桂枝去芍藥湯

【原文】太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。（21）

桂枝去芍藥湯方　桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　生姜三兩（切）　大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。

【病機】胸陽不振，表邪未解。

【應用指征】胸滿、脈促、惡風寒、發熱、汗出或不汗出等。

【臨床應用】①原治太陽病誤下后胸陽不振。②現代本方多用于心、肺、脾陽不足之呃逆、水腫、咳嗽、嘔吐、哮喘、痞證、心悸、鼓脹、心痹、脅痛等多種內科雜證，還有用本方治療胃下垂、支氣管哮喘伴肺心病、肺源性心臟病、擴張型心肌病者。

【典型病案】李某，女，46歲。因患心肌炎而住院治療，每當入夜則胸中憋悶難忍，氣短不足以息，必須靠吸氧才能得以緩解。舌質淡，苔白，脈弦而緩。方用桂枝去芍藥湯。處方：桂枝10g，生姜10g，大棗12枚，炙甘草6g。共研為末，日服2次，早晚各1次。分5日服完。劉渡舟，王慶國，劉燕華.經方臨證指南［M］.北京：人民衛生出版社，2013.

【辨證思路解析】

病證辨析：患者有心肌炎的既往史，且主訴入夜則胸滿憋悶，氣短不足以息，當屬邪陷胸中，胸陽被遏所致；舌質淡，苔白，脈弦而緩，說明陽氣不足，內有郁結，與《傷寒論》第21條所述頗為相似，當診為胸陽不振之證。

病因病機分析：患者既往有心肌炎病史，現又有胸悶癥狀，且脈弦緩，可辨為大病過后，邪氣始終在里伏于胸中，郁遏陽氣，導致正邪相爭，胸陽不振，胸悶氣短。夜晚發作則是夜晚陰寒之氣較盛，胸陽被郁更甚，正邪交爭加劇。

治法與方藥分析：病屬胸陽不振之證。治當解肌祛風，宣通陽氣為主。方用桂枝去芍藥湯。鑒于其病情較重而且頑固，故將原湯劑改作散劑，以便于堅持服藥。該方即桂枝湯去芍藥而成。桂枝合甘草辛甘化陽，為溫通心陽之佳品。生姜合桂枝，辛溫發散，以除表邪。大棗佐甘草以補中州，益中氣。四藥合用，辛甘發散為陽，既可解表邪，又可通心陽。芍藥陰柔，有礙宣通陽氣，故去之。

【參考病案】王某，男，36歲。自述胸中發滿，有時憋悶難忍，甚或疼痛。每逢冬季則發作更甚，兼見咳嗽、氣短、四肢不溫、畏惡風寒等癥。脈來弦緩，舌苔色白。參上述脈證，辨為胸陽不振，陰寒上踞，心肺氣血不利之證。治當通陽消陰。方取桂枝去芍藥湯加味。處方：桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大棗7枚，附于9g。服5劑，胸滿、氣短諸癥皆愈。陳明，劉燕華，李芳.劉渡舟臨證驗案精選［M］.北京：學苑出版社，1996.