二、典型病例

患者，李某，男性，52歲，主因“反復頭暈20天，加重伴行走、言語不能1周”入院。患者于入院前20天在行走中突然出現(xiàn)頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉及復視，無肢體麻木及活動不利，經(jīng)休息1分鐘左右可緩解，未在意。患者此后4天內(nèi)頭暈反復發(fā)作，每次均在活動時出現(xiàn)，性質及伴隨癥狀同前。患者于2周前頭暈再發(fā)，并伴視物旋轉，持續(xù)3～4分鐘緩解，就診于當?shù)卦\所，給予藥物（具體用藥不詳）靜點治療，經(jīng)過5天治療上述癥狀無明顯減輕，遂轉至“北京市豐臺醫(yī)院”。患者在外院住院治療5天后頭暈減輕，于1周前因情緒激動后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，需在他人攙扶下勉強行走，并出現(xiàn)言語不利、吐字不清，此后患者行走不穩(wěn)、言語不利、吐字不清進行性加重，于3天前出現(xiàn)睡眠明顯增多，呼喊患者能醒來，不久又入睡，并出現(xiàn)飲水嗆咳，行頭磁共振檢查：腦干及小腦多發(fā)梗死灶。患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱，精神差，飲食、睡眠欠佳，小便正常，2～3天排大便一次，體重無明顯減輕。

（一）輔助檢查

頭磁共振平掃+DWI：①腦內(nèi)多發(fā)梗死灶，橋腦、兩側中腦、左側大腦腳為新發(fā)梗死；②右側基底節(jié)區(qū)陳舊出血灶；③腦白質變性；④雙側椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈纖細，血流信號弱；⑤右顳部皮下卵圓形軟組織信號，性質？⑥左側上頜竇炎、雙側乳突炎；⑦腺樣體肥大？

血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.67×109/L，中性粒細胞計數(shù)8.80×109/L，中性粒細胞百分比82.5％；

生化全項：γ-谷氨酰轉肽酶76IU/L，葡萄糖8.34mmol/L，總膽固醇2.72mmol/L，高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.22mmol/L，載脂蛋白-AⅠ 0.87g/L，載脂蛋白-B 0.57g/L，鉀3.33mmol/L。

凝血五項+血漿D-二聚體：纖維蛋白原4.92g/L，血漿D-二聚體0.76μg/mL。

C反應蛋白：23.30mg/L。

血氣分析：氧分壓64.9mmHg，標準碳酸氫根25.1mmol/L，二氧化碳總量18.2mmol/L。

TCCD：雙側椎動脈-基底動脈閉塞。

頸動脈超聲檢查：雙側頸動脈內(nèi)膜不均增厚伴斑塊（多發(fā)），右側鎖骨下動脈斑塊，雙側椎動脈遠段病變。

頭+頸CTA：頭頸動脈硬化改變；雙側椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈重度狹窄；左側大腦后動脈纖細、多發(fā)狹窄。

肺CT：肺透過度不均勻減低，肺通氣不良？請結合臨床判斷；心臟略顯增大；中度脂肪肝改變。

（二）診療過程

一診：患者處于嗜睡狀態(tài)，言語不利，吐字含糊不清，無發(fā)熱，無頭痛、惡心、嘔吐，胃管保留，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑泵入，小便正常，大便未排。被動體位，慢性病容，與醫(yī)生部分查體不合作。周身皮膚散在皮疹，以鱗屑為主，雙肺呼吸粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率80次/分，律齊，心音正常，未聞及雜音。腹部膨隆，未見腸胃蠕動波，腹軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，無腹部包塊，腹部叩診音鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。右側鼻唇溝變淺，構音障礙，雙側咽反射消失，伸舌右偏。雙上肢肌力Ⅳ-級，雙下肢肌力Ⅲ級，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，雙側輪替運動笨拙，Romberg征檢查不配合。雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射（+++），雙側膝反射、踝反射（++++），雙側Babinski征陽性。中醫(yī)四診：患者少神，面色萎黃不華，口氣酸餿，舌苔黃厚膩、燥，脈象沉滑。結合前期輔助檢查，診斷為腦梗死（痰熱型）。治以清熱化痰、醒神開竅、活血化瘀之法，予痰火II方加減，并加用法莫替丁抑酸，預防應激性潰瘍。

二診：患者病情進一步加重，呈昏睡狀態(tài)，臥床，喉中痰鳴，吸出大量黃色黏痰，胃管保留。多參數(shù)心電監(jiān)測示，患者24小時血壓波動于150～190/80～100mmHg，心率波動于60～100次/分，呼吸波動于10～26次/分，血氧飽和度波動于80％～96％。查體：血壓170/105mmHg，體溫37.1℃，昏睡，被動體位，慢性病容，查體不合作。周身皮膚散在皮疹，雙肺呼吸粗，雙肺滿布濕性啰音。雙眼球左視受限，雙側瞳孔正大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏。右側鼻唇溝變淺，雙側咽反射消失，伸舌右偏。雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅲ-級，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗、雙側輪替運動不配合，Romberg征檢查不配合。四肢腱反射亢進，雙側Babinski征陽性。中醫(yī)四診：患者神昏，喉中痰鳴，口氣重，面色暗紅，苔黃厚膩少津，舌質暗紅，舌尖紅。中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證。治以瀉肺降氣、祛痰平喘、利水消腫、潤腸通便，予中藥湯劑口服，方劑如下：葶藶子30g，大棗10g，杏仁10g，瓜蔞皮15g，生薏仁15g，冬瓜子15g，前胡10g，黃芩10g，魚腥草20g，金銀花20g，連翹15g，枳殼10g，大黃5g，紅景天20g，通草5g，車前草10g。每日1劑，分早晚2次溫服。

三診：患者昏睡，呼吸急促、深大，面部潮紅，喉中痰鳴，抽出少量黃色黏痰，從胃腸管中未抽出胃內(nèi)殘留，發(fā)熱，晨起測體溫38.7℃，給予冰袋物理降溫，多參數(shù)監(jiān)測示血氧飽和度93％，血壓180/103mmHg，心率114次/分，小便正常，大便未排。查體：血壓180/103mmHg，昏睡，呼吸深大，查體不合作。周身皮膚散在皮疹，雙肺呼吸粗，雙肺滿布濕性啰音。雙側瞳孔正大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏。右側鼻唇溝變淺，肌力及共濟運動查體不配合，四肢腱反射亢進，雙側Babinski征陽性。予三七粉1.5g，白及粉1g口服1日2次，胃管入；凝血酶2000IU，每2小時1次，胃管入；泮托拉唑80mg，1日2次，靜點抑酸，并給予脂肪乳、氨基酸液靜點補充能量，使用哌拉西林舒巴坦鈉，繼續(xù)給予翻身拍背、吸痰、霧化、化痰、面罩吸氧等。

四診：患者呼吸較前稍平穩(wěn)，喉中痰鳴，抽出少量黃色黏痰，從胃腸管中抽出少量咖啡色胃內(nèi)殘留，24小時測體溫波動于36.8～37.5℃，多參數(shù)監(jiān)測示血氧飽和度96％，血壓164/96mmHg，心率84次/分，小便正常，患者胃液潛血弱陽性，繼續(xù)給予局部止血、抑酸等治療。患者尿酮體（++），考慮患者能量不足，繼續(xù)給予脂肪乳、氨基酸液靜點、腸內(nèi)營養(yǎng)補充能量，并給以鯽魚湯、米湯、蘿卜湯等鼻飼；根據(jù)患者目前狀況，治以清熱祛痰宣肺，予調(diào)整中藥湯劑口服，方劑如下：葶藶子15g，魚腥草20g，桑皮15g，桔梗10g，黃連10g，枳殼10g，大棗10g，枇杷葉10g，厚樸10g，佩蘭10g，薤白10g，瓜蔞30g，鮮生地黃20g，紅景天20g。水煎服每日1劑，分早晚2次溫服。并加用紫雪散清熱解毒、止痙開竅。

五診：患者病情明顯好轉，胃管保留，胃內(nèi)未抽出咖啡色胃內(nèi)容物，24小時測體溫波動于36.4～36.8℃，血氧飽和度波動于96％～100％，血壓波動于140～165/76～98mmHg，心率波動于60～90次/分，小便正常，排大便1次，為棕黃色軟便。查體：血壓135/90mmHg，神志清，精神可，臥位，部分查體不合作。周身皮膚散在皮疹，雙肺呼吸粗，雙肺未聞及濕性啰音。心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，壓痛、反跳痛檢查不能合作。雙側瞳孔正大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏，雙眼球左視輕度受限。右上肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，左側肢體肌力I級，共濟運動查體不配合，右側肢體肌張力高，左側肢體肌張力稍高，四肢腱反射亢進，雙側Babinski征陽性。經(jīng)過治療，患者病情好轉出院。出院繼續(xù)口服藥物：硫酸氫氯吡格雷片75mg，口服1日1次；法莫替丁片20mg，口服1日1次；多潘立酮片10mg，口服1日3次；丁苯酞膠囊0.2g，口服，1日2次；痰火II方每日1劑，分早晚兩次溫服，三七粉1.5g，1日2次沖服。