第二章 中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

第一節(jié)　古代醫(yī)家對(duì)肥胖癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及 學(xué)術(shù)思想嬗變

中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，可以上溯到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，隨著時(shí)代的變遷、政治經(jīng)濟(jì)中心的轉(zhuǎn)移、人們從事社會(huì)活動(dòng)方式及自然氣候的變化，肥胖癥的病因病機(jī)也在發(fā)生變化，后世醫(yī)家又在此基礎(chǔ)上不斷地補(bǔ)充和豐富，形成了一套完整的體系，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)治療肥胖癥有很好的指導(dǎo)作用。現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想嬗變綜述如下。

一、源于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，首見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》

中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖癥的闡述起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其內(nèi)容涉及病因病機(jī)、疾病分類和治療等，為中醫(yī)藥治療肥胖癥奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

（一）肥人的定義及分型

《靈樞·衛(wèi)氣失常》提出了欲知肥人，先識(shí)眾人的思想，并對(duì)肥、眾有了明確的界限。其云：“黃帝曰：眾人奈何？伯高曰：眾人皮肉脂膏，不能相加也。血與氣不能相多，故其形不小不大。各自稱其身，命曰眾人。”可見(jiàn)，其標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)：皮肉（筋骨）與脂膏，各自稱其身，比例協(xié)調(diào)（不相加也），體重正常（不能相多也）。而肥人，伯高將其分為三類：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂、有膏、有肉。黃帝曰：別此奈何？伯高曰：腘肉堅(jiān)，皮滿者脂。腘肉不堅(jiān)，皮緩者膏。皮肉不相離者肉。黃帝曰：身之寒溫何如？伯高曰：膏者其肉淖，而粗理者身寒，細(xì)理者身熱。脂者其肉堅(jiān)，細(xì)理者熱，粗理者寒。黃帝曰：其肥瘦大小奈何？伯高曰：膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者身體容大。脂者其身收小。”可見(jiàn)，古人通過(guò)觸診堅(jiān)實(shí)與否、皮縱與否，對(duì)肥胖癥的形體進(jìn)行了初步診斷，同時(shí)將肥胖癥分為“膏人”“肥人”“肉人”三型，“膏人”的脂肪主要分布于腹部，身小腹大，與西醫(yī)學(xué)的腹型肥胖類似。“肥人”的脂膏均勻分布全身，形體肥胖，雖肥而腹不大，肌膚質(zhì)地中等，與西醫(yī)學(xué)的均一性肥胖癥相似。“肉人”以肌肉之肥為主，形體肥胖，肥而壯盛，上下均肥，皮肉結(jié)實(shí)，精神內(nèi)旺，是一種正常體重超常之人。

（二）肥胖與飲食、生活方式、地域和五行體質(zhì)息息相關(guān)

首先，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“肥貴人則高梁之疾也。”認(rèn)為引起肥胖癥的病因首先是飲食。綜觀現(xiàn)代人的飲食習(xí)慣，可以說(shuō)是肥甘厚膩，而“飲食自倍，腸胃乃傷”，即肥胖癥當(dāng)責(zé)過(guò)食肥甘厚膩。《素問(wèn)·奇病論》曰：“有病口甘者……其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。”肥胖癥多見(jiàn)于胃熱能納食者，火盛則殺谷，胃氣充實(shí)則多納多化，營(yíng)衛(wèi)壅盛于腸間，變生諸病，如《靈樞·大惑論》云：“腸胃大則衛(wèi)氣留久，皮膚澀則分肉不解，其行遲。”若長(zhǎng)期飲食過(guò)度，胃納而不化，衛(wèi)氣久留于腸胃，與宿食、糞便相搏結(jié)，致胃腸壅滯，濁氣不降。久則變生濕、痰、熱、瘀諸邪，形成以氣機(jī)壅滯、濁邪留滯為基礎(chǔ)的病機(jī)變化。雖納而能化，但脾運(yùn)不及，亦化生痰瘀等濁邪。古代醫(yī)家均多認(rèn)為，過(guò)食膏粱、肥甘厚味易生痰濕，濁積痰凝久，形成肥胖癥。張從正《儒門事親·內(nèi)傷門》說(shuō)：“凡膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過(guò)度，酒食所傷，以致中脘留飲。”李東垣《脾胃論》云：“陰之所生本在五味，陰之五宮，傷在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過(guò)焉，過(guò)則傷其正也。”“油膩厚味，滋生痰涎。”《傅青主女科》也有“婦人體質(zhì)肥盛，恣食厚味，痰濕內(nèi)生”的記載。說(shuō)明偏食膏粱、肥甘厚味，會(huì)導(dǎo)致氣、血、津液的異常，從而產(chǎn)生痰濕之邪。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，肥胖癥與地域飲食習(xí)慣有關(guān)。如《素問(wèn)·異法方宜論》中指出：“西方者，金玉之域……其民華食而脂肥。”指出西方金玉之域，水土剛強(qiáng)，其民眾多以游牧為主，加之飲食上多食肉類、奶類等高蛋白質(zhì)食物，從而導(dǎo)致肥胖癥。另外，西北方天氣寒冷，寒邪盛行，需要補(bǔ)充陽(yáng)重之品以御寒邪，恰恰肥甘厚膩之品多為燥熱助陽(yáng)之品，攝食不慎，則易矯枉過(guò)正，出現(xiàn)肥胖癥。現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西北方肥胖癥患者要比南方較多，具有明顯的地域差別，與“人與天地相參”和“因地制宜”的思想不謀而合。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，不正確的生活方式也是導(dǎo)致肥胖癥的重要因素，多逸少勞易致氣血停滯，進(jìn)而出現(xiàn)肥胖癥。肥人多為富貴尊榮，靜多動(dòng)少，外盛內(nèi)虛，邪氣易侵。《素問(wèn)·宣明五氣論》云：“久坐傷肉。”“久臥傷氣。”指出多逸少勞可致氣虛、肉傷、損脾。脾氣虛則運(yùn)化、輸布失司、痰瘀濕濁、膏脂痰濁內(nèi)盛不化，聚積而成肥胖癥。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中論述血痹的原因，其云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛。”指出膏粱之人嗜食甘肥，多逸少勞，導(dǎo)致筋骨脆弱而肌膚盛，外盛內(nèi)虛，不任勞汗，雖微風(fēng)小邪亦為病。《望診遵經(jīng)》說(shuō)：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養(yǎng)不齊。”由此可見(jiàn)，富貴者生活優(yōu)雅及輕閑，長(zhǎng)期缺少活動(dòng)，身體肥軟柔弱，肌少肥多，是肥胖癥的病因之一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》尚且留意到，飲食地域只是導(dǎo)致肥胖癥的一個(gè)方面，另一方面和人的稟賦體質(zhì)也有很大關(guān)系，于是創(chuàng)造性地提出了“五行之人”，即肥胖癥與人體稟賦、易胖體質(zhì)有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，因血?dú)舛嗌偎纬审w質(zhì)高矮肥瘦亦不同，是當(dāng)今的體質(zhì)學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。如《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“木形之人……其為人蒼色，小頭長(zhǎng)面，大肩背，直身，小手足。”可見(jiàn)，肩寬豐滿之形，似為上半身偏胖。《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“火形之人……其為人赤色，廣?，銳面小頭，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心行搖，肩背肉滿。”此種人肩背飽滿圓潤(rùn)，全身發(fā)育勻稱，似軀干偏胖之形。《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“土形之人也……其為人黃色，圓面大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱。”此類人頭大，肩背豐滿，腹部肥胖，全身上下均勻性肥胖。《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》云：“水形之人……其為人黑色，面不平，大頭，廉頤，小肩，大腹，動(dòng)手足，發(fā)行搖身，下尻長(zhǎng)，背延延然。”此種人似以腹部肥胖為主。五行屬性不同，肥胖癥的類型不同，充分體現(xiàn)了古人因人制宜、個(gè)體化診治的思想。

綜上所述，肥胖癥之發(fā)生發(fā)展，與飲食和地域的關(guān)系莫大，同時(shí)也由個(gè)人稟賦體質(zhì)所決定，《黃帝內(nèi)經(jīng)》較為全面地概述了肥胖癥發(fā)生的病因。

（三）衛(wèi)氣失常是導(dǎo)致肥胖癥的根本病機(jī)

《靈樞·衛(wèi)氣失常》將肥胖癥病機(jī)高度概括為衛(wèi)氣失常。《靈樞·本臟》認(rèn)為：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”《素問(wèn)·痹論》云：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”可見(jiàn)，衛(wèi)氣源于水谷五味，由中焦所化，充于天地五氣，由上焦宣發(fā)，與營(yíng)氣協(xié)同，借各臟腑蒸騰氣化，周游全身，布散于四肢百骸，維持生命活動(dòng)與能量代謝，如人之腐熟水谷、化生營(yíng)衛(wèi)、運(yùn)行氣血、呼吸運(yùn)動(dòng)、水液代謝、排泄代謝產(chǎn)物、抵抗外邪及形成語(yǔ)言思維、記憶、睡眠（衛(wèi)氣的開闔）等方面，體現(xiàn)在人體生命活動(dòng)、勞作、運(yùn)動(dòng)等各個(gè)方面。

衛(wèi)氣失常，氣血失和，清濁失司。《靈樞·禁服》曰：“審察衛(wèi)氣，為百病母。”所以，衛(wèi)氣溫養(yǎng)機(jī)體、調(diào)控腠理、抗御邪氣、促進(jìn)津血運(yùn)行等功能的失常，正是導(dǎo)致肥胖癥的核心病機(jī)。首先，肥胖癥是臟腑功能的或?qū)嵒蛱摚缥讣{化失常、脾運(yùn)化不調(diào)、肺宣發(fā)失節(jié)、腎氣化失司等，皆可致衛(wèi)氣失常，功能失調(diào)，然后，衛(wèi)氣失常則轉(zhuǎn)化失調(diào)，氣血津液易滯易郁，變生痰瘀等濁邪，惡性循環(huán)，最后引發(fā)津液、膏脂郁積過(guò)多，留于分肉、腠理、肓膜之間，導(dǎo)致肥胖癥。如《靈樞·逆順?lè)适荨吩唬骸按朔嗜艘病V肩腋，項(xiàng)肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲。”可見(jiàn)，痰瘀濁邪是病理產(chǎn)物，也是致病因素。

（四）肥胖癥的并發(fā)癥及其治療

首先，對(duì)于肥胖癥的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為減重是首要的，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“因其重而減之。”同時(shí)，古人認(rèn)識(shí)到肥胖癥可引起很多并發(fā)癥，如中風(fēng)等，與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖癥導(dǎo)致腦血管疾病、肝病等不謀而合，卻早了數(shù)千年。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，消癉（相當(dāng)于糖尿病）、偏枯（相當(dāng)于腦血管意外）等疾病，皆屬于“高梁”之疾，乃過(guò)食肥甘厚膩所致，且提出了相應(yīng)的治療原則，如《素問(wèn)·三部九候論》曰：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則泄之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期。”提出了實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之的治療原則。

二、發(fā)展于宋元時(shí)期，著眼于“痰濕”和“氣虛”

宋元時(shí)期，在前代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)大量積累的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥亦隨當(dāng)時(shí)學(xué)術(shù)文化進(jìn)入“新學(xué)肇興”時(shí)期。繼承前人對(duì)臟腑辨證的深入認(rèn)識(shí)，醫(yī)家總結(jié)出肥胖癥的主要原因在于脾胃功能失調(diào)。胃的主要功能為受納、腐熟水谷，故稱為“水谷之海”。若脾胃功能失調(diào)，則運(yùn)化功能失職，水谷精微布散功能失調(diào)，而聚積成為肥脂痰油，停聚在體內(nèi)，形成肥胖癥。另外，如胃熱熾盛，導(dǎo)致食欲充盛，攝取飲食量過(guò)多，膏脂聚積而形成肥胖癥。可見(jiàn)，肥胖癥與脾虛痰濕、胃熱盛這兩個(gè)因素密切相關(guān)。

金元四大家之一的李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》指出：“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虛，則能不食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也。”可見(jiàn)，肥者多見(jiàn)于脾實(shí)者，不論飲食或多或少。而李東垣在《脾胃論·忽肥忽瘦論》中認(rèn)為，肥瘦亦與脾胃虛而火勝有關(guān)，即脾胃俱旺，能食而肥，邪氣盛亦肥。

宋代楊士瀛《仁齋直指方·水濕分治論》云：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕。”指出肥人先氣虛而生寒濕，寒濕停聚化而為痰。與此同中有異，元代朱丹溪《丹溪治法心要》則提出“肥白人多痰濕”之觀點(diǎn)，且觀察到肥人脂滿導(dǎo)致經(jīng)閉不行、不孕癥等疾病，與現(xiàn)代多囊卵巢綜合征的論述相似，并提出了使用滌痰湯、二陳湯等加減治療。除了痰濕，《丹溪心法》中亦說(shuō)：“肥白之人，沉困怠惰是氣虛。”提出了肥人多氣虛的另一論斷。后世醫(yī)家多遵從此二說(shuō)，多著眼于“痰濕”和“氣虛”的角度論治肥胖癥。

三、充實(shí)于明清時(shí)期，由脾及腎，由痰及瘀

宋代以后，臟腑理論研究加深，醫(yī)家對(duì)脾腎關(guān)系認(rèn)識(shí)的完善，加之命門理論的提出，認(rèn)為腎為先天之本，水火之根，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，維持和調(diào)節(jié)人體的水液代謝，助脾化生精微。若腎氣不足，則溫化失職，無(wú)力助脾化生精微，加之飲食過(guò)量，嗜食肥甘厚味，又加重脾腎功能失調(diào)，濕聚脂積，氣血瘀阻。若腎氣虛衰及陽(yáng)，損及脾陽(yáng)，脾失運(yùn)化，則水濕停聚，聚于肌膚而形體肥胖。

《難經(jīng)》云：“腎統(tǒng)五液，化為五濕，濕能生痰。”腎主蒸化水液，若腎陽(yáng)不足，蒸化無(wú)力，亦可導(dǎo)致水濕停聚而為痰，痰濕一經(jīng)釀成之后，就成為致病因素，引起多種病理變化，致使痰濕瘀滯，釀成肥胖癥。此時(shí)期對(duì)肥胖癥的病機(jī)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，在前世醫(yī)家從脾立論的病機(jī)理論上發(fā)揮，深入闡述了肥胖者元?dú)馐С＜懊T火衰導(dǎo)致脾土不及的病機(jī)。明代張景岳《景岳全書·非風(fēng)門》曰：“肥人多有非風(fēng)之證，以肥人多氣虛也。何以肥人反多氣虛？蓋人之形體，骨為君，肉為臣也。肥人者，柔勝于陽(yáng)，陰勝于陽(yáng)者也。且肉以血成，總屬陰類，故肥人多有氣虛證。然肥人多濕多滯。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭》認(rèn)為：“人之肥者必氣虛。”“谷氣勝元?dú)猓淙朔识粔邸！鼻宕绿摴仍凇夺t(yī)門棒喝》中指出：“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽(yáng)虛之質(zhì)。”均說(shuō)明真元之氣不足是肥胖癥發(fā)生的重要病因，水雖制于脾，實(shí)則流于腎。腎本水臟而寄元陽(yáng)，若命門火衰，既不能自制陰寒，更不能溫養(yǎng)脾土，致使陰不從陽(yáng)，精化為水而成痰濕。肥人陽(yáng)微陰盛，氣不化水，水濕內(nèi)停，痰濕易生。清代陳士鐸在《石室秘錄》中概言之：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之，則治痰焉可獨(dú)治痰哉？必須補(bǔ)其氣，而當(dāng)兼補(bǔ)命門之火；蓋火能生土，而土自生氣，氣足而痰自消。不治痰，正所以治痰也。”陳氏深入認(rèn)識(shí)氣虛，源于命門火衰，開創(chuàng)補(bǔ)火生土、溫養(yǎng)命門治法，達(dá)到氣自足、痰自消的療效，深化了對(duì)肥胖癥病因和治療的認(rèn)識(shí)，亦是肥胖癥病機(jī)的精辟提煉。葉天士《臨證指南醫(yī)案·嘔吐門》中指出：“凡論病，先論體質(zhì)……所謂肥人之病，慮虛其陽(yáng)。”“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽(yáng)虛之體，惟多痰多濕。”葉氏認(rèn)識(shí)肥胖癥，也由氣虛深入至陽(yáng)虛的病機(jī)本質(zhì)。

津血同源，肥人痰濕內(nèi)盛，日久必將導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，瘀血礙氣，氣不布津，故而形成氣虛痰濕兼瘀血的證候。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科上·月經(jīng)》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”《醫(yī)學(xué)正傳·瘡瘍》指出：“肥人大概是氣虛夾痰。”

綜上所述，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肥胖人多由衛(wèi)氣失常所致，到后世宋元明清從臟腑論治，再到清代回歸認(rèn)識(shí)肥胖癥多由元?dú)獠蛔悖鄽馓摵完?yáng)虛的病機(jī)，醫(yī)家對(duì)肥胖癥的病機(jī)逐漸深入及細(xì)致。總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖癥與飲食不節(jié)、勞逸失常、體質(zhì)稟賦及地域等因素均有關(guān)。各種致病因素使得人體元陽(yáng)不足，臟腑功能失調(diào)，運(yùn)化疏泄乏力，氣血津液郁滯，升降失常，血行失暢，脂濁痰濕堆積體內(nèi)，日久形成肥胖，主要表現(xiàn)為兼有痰濕證、氣虛證、陽(yáng)虛證、瘀血證等，既有統(tǒng)一，又有差異，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀與辨證論治活法圓通的學(xué)術(shù)思想。