床實踐，從理法方藥到預防調護貫穿始終，時時顧護胃氣，為脾胃學說的發展起到了承前啟后的重要作用。

二、隋唐宋時期對脾胃學說的貢獻

隋唐宋時代出現了多部綜合性的醫學著作，對之前中醫學理論進行了系統的整理，脾胃病辨治理論在此期間也得以系統化，最有代表性的當屬唐代孫思邈。孫思邈所著的《備急千金要方》與《千金翼方》并稱《千金方》，該書總結了唐代以前的醫學成就，被譽為我國歷史上第一部臨床百科全書。《千金方》開創了五臟五腑分治的辨證治療模式，對脾臟、胃腑的形態、功能、病證表現、病機變化、病脈特點、預后轉歸、經脈走行及病變進行了較為系統、全面的論述。

（一）發展脾胃理論

孫思邈生于隋代，行醫于唐代，精研中醫經典，虛心求學，最終在《黃帝內經》的理論基礎上，結合實踐經驗和自身體悟，不僅系統論述脾胃的解剖生理，而且開創臟腑分類論病之先河，從而發展了脾胃學說。

《備急千金要方·脾臟脈論》和《備急千金要方·胃腑脈論》對脾胃的解剖形態進行了深入而詳細的闡述：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”，“胃者，水谷之腑也，號倉庫守內嗇吏，重二斤十四兩，迂曲屈伸，長二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，受水谷三斗五升，其中當留谷二斗，水一斗五升。”所述的脾胃形態學特征與現代解剖基本一致，其功能為受納水谷。同時孫思邈指出脾胃不僅位置相近，而且氣機相通，生理上二者相互配合，病理上相互影響。《備急千金要方·脾臟脈論》曰：“凡脾臟象土，與胃合為腑，其經足太陰，與陽明為表里”，“脈起于足大趾……屬脾絡胃，上膈夾咽……足陽明之脈，起于鼻……屬胃絡脾。”表明脾胃同居中焦，五行屬土，并通過經絡相連、相絡屬。該篇還提到“胃陽明為脾之部而臟氣通于內，外部亦隨而應之”，闡釋了脾胃之氣內外相應，且胃從屬脾，以脾為中心。因此，脾病常波及胃，胃腑產生相應癥狀，“脾之積，名曰痞氣在胃脘”，從脈象上“趺陽脈微而澀，微即無胃氣，澀則傷脾”，脾胃之氣相通，病在脾，胃亦應之，故二者在病理上密切相關。

脾胃辨證以虛實寒熱為綱是孫思邈在《備急千金要方》臟腑辨證中的一個極具特色之處。《備急千金要方》臟腑辨證分型是在《脈經》虛實辨證基礎上增加了寒熱二綱，體現了虛與寒、實與熱之間的密切關系。脾臟證有脾實熱和脾虛寒（冷）兩個證型。“右手關上脈陰實者，足太陰經者，病苦足寒脛熱，腹脹滿，煩擾不得臥，名曰脾實熱也。”“右手關上脈陰虛者，足太陰經也。病苦泄注，腹滿、氣逆、霍亂嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴，名曰脾虛冷也。”脾實熱證下有名方兩首，一為瀉熱湯，一為射干煎。脾虛冷證下有名方三首，一為檳榔散，一為溫脾丸，一為麻豆散。胃腑證下亦有兩個證型，分別是胃實熱和胃虛冷。“右手關上脈陽實者，足陽明經也。病苦頭痛，汗不出如溫瘧，唇口干，善噦，乳癰，缺盆腋下腫痛，名曰胃實熱也。”“右手關上脈陽虛者，足陽明經也。病苦脛寒不得臥，惡風寒灑灑，目急，腹痛虛鳴，時寒時熱，唇口干，面目浮腫，名曰胃虛冷也。”胃實熱證下有瀉胃熱湯，胃虛冷證下有補胃湯和人參散。孫思邈以虛實寒熱為綱的脾胃辨證思想既是對脾胃學說的極大豐富，也為后世臟腑辨證開了先河。

（二）顧護脾胃的思想與整體養生觀

《素問·陰陽應象大論》曰：“水谷之寒熱，感則害于六腑。”《靈樞·師傳》則曰：“食飲衣服，亦欲適寒溫，寒無凄愴，暑無出汗。食飲者熱無灼灼，寒無滄滄，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也。”《素問·咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。”《素問·經脈別論》還指出：“春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也。”可見《黃帝內經》已經明確指出“過用”乃是疾病的重要病因，飲食居處，喜怒寒熱適宜則使人正氣充足，不易招致外邪而發病。若寒邪經由飲食進入體內，首先犯胃，損傷脾胃陽氣，繼則戕害他臟，損傷正氣，使人易于感受外邪而致病。

孫思邈通過長期的臨床實踐，在《黃帝內經》“過用”思想基礎上強調飲食過冷是疾病發生的首要病因，或表現為即時發病，或伏邪內存，遷延日久，使人年老后易患多種疾病。同時著重強調了飲食過冷多發生于春夏時節。《千金翼方·養性·養老食療》曰：“夫老人所以多疾者，皆由少時春夏取涼過多，飲食太冷，故其魚膾、生菜、生肉、腥冷物多損于人，宜常斷之。”春夏時節天氣溫暖甚或炎熱，人體應自然變化之理陽氣亦張弛于外，人們為了降溫消暑，或睡臥露天，則虛邪賊風趁機戕害體表陽氣，或嗜食生冷之物，取冷太過，則耗損脾胃陽氣，內外相合，乃客其形。對此常人多著眼于即時或不久發病的病證，如風寒之邪襲表，發為傷寒，以及脾胃受損，升降運化失司以致腹痛腹瀉等。而孫思邈的卓越之處在于將“春夏取冷太過”的病因觀架構在人體生長衰老的整個生命周期里，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”并且十分重視陽氣在人體生命活動中的重要作用，指出這樣取冷太過不僅會造成肺系及消化系統疾病等當下病態表現，也為日后其他諸多疾病的發生創造了有利條件。脾胃為后天之本，營衛氣血生化之源，周身百骸均賴于此，“取冷太過”則陽氣先傷，敗脾損胃，氣機升降失序，氣血生化乏源，日久則累及其他臟腑，營衛不能固其外，故外邪易乘虛而入，內傷臟腑，至老就會罹患多種疾病。這也是孫思邈在春夏取涼諸多事宜中，尤為強調飲食過冷的原因。故孫思邈在其“春夏取冷太過”的病因觀基礎上，主張慎食生冷，著重強調“溫食”在養生防病中的重要作用。如他在《千金翼方·養性·養老大例》中指出“老人于四時之中，常宜溫食，不得輕之”。又云：“如其下痢，宜與姜韭溫熱之菜。”認為“溫食”不僅具有預防保健作用，對疾病治療亦大有裨益。“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過”的病因觀與“常宜溫食”的養生觀，充分體現了孫思邈顧護脾胃的學術思想。這一思想既是對《難經》“四時皆以胃氣為本”和《金匱要略》“四季脾旺不受邪”脾胃學說的傳承，也為后世李東垣“內傷脾胃，百病由生”脾胃論的提出奠定了基礎，是我國中醫學繼承與發展鏈條上不能忽視的一環。

綜上所述，孫思邈在總結前人經驗基礎上不僅系統闡述了脾胃的解剖生理，突出脾胃的核心地位，而且開創臟腑分類論病之先河，秉承了中醫一貫的整體性思維，創造性提出“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過”的病因觀與“常宜溫食”的養生觀，指出脾胃功能的調和與否貫穿了整個生命健康的始終，極大豐富了脾胃學說理論內涵，值得臨床進一步探究。

（劉志軍，金　華）