2.1.4 胸壁解剖

胸壁由皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、胸廓和肋間肌以及胸內筋膜等構成。胸膜腔的手術入路為切開皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層、肋間肌，分離或切斷肋骨，切開胸內筋膜和壁胸膜。

2.1.4.1 淺層結構

1．皮膚

胸前區和胸外側區的皮膚較薄，尤其是胸骨前面和乳頭的皮膚。除胸骨前面的皮膚外，胸部其余部位的皮膚有較大的活動性。

2．皮膚的血供

胸部皮膚的血供由直接的皮膚血管和肌皮血管穿支共同提供，這些穿支主要通過肋間肌、胸大肌、背闊肌和斜方肌到達皮膚。主要的動脈來自于胸肩峰動脈、胸內側動脈、肋間前后動脈、胸背動脈、頸橫動脈、肩胛背動脈以及旋肩胛動脈的分支。胸壁前方的皮膚由胸肩峰動脈、胸內側動脈、肋間前動脈的穿支和胸外側動脈及胸壁淺動脈供血。胸肩峰動脈主要通過其胸支的肌皮血管穿支為皮膚供血，它們通過胸大肌到達皮膚。另外，直接的皮膚血管分支來自肩峰和三角肌分支。胸廓內動脈發出直接的穿支到向上6肋間隙前方的皮膚，伴行有肋間神經的前皮支。這些作為直接的皮膚血管分支在穿過胸大肌并在皮下脂肪中橫向行進后到達皮膚。第2肋間穿支通常是最粗大的。胸壁外側的皮膚由胸外側動脈、胸壁淺動脈以及肋間后動脈的外側皮支提供。除穿過胸大肌的肌皮分支外，胸外側動脈還向胸壁外側發出直接的皮膚分支。胸壁后方的皮膚由肋間動脈的內側和背外側皮支（通過豎脊肌和背闊肌），頸淺動脈、頸橫動脈和肩胛背動脈（經斜方肌）的肌皮穿支，胸背動脈和肋間動脈的肌皮穿支（通過背闊肌）和旋肩胛動脈的皮膚分支供血。

3．靜脈回流

肋間靜脈與肋間動脈伴行。肋間前靜脈是肌膈靜脈和胸內靜脈的屬支，后者匯入頭臂靜脈。肋間后靜脈直接或間接向后匯入到右側的奇靜脈以及左側的半奇或副半奇靜脈。

4．淋巴回流

胸壁的淺表淋巴管在皮下分支并匯合到腋窩淋巴結上。來自胸壁較深組織的淋巴管主要回流到胸骨旁、肋間和膈肌淋巴結。

5．神經分布

頸和胸神經的皮支支配著連續彎曲區域中的胸壁皮膚。上部區域神經走行幾乎是水平的，下部區域神經走行是斜的。在前上胸部，第3和第4頸神經支配的區域與第1和第2胸神經支配的區域鄰接，而介于這兩個區域中間的神經為上肢提供了感覺和運動功能。覆蓋胸部后側的大部分皮膚由胸神經的背支提供。肋下緣由第7胸神經提供。第1至第11胸神經腹側支進入相應的肋間隙，發出越過肋骨角的外側皮支，并分為前皮支和后皮支，終止于胸骨附近的稱為前皮支。鎖骨上神經的分支，起源于第3和第4頸神經根，在上胸部區域支配皮膚。除了一個小的下分支成為第1肋間神經，大部分的第1胸神經連接到臂叢神經。第2肋間神經的外側皮支支配腋窩皮膚，稱其為肋間臂神經。肋緣由來自第7胸神經的分支提供。第7至第11的胸神經在向前和向下穿行支配胸壁的皮膚。它們繼續越過肋軟骨支配腹壁的皮膚和皮下組織。腹部皮膚位于臍水平，由第10胸神經提供。肋下神經沿著第12肋骨的下邊界走行并支配下腹壁的皮膚。

6．淺筋膜

淺筋膜主要由脂肪組成，僅松散地附著在皮膚上，這種排列可以使底層結構、小血管和神經貫穿淺筋膜以供養皮膚。乳房位于淺筋膜內，而頂外側延伸則穿透深筋膜，形成女性的腋尾。

2.1.4.2 深層結構

1．深筋膜

深筋膜淺層較薄弱，覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面，向上附著于鎖骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，內側附著于胸骨，向后與胸背區的深筋膜相續。鎖胸筋膜是胸肌筋膜深層的顱骨骨膜的延續和肩胛下囊性筋膜壁層的內側延續。它在鎖骨和胸小肌之間延伸，圍繞鎖骨下肌并向內延伸至第1肋骨。熊肩峰動脈的分支和胸外側神經傳出此筋膜，分布于胸大小肌，頭靜脈和淋巴管穿該筋膜后分別注入腋靜脈腋淋巴結。手術切開鎖胸筋膜時應注意保護胸外側神經和頭靜脈。

2．胸壁固有肌

肋間肌是薄的多層肌肉和肌腱纖維，占據肋間隙。它們的名稱是從它們的空間關系得出的，即外部、內部和最內部的肋間內肌。

11對肋間外肌從肋骨的結節延伸，在肋間與肋橫突韌帶的后部纖維混合，幾乎到達肋軟骨。在肋軟骨中，每一對肌肉繼續作為腱膜，即肋間外膜向前到達胸骨。每條肌肉從一根肋骨的下緣到下一肋骨的上緣，它們的肌纖維在胸腔的背面傾斜向下，在前方向下、向前和向內延伸。在上方的2個或3個肋間中，它們不能完全到達肋骨的末端，而在下部的兩個肋間中，它們延伸至肋軟骨的游離端。肋間外肌比肋間內肌厚。

肋下肌由肌肉和腱膜組成，通常僅在胸壁下部發育良好。每條肌肉從一根肋骨的內表面沿肋骨角下降到下面的第2或第3肋的內表面。它們的纖維與肋間內膜平行，和肋間最內肌一樣，它們位于肋間血管和神經與胸膜之間。

胸橫肌分布于前胸壁的內表面。它起自胸骨后表面的下1/3，劍突和胸骨末端附近的3個或4個肋骨的肋軟骨。肌纖維進入第2、第3、第4、第5和第6肋的肋軟骨的下緣和內表面的，橫向地移行和上升。最低的纖維是水平的，并且與腹橫肌的最高纖維鄰接。中間纖維是傾斜的，和最高的幾乎是垂直的。胸橫肌的附著點不僅在個體之間，甚至在同一個體的相對側都不同。與肋間最內肌和肋間肌一樣，胸橫肌將肋間神經與胸膜分開。

下后鋸肌是位于胸部和腰椎區域交界處的薄的、不規則的四邊形肌肉。它起自下部的2個胸椎和上部的2個或3個腰椎以及它們的棘上韌帶的棘突。該肌的腱膜較薄，與胸腰椎筋膜的腰部混合。它橫向上升，其4個指狀肌束進入下4個肋骨的下緣和外表面，它們的角度略微橫向。指狀肌束的數目可能更少，在極少數情況下，整個肌肉可能會缺失。

胸骨肌是解剖學者所熟知的一種解剖學變異，但臨床醫師和外科醫師卻對它相對陌生。肌肉表現為胸骨旁腫物，位于前胸壁淺筋膜深處，覆蓋于胸大肌上方的胸肌筋膜。它可能是繩狀、扁平帶狀、不規則狀或火焰狀，通常是雙側存在，并且經常出現在右側。在許多解剖學文獻中已描述了肌肉的各種附著部位，上方包括胸骨、鎖骨下緣、胸鎖乳突肌筋膜、胸大肌、位肋骨及其肋軟骨；下方為下位肋骨及其肋軟骨，還包括肌肉、腹直肌鞘和腹外斜肌腱膜。在普通人群中偶爾會出現該肌肉，但不同地域的人群之間都有很大的差異。

它的淺表位置使其成為在頭頸部整形中用作肌皮瓣的理想候選者。胸骨肌可能是一大類變異中的一個例子，其中包括胸小肌缺如、第3胸肌、鎖骨下肌和軟骨上斜肌，它們被認為是由正常的胸肌發育過程的紊亂引起的。胸骨肌與胸大肌的關系可能會在乳腺外科手術、乳腺X線攝影、計算機斷層攝影和磁共振成像掃描期間引起診斷困難，因為它的出現類似于該區域的腫瘤形態。

3．胸廓外肌層

胸廓外肌層包括胸上肢肌和部分腹肌。淺層有胸大肌、腹直肌和腹外斜肌的上部，深層有鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。胸大肌和胸小肌之間的間隙稱胸肌間隙，內含疏松結締組織和2~3個胸肌間淋巴結。胸肌間淋巴結接受胸大小肌和乳腺深部的淋巴管，其輸出淋巴管注入尖淋巴結。胸大肌較寬大且位置表淺，故常用胸大肌填充胸部殘腔或修補胸壁缺損。

圖2.1.2為胸壁側部和后部。