第三節(jié)　脾胃學(xué)說(shuō)成形階段——金元時(shí)期

李杲，字明之，晚號(hào)東垣老人，是金元四大家之一。師從張?jiān)兀谄鋷煛梆B(yǎng)胃氣”治療思想的基礎(chǔ)上，全面繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景等關(guān)于脾胃生理、病理、辨證治療之學(xué)說(shuō)，并加以創(chuàng)新，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”等觀點(diǎn)，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說(shuō)，成為補(bǔ)土學(xué)派的創(chuàng)始人。著作有《脾胃論》《蘭室秘藏》《內(nèi)外傷辨惑論》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《活法機(jī)要》等；而《脾胃論》的問(wèn)世，標(biāo)志著中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)的形成。

一、脾胃是元?dú)庵?/h4>

中醫(yī)學(xué)對(duì)元?dú)獾恼J(rèn)識(shí)最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，前者謂“真氣”，后者謂“元?dú)狻保餐c(diǎn)是重視“腎氣”。一般認(rèn)為，元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，是維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。李東垣將脾胃與元?dú)獾年P(guān)系密切聯(lián)系，并強(qiáng)調(diào)了后天脾胃之氣對(duì)先天元?dú)獾某漯B(yǎng)作用，《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元?dú)猓讼壬砩珰庖玻俏笟獠荒茏讨！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》曰：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻！比说纳饕吭獨(dú)獾木S持，而脾胃為后天之本，元?dú)獾某渑鏁尺_(dá)離不開(kāi)脾胃的滋養(yǎng)。若脾胃內(nèi)傷，則難以化生氣血，氣血不足，則內(nèi)外俱虛，諸疾乃生。可見(jiàn)他認(rèn)為脾胃是元?dú)庵荆獨(dú)庥质侨松碇荆⑽競(jìng)麆t元?dú)馑ィ獨(dú)馑t疾病所由生。因此，必須重視脾胃，這是李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的基本論點(diǎn)。

二、脾胃為氣機(jī)升降之樞

《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。”《素問(wèn)·刺禁論》也說(shuō)：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)的升降出入是生命活動(dòng)的基本形式，臟腑通過(guò)氣機(jī)升降而調(diào)理氣血運(yùn)行，升降有序，氣血和暢，是正常生命活動(dòng)的保證。李東垣更加重視脾胃在調(diào)控氣機(jī)升降中的獨(dú)特作用，《脾胃論·天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論》提出：“升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一氣也。設(shè)或陰陽(yáng)錯(cuò)綜、勝?gòu)?fù)之變，自此而起。萬(wàn)物之中，人一也。呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽(yáng)。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”表明脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，清陽(yáng)自脾而升，濁陰由胃而降，從而水谷精微上輸心肺，下輸肝腎膀胱，外達(dá)四末，升降相序，周身乃養(yǎng)。由此可見(jiàn)，人體氣機(jī)之升降是以脾胃為軸心，斡旋上下，心、肝、肺、腎功能得以正常發(fā)揮與協(xié)調(diào)，進(jìn)而保證了生命活動(dòng)的正常運(yùn)行。《脾胃論·脾胃勝衰論》強(qiáng)調(diào)“蓋脾胃不足，不同余臟，無(wú)定體故也。其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，惟益脾胃之藥為切”，在治療層面上進(jìn)一步闡述了脾胃的核心地位，其余四臟的補(bǔ)瀉可通過(guò)調(diào)脾胃實(shí)現(xiàn)。此外在脾胃關(guān)系上，李東垣特別強(qiáng)調(diào)脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑妫幓鸩拍軡摬兀艄葰獠簧庀铝鳎獨(dú)鈱?huì)匱乏和消沉，此時(shí)陰火即可因之上沖而產(chǎn)生各種病證。

三、百病皆由脾胃衰而生

《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》的“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”表明了脾胃與疾病的密切聯(lián)系。《靈樞·五味》指出“五臟六腑皆稟氣于胃”，據(jù)此，李東垣提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的嶄新論點(diǎn)，創(chuàng)立了脾胃內(nèi)傷論的體系。李東垣認(rèn)為內(nèi)傷疾病的病因主要有三：飲食不節(jié)、勞役過(guò)度和七情所傷。而這些病因所致的內(nèi)傷疾病都是先傷脾胃后發(fā)內(nèi)傷疾病或先發(fā)內(nèi)傷疾病后傷脾胃。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面。”又曰：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。”《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》再曰：“此因喜怒憂恐，損耗元?dú)猓Y助心火。火與元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也。”而無(wú)論外感或內(nèi)傷發(fā)病，都是由于人體正氣虛弱，而氣之所以不足，是因?yàn)槠⑽笓p傷所致。《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》曰：“夫元?dú)狻⒐葰狻s氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上升，胃氣之異名，其實(shí)一也。”脾胃既傷，則營(yíng)衛(wèi)氣血化生乏源，臟腑失養(yǎng)，肌表失衛(wèi)，兩虛相感，乃客其形，故有“百病皆由脾胃衰而生也”。

四、甘溫除熱以復(fù)中

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)。”李東垣認(rèn)為體內(nèi)存在與元?dú)庀嗷ブ萍s的陰火。正常情況下，元?dú)獬渑妫幓饠拷怠Ｈ羝⑽柑撊酰獨(dú)獠蛔悖荒苤萍s陰火，陰火愈熾就會(huì)產(chǎn)生“陽(yáng)氣下陷，陰火上乘”的病理狀態(tài)。亦如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元?dú)猓Y助心火。火與元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也。”故在治則上提出補(bǔ)中益氣以升陽(yáng)瀉火的觀點(diǎn)，創(chuàng)立了“甘溫除熱”法，代表方為補(bǔ)中益氣湯。方中重用黃芪以補(bǔ)肺氣，而肺主皮毛，肺氣足則益皮毛而腠理固，不令自汗損其元?dú)猓蝗藚ⅰ⒅烁什菪詼匚陡剩a(bǔ)益脾胃元?dú)猓仔g(shù)燥濕健脾，助黃芪補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，伍人參、黃芪以氣血同調(diào)，寓補(bǔ)于通；佐以陳皮調(diào)理氣機(jī)、醒脾和胃，使黃芪、人參補(bǔ)而不滯；用升麻、柴胡輕清升散，以升發(fā)脾陽(yáng)之氣。諸藥配伍，可使脾氣健運(yùn)、升降有序、氣機(jī)暢達(dá)，則諸癥可除。“甘溫除熱”是《脾胃論》中的核心，數(shù)百年來(lái)一直指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，并獲得了很大發(fā)展。

李東垣在繼承發(fā)展《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想基礎(chǔ)上，提出了“人以胃氣為本”的學(xué)說(shuō)，注重補(bǔ)益脾胃，強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵尽⑸抵畼屑~，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的病因觀，治療上創(chuàng)立了“甘溫除熱”的治療方法，進(jìn)一步豐富了脾胃學(xué)說(shuō)理論內(nèi)涵，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，其精華還有待我們進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)。

（劉志軍，金　華）