第二章 中醫學對肥胖癥病因病機的認識

第一節　古代醫家對肥胖癥病因病機的認識及 學術思想嬗變

中醫學對肥胖癥的認識源遠流長，可以上溯到春秋戰國時期，首見于《黃帝內經》，隨著時代的變遷、政治經濟中心的轉移、人們從事社會活動方式及自然氣候的變化，肥胖癥的病因病機也在發生變化，后世醫家又在此基礎上不斷地補充和豐富，形成了一套完整的體系，對現代中醫治療肥胖癥有很好的指導作用?，F將其學術思想嬗變綜述如下。

一、源于春秋戰國時期，首見《黃帝內經》

中醫學對肥胖癥的闡述起源于《黃帝內經》，其內容涉及病因病機、疾病分類和治療等，為中醫藥治療肥胖癥奠定了堅實的理論基礎。

（一）肥人的定義及分型

《靈樞·衛氣失常》提出了欲知肥人，先識眾人的思想，并對肥、眾有了明確的界限。其云：“黃帝曰：眾人奈何？伯高曰：眾人皮肉脂膏，不能相加也。血與氣不能相多，故其形不小不大。各自稱其身，命曰眾人?！笨梢?，其標準強調：皮肉（筋骨）與脂膏，各自稱其身，比例協調（不相加也），體重正常（不能相多也）。而肥人，伯高將其分為三類：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂、有膏、有肉。黃帝曰：別此奈何？伯高曰：腘肉堅，皮滿者脂。腘肉不堅，皮緩者膏。皮肉不相離者肉。黃帝曰：身之寒溫何如？伯高曰：膏者其肉淖，而粗理者身寒，細理者身熱。脂者其肉堅，細理者熱，粗理者寒。黃帝曰：其肥瘦大小奈何？伯高曰：膏者多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者身體容大。脂者其身收小。”可見，古人通過觸診堅實與否、皮縱與否，對肥胖癥的形體進行了初步診斷，同時將肥胖癥分為“膏人”“肥人”“肉人”三型，“膏人”的脂肪主要分布于腹部，身小腹大，與西醫學的腹型肥胖類似。“肥人”的脂膏均勻分布全身，形體肥胖，雖肥而腹不大，肌膚質地中等，與西醫學的均一性肥胖癥相似。“肉人”以肌肉之肥為主，形體肥胖，肥而壯盛，上下均肥，皮肉結實，精神內旺，是一種正常體重超常之人。

（二）肥胖與飲食、生活方式、地域和五行體質息息相關

首先，《素問·通評虛實論》曰：“肥貴人則高梁之疾也?！闭J為引起肥胖癥的病因首先是飲食。綜觀現代人的飲食習慣，可以說是肥甘厚膩，而“飲食自倍，腸胃乃傷”，即肥胖癥當責過食肥甘厚膩?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸坝胁】诟收摺淙吮財凳掣拭蓝喾室??！狈逝职Y多見于胃熱能納食者，火盛則殺谷，胃氣充實則多納多化，營衛壅盛于腸間，變生諸病，如《靈樞·大惑論》云：“腸胃大則衛氣留久，皮膚澀則分肉不解，其行遲。”若長期飲食過度，胃納而不化，衛氣久留于腸胃，與宿食、糞便相搏結，致胃腸壅滯，濁氣不降。久則變生濕、痰、熱、瘀諸邪，形成以氣機壅滯、濁邪留滯為基礎的病機變化。雖納而能化，但脾運不及，亦化生痰瘀等濁邪。古代醫家均多認為，過食膏粱、肥甘厚味易生痰濕，濁積痰凝久，形成肥胖癥。張從正《儒門事親·內傷門》說：“凡膏粱之人，起居閑逸，奉養過度，酒食所傷，以致中脘留飲?！崩顤|垣《脾胃論》云：“陰之所生本在五味，陰之五宮，傷在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也?！薄坝湍伜裎叮躺迪?。”《傅青主女科》也有“婦人體質肥盛，恣食厚味，痰濕內生”的記載。說明偏食膏粱、肥甘厚味，會導致氣、血、津液的異常，從而產生痰濕之邪。

《黃帝內經》指出，肥胖癥與地域飲食習慣有關。如《素問·異法方宜論》中指出：“西方者，金玉之域……其民華食而脂肥?！敝赋鑫鞣浇鹩裰?，水土剛強，其民眾多以游牧為主，加之飲食上多食肉類、奶類等高蛋白質食物，從而導致肥胖癥。另外，西北方天氣寒冷，寒邪盛行，需要補充陽重之品以御寒邪，恰恰肥甘厚膩之品多為燥熱助陽之品，攝食不慎，則易矯枉過正，出現肥胖癥?，F代流行病學調查發現，西北方肥胖癥患者要比南方較多，具有明顯的地域差別，與“人與天地相參”和“因地制宜”的思想不謀而合。

《黃帝內經》認為，不正確的生活方式也是導致肥胖癥的重要因素，多逸少勞易致氣血停滯，進而出現肥胖癥。肥人多為富貴尊榮，靜多動少，外盛內虛，邪氣易侵?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸熬米鴤狻！薄熬门P傷氣?！敝赋龆嘁萆賱诳芍職馓?、肉傷、損脾。脾氣虛則運化、輸布失司、痰瘀濕濁、膏脂痰濁內盛不化，聚積而成肥胖癥。張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中論述血痹的原因，其云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛?！敝赋龈嗔恢耸仁掣史?，多逸少勞，導致筋骨脆弱而肌膚盛，外盛內虛，不任勞汗，雖微風小邪亦為病。《望診遵經》說：“富貴者，身體柔脆，肌膚肥白，緣處深閨廣廈之間，此居養不齊?！庇纱丝梢姡毁F者生活優雅及輕閑，長期缺少活動，身體肥軟柔弱，肌少肥多，是肥胖癥的病因之一。

《黃帝內經》尚且留意到，飲食地域只是導致肥胖癥的一個方面，另一方面和人的稟賦體質也有很大關系，于是創造性地提出了“五行之人”，即肥胖癥與人體稟賦、易胖體質有關?！饵S帝內經》認為，因血氣多少所形成體質高矮肥瘦亦不同，是當今的體質學說的基礎。如《靈樞·陰陽二十五人》云：“木形之人……其為人蒼色，小頭長面，大肩背，直身，小手足?！笨梢姡鐚捸S滿之形，似為上半身偏胖?！鹅`樞·陰陽二十五人》云：“火形之人……其為人赤色，廣?，銳面小頭，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心行搖，肩背肉滿?！贝朔N人肩背飽滿圓潤，全身發育勻稱，似軀干偏胖之形。《靈樞·陰陽二十五人》云：“土形之人也……其為人黃色，圓面大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱。”此類人頭大，肩背豐滿，腹部肥胖，全身上下均勻性肥胖。《靈樞·陰陽二十五人》云：“水形之人……其為人黑色，面不平，大頭，廉頤，小肩，大腹，動手足，發行搖身，下尻長，背延延然?！贝朔N人似以腹部肥胖為主。五行屬性不同，肥胖癥的類型不同，充分體現了古人因人制宜、個體化診治的思想。

綜上所述，肥胖癥之發生發展，與飲食和地域的關系莫大，同時也由個人稟賦體質所決定，《黃帝內經》較為全面地概述了肥胖癥發生的病因。

（三）衛氣失常是導致肥胖癥的根本病機

《靈樞·衛氣失?！穼⒎逝职Y病機高度概括為衛氣失常?！鹅`樞·本臟》認為：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸靶l者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！笨梢姡l氣源于水谷五味，由中焦所化，充于天地五氣，由上焦宣發，與營氣協同，借各臟腑蒸騰氣化，周游全身，布散于四肢百骸，維持生命活動與能量代謝，如人之腐熟水谷、化生營衛、運行氣血、呼吸運動、水液代謝、排泄代謝產物、抵抗外邪及形成語言思維、記憶、睡眠（衛氣的開闔）等方面，體現在人體生命活動、勞作、運動等各個方面。

衛氣失常，氣血失和，清濁失司。《靈樞·禁服》曰：“審察衛氣，為百病母。”所以，衛氣溫養機體、調控腠理、抗御邪氣、促進津血運行等功能的失常，正是導致肥胖癥的核心病機。首先，肥胖癥是臟腑功能的或實或虛，如胃納化失常、脾運化不調、肺宣發失節、腎氣化失司等，皆可致衛氣失常，功能失調，然后，衛氣失常則轉化失調，氣血津液易滯易郁，變生痰瘀等濁邪，惡性循環，最后引發津液、膏脂郁積過多，留于分肉、腠理、肓膜之間，導致肥胖癥。如《靈樞·逆順肥瘦》曰：“此肥人也。廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲?！笨梢姡叼鰸嵝笆遣±懋a物，也是致病因素。

（四）肥胖癥的并發癥及其治療

首先，對于肥胖癥的治療，《黃帝內經》認為減重是首要的，即《素問·陰陽應象大論》所言：“因其重而減之?！蓖瑫r，古人認識到肥胖癥可引起很多并發癥，如中風等，與西醫學認為肥胖癥導致腦血管疾病、肝病等不謀而合，卻早了數千年?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發逆，肥貴人則高梁之疾也?！薄饵S帝內經》認為，消癉（相當于糖尿病）、偏枯（相當于腦血管意外）等疾病，皆屬于“高梁”之疾，乃過食肥甘厚膩所致，且提出了相應的治療原則，如《素問·三部九候論》曰：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實，實則泄之，虛則補之。必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期?！碧岢隽藢崉t瀉之、虛則補之的治療原則。

二、發展于宋元時期，著眼于“痰濕”和“氣虛”

宋元時期，在前代醫學經驗大量積累的基礎上，中醫藥亦隨當時學術文化進入“新學肇興”時期。繼承前人對臟腑辨證的深入認識，醫家總結出肥胖癥的主要原因在于脾胃功能失調。胃的主要功能為受納、腐熟水谷，故稱為“水谷之?！薄Ｈ羝⑽腹δ苁д{，則運化功能失職，水谷精微布散功能失調，而聚積成為肥脂痰油，停聚在體內，形成肥胖癥。另外，如胃熱熾盛，導致食欲充盛，攝取飲食量過多，膏脂聚積而形成肥胖癥?？梢姡逝职Y與脾虛痰濕、胃熱盛這兩個因素密切相關。

金元四大家之一的李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》指出：“脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虛，則能不食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！笨梢?，肥者多見于脾實者，不論飲食或多或少。而李東垣在《脾胃論·忽肥忽瘦論》中認為，肥瘦亦與脾胃虛而火勝有關，即脾胃俱旺，能食而肥，邪氣盛亦肥。

宋代楊士瀛《仁齋直指方·水濕分治論》云：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！敝赋龇嗜讼葰馓摱疂?，寒濕停聚化而為痰。與此同中有異，元代朱丹溪《丹溪治法心要》則提出“肥白人多痰濕”之觀點，且觀察到肥人脂滿導致經閉不行、不孕癥等疾病，與現代多囊卵巢綜合征的論述相似，并提出了使用滌痰湯、二陳湯等加減治療。除了痰濕，《丹溪心法》中亦說：“肥白之人，沉困怠惰是氣虛?！碧岢隽朔嗜硕鄽馓摰牧硪徽摂唷：笫泪t家多遵從此二說，多著眼于“痰濕”和“氣虛”的角度論治肥胖癥。

三、充實于明清時期，由脾及腎，由痰及瘀

宋代以后，臟腑理論研究加深，醫家對脾腎關系認識的完善，加之命門理論的提出，認為腎為先天之本，水火之根，內藏元陰元陽，維持和調節人體的水液代謝，助脾化生精微。若腎氣不足，則溫化失職，無力助脾化生精微，加之飲食過量，嗜食肥甘厚味，又加重脾腎功能失調，濕聚脂積，氣血瘀阻。若腎氣虛衰及陽，損及脾陽，脾失運化，則水濕停聚，聚于肌膚而形體肥胖。

《難經》云：“腎統五液，化為五濕，濕能生痰?！蹦I主蒸化水液，若腎陽不足，蒸化無力，亦可導致水濕停聚而為痰，痰濕一經釀成之后，就成為致病因素，引起多種病理變化，致使痰濕瘀滯，釀成肥胖癥。此時期對肥胖癥的病機有了進一步的認識，在前世醫家從脾立論的病機理論上發揮，深入闡述了肥胖者元氣失常及命門火衰導致脾土不及的病機。明代張景岳《景岳全書·非風門》曰：“肥人多有非風之證，以肥人多氣虛也。何以肥人反多氣虛？蓋人之形體，骨為君，肉為臣也。肥人者，柔勝于陽，陰勝于陽者也。且肉以血成，總屬陰類，故肥人多有氣虛證。然肥人多濕多滯?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭》認為：“人之肥者必氣虛?！薄肮葰鈩僭獨?，其人肥而不壽?！鼻宕绿摴仍凇夺t門棒喝》中指出：“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質。”均說明真元之氣不足是肥胖癥發生的重要病因，水雖制于脾，實則流于腎。腎本水臟而寄元陽，若命門火衰，既不能自制陰寒，更不能溫養脾土，致使陰不從陽，精化為水而成痰濕。肥人陽微陰盛，氣不化水，水濕內停，痰濕易生。清代陳士鐸在《石室秘錄》中概言之：“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能運行，故痰生之，則治痰焉可獨治痰哉？必須補其氣，而當兼補命門之火；蓋火能生土，而土自生氣，氣足而痰自消。不治痰，正所以治痰也?！标愂仙钊胝J識氣虛，源于命門火衰，開創補火生土、溫養命門治法，達到氣自足、痰自消的療效，深化了對肥胖癥病因和治療的認識，亦是肥胖癥病機的精辟提煉。葉天士《臨證指南醫案·嘔吐門》中指出：“凡論病，先論體質……所謂肥人之病，慮虛其陽?！薄胺蚣∧w柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕?！比~氏認識肥胖癥，也由氣虛深入至陽虛的病機本質。

津血同源，肥人痰濕內盛，日久必將導致痰瘀互結，瘀血礙氣，氣不布津，故而形成氣虛痰濕兼瘀血的證候。明代虞摶《醫學正傳·婦人科上·月經》云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”《醫學正傳·瘡瘍》指出：“肥人大概是氣虛夾痰?！?/p>

綜上所述，從《黃帝內經》認為肥胖人多由衛氣失常所致，到后世宋元明清從臟腑論治，再到清代回歸認識肥胖癥多由元氣不足，多氣虛和陽虛的病機，醫家對肥胖癥的病機逐漸深入及細致。總之，中醫學認為，肥胖癥與飲食不節、勞逸失常、體質稟賦及地域等因素均有關。各種致病因素使得人體元陽不足，臟腑功能失調，運化疏泄乏力，氣血津液郁滯，升降失常，血行失暢，脂濁痰濕堆積體內，日久形成肥胖，主要表現為兼有痰濕證、氣虛證、陽虛證、瘀血證等，既有統一，又有差異，充分體現中醫整體觀與辨證論治活法圓通的學術思想。