2.1.5 膈肌解剖

膈肌是半球形的肌纖維片，可將胸腔和腹腔分隔開。它主要是凸面朝向胸腔，凹面對著腹腔。膈肌的穹頂樣的頂端位置變化很大。它們受體型（通常矮胖體型較瘦長體型位置高）、體位和通氣階段的影響。導致肺部過度充氣的情況，例如肺氣腫，會引起明顯的膈肌抑制。在用力呼氣后，膈肌右穹頂與第4肋軟骨和右乳頭在同一水平，而左穹頂位置略低，大約低一個肋骨水平。在完全吸氣的情況下，膈頂將下降多達10cm，在普通的胸部X光片上，右穹頂與第6肋骨的前端重合。與直立位置相比，膈肌在仰臥位時位置更高，膈肌的最上半部將比腹臥位膈肌的最高位置還要高。

1．膈肌的附著與組成

膈肌的肌纖維來自胸廓出口的高度傾斜的四周。附著點后外側低，前方高。盡管是連續的片層結構，但可以將膈肌分為三部分：胸骨部、肋部和腰部。胸骨部分起自劍突的后面，附著點各有不同；它可能是一個寬闊的連續帶狀，但并不總是存在。肋部起自下6肋軟骨的內表面及其相鄰的肋骨，與腹橫肌相互交叉。腰部來自2個腱膜弓，內側和外側弓狀韌帶（有時稱為腰肋韌帶）弓形，并且從上腰椎椎體不對稱地經過兩個支柱（或稱為腳）。外側弓形韌帶覆蓋腰椎，橫跨該肌肉的上部，并在內側附著到第一腰椎橫突的前部，并在外側附著到第12肋骨中點的下緣。內側弓形韌帶覆蓋腰大肌的上部。在內側，它與相應膈肌腳的外側肌腱邊緣連續，因此，附著在第1或第2個腰椎體的側面。在側面固定在第1腰椎橫突的前部。膈肌腳在其附著處呈腱狀，并與前縱韌帶融合。膈右腳更寬、更長，起自身體的前外側表面和由上3個腰椎的椎間盤引起。膈左腳起自上2個腰椎。膈腳的內側腱邊緣在中線匯合，形成一個通常定義不清的弓，即弓形中韌帶，它在T12/L1椎間盤的水平處穿過主動脈。膈腳的長度、厚度和肌腱比例差異很大。膈肌的肌纖維從這四周的附著點匯聚成中心腱。來自劍突的肌纖維很短，有時是腱膜性的，走行幾乎是水平的。起源于內側和外側弓形韌帶的纖維，特別是肋骨的軟骨膜表面的纖維要更長些。它們最初幾乎垂直出現，然后彎曲到中央附著處。來自膈腳的肌纖維發散，最外側的纖維在上升到中心腱時變得更靠外側。右膈腳的內側纖維包圍食管，更多的淺層纖維在左側上升，更深的纖維覆蓋在右邊緣。有時，左膈腳內側的筋膜越過主動脈，并傾斜穿過右膈肌的纖維向胸廓出口延伸；該筋膜不會在右側食管裂孔周圍繼續向上延伸。膈肌的中心腱是由位于膈肌中心的緊密交織的肌纖維形成的薄而堅固的腱膜，但更靠近胸腔的前壁，因此，后方肌纖維更長。在中央，膈肌緊挨著心包，與之部分融合。膈肌的形狀為三葉形。向前突出的中葉為等邊三角形，頂點指向劍突。右側和左側的葉面呈舌狀，并向后彎曲，左側則略窄。肌腱的中央區域由4個標記清晰的對角帶組成，這些對角帶從一個厚的中央結點呈扇形散開，在那里壓縮的肌腱束在食管的前面和下腔靜脈的左側交叉。盡管總是存在，但它們的形態各不相同。在某些個體中，中心腱的右葉小于左或前葉。肌肉和肌腱所占比例的差異較大，因此，較大的膈肌可能具有較小的中央腱，而較小的膈肌可能僅有少量的肌肉成分。

2．裂孔

(1)腔靜脈孔

腔靜脈孔平第8胸椎，在正中線右側2~3cm處，有下腔靜脈通過。

(2)食管裂孔

食管裂孔平第10胸椎，在正中線左側2~3cm處，有食管、迷走神經前干、迷走神經后干、胃左血管的食管支和來自肝后部的淋巴管通過，也是膈疝的好發部位之一。膈右腳的部分肌纖維圍繞食管形成肌環，對食管裂孔起鉗制作用。在食管與裂孔之間連有膈食管初帶，有固定食管的作用。若該肌環和韌帶發育不良或缺如，腹部器官可經食管裂孔突入胸腔，形成食管裂孔疝。

(3)主動脈裂孔

主動脈裂孔在膈左、右腳和脊柱之間，平第12胸椎，正中線稍偏左側，有主動脈、胸導管和來自胸壁的淋巴管通過。奇靜脈和半奇靜脈也可通過主動脈裂孔。

3．膈的血液供應、淋巴引流和神經

(1)膈的血液供應

膈的血液供應來自心包膈動脈、肌膈動脈、膈上動脈、下位肋間后動脈的分支和膈下動脈。伴行靜脈注入胸廓內靜脈、肋間后靜脈和下腔靜脈等。

(2)淋巴引流

膈的淋巴管注入膈上、下淋巴結。膈上淋巴結分為前、中、后群，分別位于劍突后方、膈神經入膈處和主動脈裂孔附近，引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其輸出淋巴管注入胸骨旁淋巴結和縱隔前、后淋巴結。膈下淋巴結沿膈下動脈排列，引流膈下面后部的淋巴，其輸出淋巴管注入腰淋巴結。

(3)神經

膈的中央部分由頸部肌節發育而來，故由頸叢的分支膈神經支配。其余部分由胸下部肌節發育而來，受下6~7對肋間神經支配。膈神經起自頸叢，經鎖骨下動、靜脈之間進入胸腔，繼而經肺根前方，于縱隔胸膜與心包之間下行至膈。膈神經受刺激時可出現呃逆。副膈神經在膈神經的外側下行，達胸腔上部與膈神經匯合。我國人群副膈神經的出現率為48％左右。

膈的結構見圖2.1.3。