第二節(jié)　脾胃學(xué)說發(fā)展階段——兩漢至宋

兩漢至南宋，諸醫(yī)家在先賢認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐，對(duì)“脾胃”的認(rèn)識(shí)逐步深化，使中醫(yī)的脾胃學(xué)說得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。歸納起來主要包括以下3個(gè)重要階段。

一、仲景學(xué)術(shù)思想奠定了脾胃學(xué)說臨床實(shí)踐基礎(chǔ)

張仲景學(xué)術(shù)上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，在辨證論治過程中充分體現(xiàn)其重視脾胃的思想。雖然《傷寒雜病論》沒有設(shè)專篇提及脾胃學(xué)說，但是重視脾胃的思想?yún)s貫穿在其對(duì)傷寒與雜病的診治當(dāng)中，為脾胃學(xué)說的形成奠定了重要的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。仲景的主要貢獻(xiàn)在于將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的理論運(yùn)用到了臨床的辨證論治之中，是對(duì)經(jīng)旨的繼承和發(fā)展，對(duì)脾胃的重視充分展現(xiàn)在六經(jīng)分述中的太陰、陽(yáng)明兩篇。在六經(jīng)病和雜病的辨治中始終強(qiáng)調(diào)扶正祛邪當(dāng)健脾胃、峻攻之法忌傷脾胃、病后調(diào)理宜養(yǎng)脾胃。陽(yáng)明主熱主燥，太陰主寒主濕，陽(yáng)明治療主寒主降，太陰治療主溫主升。太陰病第278條：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。”雖然說是“脾家實(shí)”，實(shí)是胃陽(yáng)的濟(jì)脾才得以出現(xiàn)，因?yàn)閺呐R床的角度推理，腐穢去后必是觀大便得以成形。《傷寒論》第187條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便鞕者，為陽(yáng)明病也。”這兩條條文論述了太陰病和陽(yáng)明病的相互轉(zhuǎn)化。后世葉天士的“太陰陰土，得陽(yáng)始運(yùn)。陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安”很好地詮釋了太陰和陽(yáng)明的關(guān)系和轉(zhuǎn)化。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇中突出地提出了“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”的著名觀點(diǎn)，為后世的脾胃學(xué)說發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)，認(rèn)為只有脾胃之氣充足旺盛，才能提高機(jī)體抵御外邪的能力，反之則百病叢生。《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證確立了脾胃分治思想，如陽(yáng)明病的病機(jī)特點(diǎn)概括為“胃家實(shí)”，根據(jù)其病因不同，分為“太陽(yáng)陽(yáng)明”“正陽(yáng)陽(yáng)明”“少陽(yáng)陽(yáng)明”，設(shè)立了清法、下法等治法，投以白虎、承氣諸方。太陰病的提綱證所反映的病機(jī)特點(diǎn)是中氣虛寒，治以溫中補(bǔ)虛的理中、四逆諸方。太陰陽(yáng)明，一寒一熱，一虛一實(shí)，一陰一陽(yáng)，仲景開后世脾胃分治之先河。張仲景在辨證論治中重視脾胃之氣的學(xué)術(shù)思想，為后世脾胃病的治療及脾胃學(xué)說的發(fā)展提供了理論依據(jù)。

“胃氣”一詞最早可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺。”《素問·平人氣象論》曰“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死”，強(qiáng)調(diào)了胃氣之盛衰與人體五臟功能及正氣盛衰有著密切的聯(lián)系，決定著疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。關(guān)于胃氣之說，有廣義與狹義之分，廣義胃氣指人體素有的抵御疾病的正氣；狹義胃氣則指脾胃運(yùn)化、吸收食物并傳送水谷精微的功能。“保胃氣”學(xué)術(shù)思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景著《傷寒雜病論》將其升華到具體的理法方藥中，對(duì)提高臨床療效大有裨益，對(duì)后世影響頗深。

（一）立法處方，注重脾胃

1.治法體現(xiàn)保胃氣

《傷寒雜病論》諸多篇章中，多處可見“當(dāng)和胃氣”“微和胃氣”“以調(diào)胃氣”等字句，并主張“發(fā)汗必資化源”“祛邪不傷胃氣”“辛開苦降培中氣”“辨病謹(jǐn)察中焦”等，充分體現(xiàn)了仲景在辨證論治中處處重視脾胃的學(xué)術(shù)思想。《傷寒雜病論》保胃氣的治療大法具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①顧護(hù)脾胃法：每在攻伐之劑中加入炙甘草、生姜、大棗等。②健脾養(yǎng)胃法：如小建中湯等。③溫胃散寒法：如甘草干姜湯、理中丸等。④溫胃化飲法：如苓桂術(shù)甘湯等。⑤和胃祛邪法：如半夏瀉心湯等。⑥泄熱存津法：如白虎湯、大承氣湯等。⑦滋陰養(yǎng)胃法：如麥門冬湯、竹葉石膏湯等。⑧和胃降逆：如旋覆代赭湯等。

2.遣方重視保胃氣

仲景在《傷寒雜病論》六經(jīng)病證的遣方用藥中非常重視“顧護(hù)胃氣”。在其300多首方中，常用保胃氣且出現(xiàn)頻次最多的藥物有炙甘草、干姜、生姜、大棗、人參、黃芪、白術(shù)、半夏、粳米等，如小柴胡湯中配伍人參、甘草、大棗等甘補(bǔ)之品，即為“顧護(hù)胃氣”“防邪深入”，以達(dá)到樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、御邪外出；調(diào)胃承氣湯中一味甘草，專為“甘緩和中”而設(shè)，以顧護(hù)胃氣、調(diào)和陰陽(yáng)。

3.祛邪不忘保胃氣

仲景在《傷寒雜病論》中運(yùn)用汗、吐、下三法時(shí)，示人以“用之不當(dāng)，誅伐無(wú)度，禍不旋踵”的告誡，強(qiáng)調(diào)既病防變，時(shí)刻謹(jǐn)記損傷胃氣的諸多因素，胃氣強(qiáng)則正氣強(qiáng)盛，人才能抗病祛邪。如桂枝湯是仲景之首方，汗法之代表方，臨證運(yùn)用時(shí)當(dāng)“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”；吐法之瓜蒂散運(yùn)用時(shí)當(dāng)“得快吐乃止”，下法之承氣湯運(yùn)用時(shí)當(dāng)“得下，余勿服”等告誡，以防汗、吐、下太過，損傷胃氣，導(dǎo)致正氣衰減，勢(shì)必加重病情。

（二）調(diào)養(yǎng)護(hù)理，顧護(hù)后天

《傷寒雜病論》方后的藥后宜忌與注意事項(xiàng)，也體現(xiàn)了仲景顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想，目的是充分發(fā)揮藥效和促進(jìn)胃氣的恢復(fù)。如桂枝湯方后稱“服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力”，理中湯服后稱“如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被”，三物小白散方后稱“不利，進(jìn)熱粥一杯，利過不止，進(jìn)冷粥一杯”，此三者皆進(jìn)食熱粥具有增強(qiáng)藥力之能，祛邪而不傷正，體現(xiàn)張仲景顧護(hù)脾胃之思想。十棗湯方后注“糜粥自養(yǎng)”，一則防峻下猛藥傷胃氣，二則粥食有健脾養(yǎng)胃、調(diào)護(hù)中州之能，三則可使藥物作用緩和，藥效持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而使胸膈水飲之邪通過二便排出。而一些服藥后的禁忌，如桂枝湯方后注“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”；烏梅丸方后注“禁生冷、滑物、臭食等”。以上皆是從顧護(hù)胃氣出發(fā)，充分體現(xiàn)了調(diào)護(hù)胃氣的學(xué)術(shù)思想。

（三）轉(zhuǎn)歸預(yù)后，重視胃氣

仲景從觀胃氣有無(wú)，預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。在疾病的治療中，無(wú)論病情輕重，只要胃氣來復(fù)，提示疾病預(yù)后較好；若胃氣逐漸衰敗提示預(yù)后不良。如厥利之證，當(dāng)不能食，若反能食，恐為除中，以索餅試之，食后發(fā)熱者為除中證，必死，食后不發(fā)熱者，胃氣尚在，可治。同時(shí)十分注意病后飲食調(diào)攝，如“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。總之，仲景在轉(zhuǎn)歸預(yù)后方面的“保胃氣、重后天”的學(xué)術(shù)思想為后世醫(yī)家創(chuàng)立并發(fā)展脾胃學(xué)說奠定了堅(jiān)定的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。

仲景以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。通過六經(jīng)病的理、法、方、藥等方面探討張仲景脾胃學(xué)說的內(nèi)涵，認(rèn)為六經(jīng)病證的發(fā)生發(fā)展多取決于脾胃的盛衰。治療時(shí)立法處方、用藥、服法應(yīng)處處顧護(hù)脾胃，診察脾胃之氣的盛衰可測(cè)知疾病的傳變及轉(zhuǎn)歸。可以說《傷寒雜病論》以保胃氣、存津液為主要特色，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立的脾胃理論創(chuàng)造性地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從理法方藥到預(yù)防調(diào)護(hù)貫穿始終，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，為脾胃學(xué)說的發(fā)展起到了承前啟后的重要作用。

二、隋唐宋時(shí)期對(duì)脾胃學(xué)說的貢獻(xiàn)

隋唐宋時(shí)代出現(xiàn)了多部綜合性的醫(yī)學(xué)著作，對(duì)之前中醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行了系統(tǒng)的整理，脾胃病辨治理論在此期間也得以系統(tǒng)化，最有代表性的當(dāng)屬唐代孫思邈。孫思邈所著的《備急千金要方》與《千金翼方》并稱《千金方》，該書總結(jié)了唐代以前的醫(yī)學(xué)成就，被譽(yù)為我國(guó)歷史上第一部臨床百科全書。《千金方》開創(chuàng)了五臟五腑分治的辨證治療模式，對(duì)脾臟、胃腑的形態(tài)、功能、病證表現(xiàn)、病機(jī)變化、病脈特點(diǎn)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、經(jīng)脈走行及病變進(jìn)行了較為系統(tǒng)、全面的論述。

（一）發(fā)展脾胃理論

孫思邈生于隋代，行醫(yī)于唐代，精研中醫(yī)經(jīng)典，虛心求學(xué)，最終在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和自身體悟，不僅系統(tǒng)論述脾胃的解剖生理，而且開創(chuàng)臟腑分類論病之先河，從而發(fā)展了脾胃學(xué)說。

《備急千金要方·脾臟脈論》和《備急千金要方·胃腑脈論》對(duì)脾胃的解剖形態(tài)進(jìn)行了深入而詳細(xì)的闡述：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤”，“胃者，水谷之腑也，號(hào)倉(cāng)庫(kù)守內(nèi)嗇吏，重二斤十四兩，迂曲屈伸，長(zhǎng)二尺六寸，大一尺五寸，徑五寸，受水谷三斗五升，其中當(dāng)留谷二斗，水一斗五升。”所述的脾胃形態(tài)學(xué)特征與現(xiàn)代解剖基本一致，其功能為受納水谷。同時(shí)孫思邈指出脾胃不僅位置相近，而且氣機(jī)相通，生理上二者相互配合，病理上相互影響。《備急千金要方·脾臟脈論》曰：“凡脾臟象土，與胃合為腑，其經(jīng)足太陰，與陽(yáng)明為表里”，“脈起于足大趾……屬脾絡(luò)胃，上膈夾咽……足陽(yáng)明之脈，起于鼻……屬胃絡(luò)脾。”表明脾胃同居中焦，五行屬土，并通過經(jīng)絡(luò)相連、相絡(luò)屬。該篇還提到“胃陽(yáng)明為脾之部而臟氣通于內(nèi)，外部亦隨而應(yīng)之”，闡釋了脾胃之氣內(nèi)外相應(yīng)，且胃從屬脾，以脾為中心。因此，脾病常波及胃，胃腑產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，“脾之積，名曰痞氣在胃脘”，從脈象上“趺陽(yáng)脈微而澀，微即無(wú)胃氣，澀則傷脾”，脾胃之氣相通，病在脾，胃亦應(yīng)之，故二者在病理上密切相關(guān)。

脾胃辨證以虛實(shí)寒熱為綱是孫思邈在《備急千金要方》臟腑辨證中的一個(gè)極具特色之處。《備急千金要方》臟腑辨證分型是在《脈經(jīng)》虛實(shí)辨證基礎(chǔ)上增加了寒熱二綱，體現(xiàn)了虛與寒、實(shí)與熱之間的密切關(guān)系。脾臟證有脾實(shí)熱和脾虛寒（冷）兩個(gè)證型。“右手關(guān)上脈陰實(shí)者，足太陰經(jīng)者，病苦足寒脛熱，腹脹滿，煩擾不得臥，名曰脾實(shí)熱也。”“右手關(guān)上脈陰虛者，足太陰經(jīng)也。病苦泄注，腹?jié)M、氣逆、霍亂嘔吐，黃疸，心煩不得臥，腸鳴，名曰脾虛冷也。”脾實(shí)熱證下有名方兩首，一為瀉熱湯，一為射干煎。脾虛冷證下有名方三首，一為檳榔散，一為溫脾丸，一為麻豆散。胃腑證下亦有兩個(gè)證型，分別是胃實(shí)熱和胃虛冷。“右手關(guān)上脈陽(yáng)實(shí)者，足陽(yáng)明經(jīng)也。病苦頭痛，汗不出如溫瘧，唇口干，善噦，乳癰，缺盆腋下腫痛，名曰胃實(shí)熱也。”“右手關(guān)上脈陽(yáng)虛者，足陽(yáng)明經(jīng)也。病苦脛寒不得臥，惡風(fēng)寒灑灑，目急，腹痛虛鳴，時(shí)寒時(shí)熱，唇口干，面目浮腫，名曰胃虛冷也。”胃實(shí)熱證下有瀉胃熱湯，胃虛冷證下有補(bǔ)胃湯和人參散。孫思邈以虛實(shí)寒熱為綱的脾胃辨證思想既是對(duì)脾胃學(xué)說的極大豐富，也為后世臟腑辨證開了先河。

（二）顧護(hù)脾胃的思想與整體養(yǎng)生觀

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“水谷之寒熱，感則害于六腑。”《靈樞·師傳》則曰：“食飲衣服，亦欲適寒溫，寒無(wú)凄愴，暑無(wú)出汗。食飲者熱無(wú)灼灼，寒無(wú)滄滄，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻也。”《素問·咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”《素問·經(jīng)脈別論》還指出：“春秋冬夏，四時(shí)陰陽(yáng)，生病起于過用，此為常也。”可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)明確指出“過用”乃是疾病的重要病因，飲食居處，喜怒寒熱適宜則使人正氣充足，不易招致外邪而發(fā)病。若寒邪經(jīng)由飲食進(jìn)入體內(nèi)，首先犯胃，損傷脾胃陽(yáng)氣，繼則戕害他臟，損傷正氣，使人易于感受外邪而致病。

孫思邈通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“過用”思想基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)飲食過冷是疾病發(fā)生的首要病因，或表現(xiàn)為即時(shí)發(fā)病，或伏邪內(nèi)存，遷延日久，使人年老后易患多種疾病。同時(shí)著重強(qiáng)調(diào)了飲食過冷多發(fā)生于春夏時(shí)節(jié)。《千金翼方·養(yǎng)性·養(yǎng)老食療》曰：“夫老人所以多疾者，皆由少時(shí)春夏取涼過多，飲食太冷，故其魚膾、生菜、生肉、腥冷物多損于人，宜常斷之。”春夏時(shí)節(jié)天氣溫暖甚或炎熱，人體應(yīng)自然變化之理陽(yáng)氣亦張弛于外，人們?yōu)榱私禍叵睿蛩P露天，則虛邪賊風(fēng)趁機(jī)戕害體表陽(yáng)氣，或嗜食生冷之物，取冷太過，則耗損脾胃陽(yáng)氣，內(nèi)外相合，乃客其形。對(duì)此常人多著眼于即時(shí)或不久發(fā)病的病證，如風(fēng)寒之邪襲表，發(fā)為傷寒，以及脾胃受損，升降運(yùn)化失司以致腹痛腹瀉等。而孫思邈的卓越之處在于將“春夏取冷太過”的病因觀架構(gòu)在人體生長(zhǎng)衰老的整個(gè)生命周期里，《素問·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”并且十分重視陽(yáng)氣在人體生命活動(dòng)中的重要作用，指出這樣取冷太過不僅會(huì)造成肺系及消化系統(tǒng)疾病等當(dāng)下病態(tài)表現(xiàn)，也為日后其他諸多疾病的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件。脾胃為后天之本，營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，周身百骸均賴于此，“取冷太過”則陽(yáng)氣先傷，敗脾損胃，氣機(jī)升降失序，氣血生化乏源，日久則累及其他臟腑，營(yíng)衛(wèi)不能固其外，故外邪易乘虛而入，內(nèi)傷臟腑，至老就會(huì)罹患多種疾病。這也是孫思邈在春夏取涼諸多事宜中，尤為強(qiáng)調(diào)飲食過冷的原因。故孫思邈在其“春夏取冷太過”的病因觀基礎(chǔ)上，主張慎食生冷，著重強(qiáng)調(diào)“溫食”在養(yǎng)生防病中的重要作用。如他在《千金翼方·養(yǎng)性·養(yǎng)老大例》中指出“老人于四時(shí)之中，常宜溫食，不得輕之”。又云：“如其下痢，宜與姜韭溫?zé)嶂恕！闭J(rèn)為“溫食”不僅具有預(yù)防保健作用，對(duì)疾病治療亦大有裨益。“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過”的病因觀與“常宜溫食”的養(yǎng)生觀，充分體現(xiàn)了孫思邈顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想。這一思想既是對(duì)《難經(jīng)》“四時(shí)皆以胃氣為本”和《金匱要略》“四季脾旺不受邪”脾胃學(xué)說的傳承，也為后世李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”脾胃論的提出奠定了基礎(chǔ)，是我國(guó)中醫(yī)學(xué)繼承與發(fā)展鏈條上不能忽視的一環(huán)。

綜上所述，孫思邈在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上不僅系統(tǒng)闡述了脾胃的解剖生理，突出脾胃的核心地位，而且開創(chuàng)臟腑分類論病之先河，秉承了中醫(yī)一貫的整體性思維，創(chuàng)造性提出“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過”的病因觀與“常宜溫食”的養(yǎng)生觀，指出脾胃功能的調(diào)和與否貫穿了整個(gè)生命健康的始終，極大豐富了脾胃學(xué)說理論內(nèi)涵，值得臨床進(jìn)一步探究。

（劉志軍，金　華）