第三節　脾胃學說成形階段——金元時期

李杲，字明之，晚號東垣老人，是金元四大家之一。師從張元素，在其師“養胃氣”治療思想的基礎上，全面繼承《黃帝內經》、張仲景等關于脾胃生理、病理、辨證治療之學說，并加以創新，提出“內傷脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃衰而生也”等觀點，創立了脾胃學說，成為補土學派的創始人。著作有《脾胃論》《蘭室秘藏》《內外傷辨惑論》《醫學發明》《活法機要》等；而《脾胃論》的問世，標志著中醫脾胃學說的形成。

一、脾胃是元氣之本

中醫學對元氣的認識最早可追溯至《黃帝內經》《難經》，前者謂“真氣”，后者謂“元氣”，共同點是重視“腎氣”。一般認為，元氣是人體生命活動的原動力，是維持人體生命活動的最基本物質。李東垣將脾胃與元氣的關系密切聯系，并強調了后天脾胃之氣對先天元氣的充養作用，《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。”人的生命主要靠元氣的維持，而脾胃為后天之本，元氣的充沛暢達離不開脾胃的滋養。若脾胃內傷，則難以化生氣血，氣血不足，則內外俱虛，諸疾乃生。可見他認為脾胃是元氣之本，元氣又是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病所由生。因此，必須重視脾胃，這是李東垣脾胃學說的基本論點。

二、脾胃為氣機升降之樞

《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”《素問·刺禁論》也說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”《黃帝內經》強調了氣機的升降出入是生命活動的基本形式，臟腑通過氣機升降而調理氣血運行，升降有序，氣血和暢，是正常生命活動的保證。李東垣更加重視脾胃在調控氣機升降中的獨特作用，《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》提出：“升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物，其實一氣也。設或陰陽錯綜、勝復之變，自此而起。萬物之中，人一也。呼吸升降，效象天地，準繩陰陽。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”表明脾胃為氣機升降之樞紐，清陽自脾而升，濁陰由胃而降，從而水谷精微上輸心肺，下輸肝腎膀胱，外達四末，升降相序，周身乃養。由此可見，人體氣機之升降是以脾胃為軸心，斡旋上下，心、肝、肺、腎功能得以正常發揮與協調，進而保證了生命活動的正常運行。《脾胃論·脾胃勝衰論》強調“蓋脾胃不足，不同余臟，無定體故也。其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”，在治療層面上進一步闡述了脾胃的核心地位，其余四臟的補瀉可通過調脾胃實現。此外在脾胃關系上，李東垣特別強調脾氣升發，元氣才能充沛，陰火才能潛藏，若谷氣不升，脾氣下流，元氣將會匱乏和消沉，此時陰火即可因之上沖而產生各種病證。

三、百病皆由脾胃衰而生

《脾胃論·脾胃虛實傳變論》的“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”表明了脾胃與疾病的密切聯系。《靈樞·五味》指出“五臟六腑皆稟氣于胃”，據此，李東垣提出了“內傷脾胃，百病由生”的嶄新論點，創立了脾胃內傷論的體系。李東垣認為內傷疾病的病因主要有三：飲食不節、勞役過度和七情所傷。而這些病因所致的內傷疾病都是先傷脾胃后發內傷疾病或先發內傷疾病后傷脾胃。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。”又曰：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”《脾胃論·脾胃虛實傳變論》再曰：“此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”而無論外感或內傷發病，都是由于人體正氣虛弱，而氣之所以不足，是因為脾胃損傷所致。《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》曰：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上升，胃氣之異名，其實一也。”脾胃既傷，則營衛氣血化生乏源，臟腑失養，肌表失衛，兩虛相感，乃客其形，故有“百病皆由脾胃衰而生也”。

四、甘溫除熱以復中

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。”李東垣認為體內存在與元氣相互制約的陰火。正常情況下，元氣充沛，陰火斂降。若脾胃虛弱，元氣不足，不能制約陰火，陰火愈熾就會產生“陽氣下陷，陰火上乘”的病理狀態。亦如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“故夫飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”故在治則上提出補中益氣以升陽瀉火的觀點，創立了“甘溫除熱”法，代表方為補中益氣湯。方中重用黃芪以補肺氣，而肺主皮毛，肺氣足則益皮毛而腠理固，不令自汗損其元氣；人參、炙甘草性溫味甘，補益脾胃元氣，白術燥濕健脾，助黃芪補中益氣；當歸補血活血，伍人參、黃芪以氣血同調，寓補于通；佐以陳皮調理氣機、醒脾和胃，使黃芪、人參補而不滯；用升麻、柴胡輕清升散，以升發脾陽之氣。諸藥配伍，可使脾氣健運、升降有序、氣機暢達，則諸癥可除。“甘溫除熱”是《脾胃論》中的核心，數百年來一直指導著臨床實踐，并獲得了很大發展。

李東垣在繼承發展《黃帝內經》的思想基礎上，提出了“人以胃氣為本”的學說，注重補益脾胃，強調脾胃為元氣之本、升降之樞紐，提出“內傷脾胃，百病由生”的病因觀，治療上創立了“甘溫除熱”的治療方法，進一步豐富了脾胃學說理論內涵，對中醫學術發展產生了深遠的影響，其精華還有待我們進一步繼承和發揚。

（劉志軍，金　華）