三、診療思路分析

老年急性腦出血多由正氣不足，脈絡空虛引起，氣虛則腠理不密，衛外不顧，風邪乘虛而入中經絡，氣血痹阻，肌膚筋脈失于濡養；或痰濁素盛，外風引動痰濕，流竄經絡而引起口眼歪斜、半身不遂等癥。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮而為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，口?僻不遂。”

此病歷患者屬于腦出血急性期，由于超高齡，不適合手術治療，但在中西醫結合治療中，其治療方案亦是相互矛盾，困難重重。其大量腦出血需緊急止血，降顱壓，但對于其急性冠脈綜合征合并下肢動脈狹窄需活血，防止栓子脫落引發肺栓塞。又考慮該患者惡性腫瘤的可能，經四診合參后仔細辨證，屬痰熱血瘀證，治療宜豁痰息風，醒神開竅。以痰火方合三琥散加減，其中痰火方取部分安宮牛黃丸方義，但使用上大大提高了安全性，方中連翹、黃連、黃芩清熱祛痰，牡丹皮既清熱涼血止血，又活血散瘀。患者年老體弱，又考慮腫瘤的可能性，故用生黃芪益氣固表，增強機體免疫力。方中三七粉、琥珀粉為三琥散的主要成分，其中三七屬活血止血類中藥，經現代研究表明，三七能夠促進凝血過程，縮短凝血時間，促進凝血酶的生成，使局部血管收縮，增加血小板數量等，對高血壓腦出血具有很好的治療效果；另外，三七還能夠有效降低血液黏稠度，促進纖溶活性增強，加速纖維蛋白的溶解，還具有激活吞噬細胞功能及改善微循環的功能，有利于破裂血管的修復和血腫吸收。此病例在腦出血急性期使用三七粉是高利教授在治療高血壓腦出血急性期的新策略的充分體現，三七善化瘀血，又善止血妄行，既可活血又可止血，患者大量腦出血本應優先止血，但考慮患者急性冠脈綜合征合并雙下肢動脈狹窄，使用止血藥會加重血栓的形成，為防止栓子脫落引起肺栓塞，亦需用活血藥預防并發癥，故選用三七粉兼顧兩個矛盾的治療，體現了“瘀血不去，則出血不止，新血不生”的治療理念。琥珀專入血分，能消瘀血，也可安神定驚。

外敷方中黃柏、連翹清熱解毒，牡丹皮、冰片涼血散血，可增加滲透性，散瘀消腫。治療10天后患者腦出血病灶明顯吸收，意識障礙轉輕，肢體障礙明顯恢復。后期改為中成藥五子衍宗口服液和培元通腦膠囊，以補腎填精、益氣活血。該高齡患者，一般狀況差且伴有多種合并癥，該復雜病例經過中西醫結合治療后，病情基本穩定，轉回當地繼續進行康復治療。

在此患者的搶救中及時使用了中藥治療，尤其是對急性腦出血中及時使用活血化瘀法。是中西醫結合治療在心腦血管病急危重癥中應用的典型案例。搶救成功標準為治療后患者腦出血病灶明顯吸收，意識障礙轉輕，肢體障礙明顯康復。本患者病情危重，超高齡，治療效果明顯，可為腦出血患者的救治提供治療思路。