二、相關研究文獻

（一）財政醫療衛生支出績效測度研究

1.績效測度方法和實踐研究

測算財政醫療衛生支出效率的方法主要有參數法和非參數法，非參數法主要包括數據包絡分析（data envelopment analysis，DEA）法和隨機前沿模型分析法。

國外文獻大多是關于國家醫療衛生支出績效測度和不同國家間醫療衛生支出績效比較的研究。Rouselle F L和Cabanda E C（2009）用DEA法評價和分析了菲律賓各省市的醫療衛生財政支出的效率，結果顯示菲律賓多個省市的醫療衛生財政支出效率都沒有達到有效狀態，效率整體較低。Mirzosaid S（2011）用DEA法研究發現獨聯體國家之間醫療衛生支出效率存在顯著差異。Hogstedt C（2012）用DEA法對美國兩種不同類別醫院的支出效率進行比較分析，研究結果表明非營利性醫院的支出效率顯著高于營利性醫院。Hsu Y C（2013）運用DEA-Malmquist生產率指數模型研究了歐洲和中亞46個國家衛生支出的效率及效率變動模式。Lionel D T（2015）用DEA法測算國別之間醫療衛生支出的效率。Ozcan Y A和Khushalani J（2017）用動態網絡數據包絡分析（DNDEA）模型來分析2000—2012年34個OECD國家的公共衛生系統和醫療體系的效率，研究結果表明改善公共衛生系統的國家整體效率更高。Grigoli F和Kapsoli J（2018）運用隨機前沿模型研究了新興國家和發展中國家公共衛生支出的效率，發現與發達經濟體相比，發展中國家醫療衛生支出效率明顯偏低。Sajadi等（2020）用擴展數據包絡分析法（EDEA）和Malmquist生產率指數測度了伊朗和其他36個中等偏上收入國家2010—2015年財政衛生支出績效，其中投入變量選擇了人均一般政府衛生支出，產出變量為白喉、破傷風和百日咳的服務范圍，計劃生育，抗逆轉錄病毒療法，接生時的熟練助產士，結核病治療成功率，人均一般政府衛生出占總衛生支出的百分比。結果表明，在2010—2015年，伊朗衛生系統的技術效率評分呈現出下降的趨勢，而全要素生產率在2011年、2013年和2014年有所提高，2014年總體效率和全要素生產率有所提高。

國內文獻主要利用DEA模型或在其基礎上結合其他模型對財政醫療衛生支出進行測度，測度范圍涵蓋了全國、省級不同區域，還有省內各地市。王俊（2007）用DEA法測算了1997—2003年中國各省級政府衛生支出效率。韓華為、苗艷青（2010）研究了1997—2007年中國各省份政府衛生支出效率。陶春海（2010）運用DEA法和SFA法分別測算我國各省醫療服務生產效率，發現雖然中部地區醫療衛生服務資源投入不足，但其綜合效率平均水平高于東西部地區。肖海翔等（2011）測算和分析了湖南省2003—2008年各市（州）政府衛生支出效率。張仲芳（2013）用DEA法測算了1998—2011年省級財政衛生支出效率，結果發現各省財政衛生支出效率地區差異顯著。張碩（2014）研究發現河北省政府衛生支出效率整體呈上升趨勢但存在波動。王麗和王曉潔（2015）運用三階段DEA法以及Malmquist生產率指數模型評價京津冀13個城市的公共醫療衛生投入與產出的效率水平及變動情況。劉景章、王晶晶（2015）對廣東省公共衛生支出效率及其影響因素進行了研究。官永彬（2015）通過DEA法測算發現，我國醫療衛生支出規模效率高而純技術效率偏低，且整體效率地區差異明顯。牛帥等（2016）基于DEA-Malmquist指數分析法測算了財政衛生支出效率差異，發現醫療配置效率存在地區差異和時間波動。閻東彬等（2016）用DEA模型對河北省城市公共支出效率進行評價，發現財政資金使用效率整體不高，醫療衛生支出的產出效率較高，但投入效率較低。孫蕊和高正斌（2016）對甘肅省2007—2012年醫療衛生支出效率進行研究，認為財政支出分權有利于提高甘肅省醫療衛生支出效率。裴金平等（2017）用DEA-Malmquist模型測算分析發現，2007—2013年我國地區財政醫療衛生支出效率由高到低依次為中部、東部和西部，TFP基本都小于1且阻礙因素主要是技術水平的下降。崔志坤等（2018）用DEA-Malmquist和受限因變量的Tobit模型，測算了2009—2015年江蘇省地級市醫療衛生支出效率。張鳳等（2018）研究了寧夏回族自治區公共衛生支出效率及其影響因素。

李楊和劉暢（2019）研究了浙江省公共衛生支出效率及其影響因素。鄭喜洋、申曙光（2019）用系統GMM估計了2009—2016年我國省級財政衛生支出績效。俞佳立和楊上廣（2020）采用DEA-Malmqusit模型對長三角醫療衛生支出效率進行研究。薛陽等（2022）用三階段DEA模型測度我國31個省份2016—2020年的財政醫療衛生支出效率。

2.績效測度指標和結果研究

多數文獻在評價財政醫療衛生支出績效時會采用指標體系。美國1979開始了對政府支出的績效管理，2002年“啟動了國家公共衛生績效標準項目，允許利益相關者評價公共衛生系統提供的服務”。英國在1983年就制定了衛生系統績效評價方案，評級方案涉及健康促進、公平的可及性、適宜的醫療服務有效供給、效率等6個領域，包括全死因死亡人數，癌癥死亡人數、兒童免疫、日就醫率、住院時間、老年人的緊急接診等140項績效評級指標。世界衛生組織（2000）提出了用“總體健康狀況、人口健康分布、滿足需求總體水平、滿足需求分配狀況和財政支出分布情況”五個指標衡量一個國家的衛生系統績效。張怡青等（2018）從醫療人力資源、醫療服務設施和醫療服務質量三個維度構建醫療衛生機構服務能力評價指標體系。楊春瑜（2019）將三角模糊數與模糊綜合評價法相結合，用于評價公立醫院預算績效的水平，相應提出改進建議以有效提升公立醫院的管理水平。馬蔡琛和桂梓椋（2019）提出，隨著對結果導向預算的重視，邏輯模型因能關注戰略規劃過程，可以被用于預算績效指標框架的構建。馬蔡琛和趙笛（2019）歸納出績效指標的選取主要有4E（economy、efficiency、effectiveness、equity）、關鍵績效指標法、平衡計分卡、模糊綜合評價法等方法，指標權重的確定主要有德爾菲法、相關系數法、層次分析法、熵權法等。申鑫等（2020）構建了基于DRG的醫療服務績效評價體系。鄧劍偉等（2020）基于通用評價框架構建醫療服務質量評價指標體系。郭捷等（2021）考慮到中間產出過程與各階段之間的差異性，從初始投入、中間產出和最終健康產出三個方面選取指標測算中國醫療衛生服務效率。于本海等（2022）考慮到環境因素的影響，從投入、產出和環境變量三個維度構建醫療衛生服務效率測度指標體系。王雍君（2021）認為醫療衛生項目的績效評價分為治理績效和預防績效評價，治理項目績效評價可設置6個（發病率、治愈率、患重病概率、窮人看病難易、預期壽命延長和公私適合性）一級指標，預防領域的績效評價以6個（預防有效性、查明與報告、快速反應、衛生體系、風險環境與國際規范的一致性）一級指標最適當。田時中等（2022）基于全過程績效管理理念，從人力、物力和財力三個方面評價醫療衛生服務投入水平，從門診服務、住院服務、婦幼保健服務、疾控服務和人民健康五個方面來評價醫療衛生服務產出水平，優選20項評價指標建立省級醫療衛生服務水平評價體系。

在選取投入產出指標時主要有三種方法：一是將地方財政醫療衛生支出作為投入指標，把醫療機構床位數、衛生技術人員和衛生機構數等醫療資源作為產出指標（肖海翔等，2011；張碩，2014；李郁芳 等，2015）；二是將醫療衛生資源（如醫療機構個數、衛生技術人員數、床位數等）作為投入指標，把醫療資源利用情況（如病床的使用情況、門診人次及出院人數等指標）作為產出結果（牛帥 等，2016）；三是把預期壽命、嬰兒死亡率、圍產兒死亡率、孕產婦死亡率和甲乙類法定報告傳染病發病率等指標作為衡量健康水平產出指標。Sajadi等（2020）的研究投入變量選擇了人均一般政府衛生支出，產出變量為白喉、破傷風和百日咳的服務范圍、家庭計劃、抗逆轉錄病毒療法、出生時熟練的服務員、結核病治療成功率、人均一般政府衛生支出占總衛生支出的百分比。周子超（2021）采用兩階段DEA分析框架，將出院人數、診療人次和病床使用率也納入指標評價體系作為第二階段的產出變量，再將兩類綜合效率求加權算術平均值得出最終效率值，其發現中國31個省級政府醫療衛生支出的平均效率呈“Ω”形波動。

多數學者認為財政醫療衛生支出地區差異明顯，整體績效有待改善。Rouselle F L和Cabanda E C（2009）發現菲律賓多個省市的財政醫療衛生支出效率整體較低。

Mirzosaid S（2011）研究發現獨聯體國家之間醫療衛生支出效率存在顯著差異。Hogstedt C（2012）的研究結果表明非營利性醫院的支出效率顯著高于營利性醫院。Ozcan Y A和Khushalani J（2017）的研究結果表明改善公共衛生系統的國家整體效率更高。Grigoli F和Kapsoli J（2018）發現，與發達經濟體相比，發展中國家醫療衛生支出效率明顯偏低。Sajadi等（2020）的研究結果表明，2010—2015年，伊朗衛生系統的技術效率評分呈現出下降的趨勢，而全要素生產率在2011年、2013年和2014年有所提高，2014年總體效率和全要素生產率提高。國內大多數學者認為地方財政醫療衛生支出效率存在顯著的地區差異（張仲芳等，2013）。李忠民等（2011）研究發現我國財政醫療投入產出效率整體偏低，尤其是中西部地區。陳東等（2010）測算了農村醫療衛生財政投入效率并檢驗了農村醫療衛生投入對該效率的門檻效應。管彥慶等（2014）測算了2007—2011年省級財政醫療衛生支出年均存在的損失，發現2009年醫療改革對支出效率的技術進步有很大的推動作用。劉窮志和郝珺（2021）用三階段DEA-Malmquist模型測度了我國31個省份2009—2019年公共衛生財政支出效率，發現區域差異化明顯。薛陽等（2022）的研究結果顯示，我國醫療衛生財政支出效率仍有較大改善空間，醫療衛生財政支出效率中部地區最高，西部地區次之，東部地區相對較低。

（二）財政醫療衛生支出績效影響因素研究

國外學者多從經濟、人口和制度三個方面選取人均GDP、人口密度、城鎮化率、財政支出規模、財政資金投入力度和財政分權度等因素，分析其對醫療衛生財政支出效率的影響。Worsfold P（1999）的研究結果表明，人口密度大的地區的醫療衛生財政支出效率更高。Zhurarskaya E V（2000）以俄羅斯為樣本，研究發現，財政分權體制會嚴重影響公共服務供給效率。Faguet J P（2004）研究發現，財政分權能夠激勵地方政府更好地滿足居民對公共人力資本和社會服務的需求。Shah A（2004）指出分權體制對公共服務配置效率的影響，主要取決于財政制度建設是否完善。Herrera S等（2005）研究了1996—2002年140個發展中國家的醫療衛生財政支出，發現政府的支出水平對財政支出效率有負向影響。Herrera S和Pang Gaobo（2005）的研究表明，財政支出規模越大，城鎮化率越高，醫療衛生財政支出的效率也就越高。Jafarov E和Gunarsson V（2011）認為醫療衛生財政支出效率受到制度因素的影響，財政制度越完善，融資制度越嚴格，醫療衛生財政支出的效率越高。Hauner D和Kyobe A（2010）研究發現，政府支出占GDP的比重與衛生部門的效率正向相關。Antonio Afonso等（2008）的研究表明，教育水平和購買力水平與醫療衛生財政支出效率顯著正相關。Che（2011）研究發現，韓國的財政支出分權不影響財政效率，而財政收入分權對財政效率有正向影響。Halkos G E和Tzeremes N G（2011）的研究結果表明人口密度對醫療衛生服務效率有正向影響。Gerring J等（2013）的研究結果表明，人均GDP和國家的醫療技術水平能夠對醫療衛生財政支出效率產生正向的影響。Hadad S等（2013）認為監管機構和多家保險公司的存在降低了醫療保健系統的效率，而社會經濟和環境指標與醫療保健系統的效率之間的關系不顯著。Lionel D T（2015）的研究結果顯示，人均GDP、人口密度、人口的年齡結構、CO2排放量、政府效能和政府腐敗現狀的改進對國家的衛生支出效率會產生重要影響。Pinar K S等（2016）的研究結果表明收入、教育程度和私立醫院數量會對效率產生積極影響，而公共和私人衛生費用以及公立醫院數量對效率的影響是負面的。Cui Zhenyu和Nobuo Akai（2019）首先通過DEA數據包絡分析計算亞洲國家政府在醫療保健方面的支出效率得分，并在此基礎上研究政治因素和其他因素對效率的影響，結果表明腐敗程度對醫療保健支出的效率會產生負面影響，而穩定的政治條件和民主則會對效率產生積極影響。Anisah A（2019）的研究發現，財政分權對印度尼西亞各省政府醫療支出效率有促進作用。

國內學者認為影響財政醫療衛生支出效率的因素有經濟發展水平、人口老齡化、教育程度、財政分權、戶籍制度、醫療改革、城市化等。張仲芳（2013）認為財政分權和醫療衛生體制改革等政策變量，以及人均GDP、居民受教育水平、人口密度、城市化水平等經濟與社會因素是決定效率差異的重要因素，財政分權對地方政府衛生支出效率存在顯著負向影響。肖海翔等（2014）認為人均GDP、城市化率和人口密度對政府衛生支出健康生產效率有正向影響，財政分權與健康生產效率存在顯著負相關關系。程琳和廖宇岑（2015）認為人口密度、人均GDP和教育水平對政府衛生支出有正向影響，人口老齡化對中部地區的政府衛生支出有顯著的正向影響。牛帥等（2016）認為醫療配置效率存在地區差異和時間波動，技術進步是影響全要素生產率增長的主要因素。王偉（2017）認為人均GDP、財政農村醫療衛生投入、衛生技術人員占比和總撫養比與財政農村醫療衛生支出效率顯著正相關，居民受教育程度和城鎮化率與財政農村醫療衛生支出效率顯著負相關。郭敏（2018）發現財政支出分權與地方政府醫療衛生支出規模呈正相關關系且系數極小，收入分權會顯著降低醫療衛生支出。崔志坤等（2018）研究發現技術進步的下降是造成支出效率下降的主要原因，支出分權有利于醫療衛生支出效率的改善，而收入分權則顯著阻礙了醫療衛生效率的提高。胡玉杰等（2019）發現財政收支分權和財政自主度對農村醫療衛生公共服務的影響均顯著為正。蔣團標等（2019）發現財政分權與我國財政醫療衛生支出規模呈顯著負相關，財政分權與東部地區虛擬變量的交互項系數為負，東部和中部地區虛擬變量的交互項系數為正。劉利歡（2019）發現財政醫療支出中，地方財政承擔的比重較大，與自身的財力和責任不匹配。以GDP為主的考核機制壓抑了地方政府對衛生支出積極性。孫琳、高司民（2020）基于新冠疫情的視角研究我國公共衛生投入，發現相比于發達國家，我國財政的衛生投入占GDP的比重較低，在籌資結構上個人所占比重較多，不利于突發事件應急處置。薛鋼、明海蓉（2020）提出我國醫療衛生的財政支出增速較緩，而社會的實際需求大，難以得到滿足，財政在疾病防控及公共衛生上投入力度不足，同時各地方的經濟、人口規模等的差異也影響著財政醫療衛生支出效率。朱德云等（2020）的研究發現，財政支出分權對醫療衛生支出效率具有顯著的正向影響，而財政收入分權和財政自主度對其具有抑制作用，并呈現非線性特征，人均GDP對財政分權與醫療衛生支出率的負向影響存在單門檻效應，當人均GDP高于特定值時，財政分權的抑制作用明顯增強，并提出如下建議：要加大科研攻關力度、進一步優化財政分權制度、提升經濟發展質量，以提高財政醫療衛生支出效率，建設健康中國。劉窮志和郝珺（2021）研究發現環境因素對公共衛生財政支出效率的評價存在顯著影響，并且區域差異化明顯。薛陽等（2022）的研究結果顯示，財政自主度、人口密度對醫療衛生財政支出效率有顯著負向影響，而人均GDP對醫療衛生財政支出效率有顯著正向影響。

（三）文獻簡要述評

綜上所述，財政醫療衛生支出績效一直是學者們關注的重點，通過梳理文獻可以得到以下幾點結論：

一是無論是發達國家還是發展中國家，都面臨財政醫療衛生支出績效問題。無論是為贏得大選獲得執政機會而向選民作出諸多承諾的國家，還是如中國這樣的單一制國家，一般都把為國民提供基本醫療衛生公共服務作為政府的一項基本職責。財政醫療衛生支出績效是一個世界性的問題，由于醫療市場的特殊性，不管是中國這樣的發展中國家還是美國這樣的發達國家，都面臨如何提升財政醫療衛生支出績效的問題。我國已經建成了世界上規模最大的醫療保障網絡，投入了大量的財政資金，對需方和供方進行補貼，并不斷強化支出責任和績效，但是仍然面臨著“看病難，看病貴”的難題，財政醫療衛生支出提供的資源和服務仍不能滿足人民對健康的需求，未來中國的老齡化、慢性病低齡化等都會增加對醫療服務的需求，中國比其他國家更需要提高醫療衛生支出績效。

二是財政醫療衛生支出績效的評價實踐研究文獻豐富。關于醫療衛生財政支出績效的實證研究主要集中在效率這一角度，并對醫療衛生財政支出的效率評價和效率的影響因素進行實證分析。在評價支出績效時，多數用到了DEA模型或DEA模型與其他模型結合；在投入產出指標的選擇上，投入指標或選擇用財政醫療衛生支出；產出指標或選擇床位數、醫生數、護士數等醫療衛生支出所形成的醫療資源，或是選擇死亡率、嬰兒死亡率、期望壽命等健康水平指標。指標體系上，選擇指標各異，各指標權重的設定也各不相同。評價對象上，有的以國家財政醫療衛生支出為評價對象，有的以省級財政醫療衛生支出為評價對象，有的以省級以下城市財政醫療衛生支出為評價對象，有的以某項財政醫療衛生資金為評價對象，涵蓋范圍比較廣泛。在評價的結果上，多數研究認為，醫療衛生支出績效總體不高，需要進一步提升。影響財政醫療衛生支出績效的原因很多，經濟發展水平、醫療資源供給狀況、教育水平、財政醫療衛生支出規模和結構、中央和地方政府醫療衛生支出責任劃分、城鎮化率等都有可能影響醫療衛生支出績效。

三是已有的文獻研究為財政醫療衛生支出績效問題提供了豐富的理論解釋和經驗證據，加深了我們對該問題的認識，但是仍然有很多問題等待深入研究。例如：①績效評價指標體系的構建，雖然已經有了一些指標評價體系，但是由于醫療衛生服務特點，學者們在指標的選取、權重的設置上并沒有取得一致意見，如何構建一個新時代國家財政醫療衛生支出績效評價指標體系，并獲得大家的認可是個難點。②績效評價之后的深入討論不夠，在以往研究中，多數只是對績效進行評價并簡單分析，但是對形成這樣績效的深層次原因并沒有過多的討論。③對財政醫療衛生支出績效的討論，多是從效率的角度考慮，對支出公平性、支出收入分配效應等的研究相對較少，把效率和公平結合在一起的文獻就更少。實際上，財政支出要盡量在公平和效率之間取得平衡，特別是教育、醫療等公共服務，因為教育和醫療對個人來說，是其獲得收入的兩大動力，教育水平的高低直接決定了其是否有機會獲得更好的就業機會，醫療水平的高低決定了其是否能獲得可及的健康保護以防備不健康的損害。

基于此，本書的研究將從公平和效率兩個角度來討論財政醫療衛生支出績效，建立基于兩個維度的績效評價模型，對財政醫療衛生支出績效進行測度；在此基礎上，分析影響財政醫療衛生支出績效的原因，如供給能力、供給意愿和制度約束對醫療衛生支出的影響。供給能力主要取決于供給主體的財政能力，供給意愿主要取決于是否有約束機制激勵供給方愿意提供醫療衛生服務，制度約束主要是供給時是否存在獲得障礙。供給能力是醫療衛生服務均等化的基礎，但是要受到供給意愿的影響，如果缺乏有效的激勵約束，則服務供給方可能不會選擇提供公共服務，制度約束則決定了一個人獲得公共服務的機會是否均等。此外，本書從大健康的視角，討論提升醫療衛生支出績效的路徑。