2.1.6 胸膜解剖

肺組織由胸膜覆蓋。胸膜是由膜性結構封閉而成的囊腔。臟（肺）胸膜緊貼肺表面，并沿著葉間裂走行，最終包裹了每片肺葉。臟胸膜延續到肺門，成了壁胸膜，覆蓋縱隔器官，大部分膈肌和相應一側的胸壁。胸膜腔指的是臟壁胸膜之間的潛在空間，中間包含一層液體薄膜，可以使兩層胸膜在呼吸的整個階段緊密滑動。這種液體薄膜的每日交換量很高：產生的液體量為0.01~0.02mL/(kg·h)，并不斷吸收以保持胸膜腔內液體水平為每千克0.1~0.2mL/h。血漿和胸膜（靜水壓與血漿滲透壓）之間的壓力及胸腔淋巴引流之間的平衡有助于液體的流動和吸收。當在正常情況下吸收液體的機制不穩定時，就會產生胸腔積液。胸腔內產生的負壓是胸壁相對向外拉動和肺向內彈性回縮的結果。這些結構的彈性產生的任何變化或液體、氣體的積聚都會改變局部或整個胸腔的呼吸運動。通氣區域間的差異通常是由胸腔擴張和位置相關的胸膜腔壓力梯度的局部差異導致的，并反映為氣體交換中的區域不平衡。左右胸膜腔構成各自獨立，僅在胸骨上半部的后面相連。它們在胸腔中部、食管的后方彼此靠近，并將縱隔空間封閉。心臟不對稱性使得左胸膜腔較小，但它可以在腋中線處向下延伸以適應左半膈肌的位置。優先選擇較早地積聚在較大的右側胸膜腔內的滲出物。并且，胸膜在其返折部位的折疊部分（胸骨后、葉間裂和奇靜脈-食管凹處）是在放射影像上可觀察到的唯一的正常胸膜。在任何其他區域表現出明顯的胸膜陰影，通常意味著病理性胸膜異常。在手術或胸腔鏡下直接探查胸膜腔時，壁層和臟層胸膜均顯示為半透明。壁層胸膜后方可見下面的胸肌和血管，臟層胸膜下方可見肺和胸膜下灰色的血管網。

1．壁層胸膜

雖然壁層胸膜為連續結構，但通常它的名稱在不同區域內也不同。因此，線性排列在胸壁和椎體表面的胸膜被稱為肋胸膜，位于膈肌表面的為膈胸膜，頸部覆蓋肺尖的胸膜為頸胸膜（胸膜頂），而肺之間的結構表面的胸膜為縱隔胸膜。

2．肋胸膜

肋胸膜分布在胸骨、肋骨、胸橫肌、肋間肌和椎體的側面；通常容易與這些結構分開。胸膜外是薄而疏松的結締組織層，即胸內筋膜，類似于腹壁的腹橫筋膜。在前方，肋胸膜起于胸骨后，與縱隔胸膜延續，從胸鎖關節后方向胸骨角后方中線中下方延伸，在這里，左右肋胸膜下行彼此接觸達到第4肋軟骨的水平后，向兩側分開延伸。在右側，肋胸膜下行到劍胸關節的后方區域；而在左側，肋胸膜向側方下行，從胸骨邊緣到第6肋軟骨，延伸距離約2~2.5mm，形成心臟切跡。在每一側，肋胸膜從側面掃過，襯在肋軟骨、肋骨、胸橫肌和肋間肌的內表面。它越過交感干及其分支，到達椎體的側面，再次與縱隔胸膜相延續。第1肋骨上，肋胸膜與頸胸膜相延續，下方與隔胸膜相延續。延續方向與兩側略有差異。在右邊，這條肋膈胸膜的延續線從劍突后方開始，穿過第7肋軟骨后方，到達第8肋骨鎖骨中線處和第10肋腋中線處，然后略微上升以越過第12肋骨水平及第12胸椎的上邊界。在左邊，胸膜最初隨第6肋軟骨上升，但隨后遵循與右邊類似的卻略有不同的方向走行。

3．膈胸膜

膈胸膜是薄而緊密黏附的胸膜，覆蓋大部分膈胸膜的上表面。與肋胸膜及縱隔延續，沿心包到膈肌的連線走行。

4．頸胸膜

頸胸膜是肋胸膜的延續，并覆蓋肺尖。它從第1肋骨的內緣向內上升到肺頂部，與頸部第1肋骨頸部的下邊緣同一水平。然后，在氣管外側成下行，成為縱隔胸膜。由于第1肋骨傾斜，頸胸膜延伸到第1肋軟骨上方3~4cm，但不超過第1肋骨，筋膜樣的胸膜上膜加強了頸胸膜。胸膜上膜前方附著在第1肋骨的內邊，后方附著在第7頸椎的橫突。它包含從斜角肌發出的一些肌纖維。小斜角肌從第7頸椎橫突的前緣到鎖骨下凹后面的第1肋骨的內邊，也分布至胸膜頂，而胸膜上膜一直被認為是中斜角肌的肌腱。頸胸膜和肺尖部一直延伸至在第7頸椎距中線約2.5cm處，其體表投影是從鎖骨上的一條曲線，從胸鎖關節到鎖骨中內1/3處，其頂部比鎖骨高2.5cm。鎖骨下動脈在頸胸膜后的溝中橫向上升。

胸膜頂與臂叢、星狀神經節和椎管的鎖骨上部分有關。

5．縱隔胸膜

縱隔胸膜是縱隔的外側邊界，從胸骨至椎體連續覆蓋在肺門上。在右邊，它覆蓋了右頭臂靜脈、上腔靜脈上部、奇靜脈末端、右側膈神經和迷走神經、氣管與食管。在左側，它覆蓋了主動脈弓、左側膈神經和迷走神經、左頭臂干和肋間上靜脈、左頸總動脈、鎖骨下動脈、胸導管與食管。在肺門，它向側方旋轉形成一個包圍肺門的管樣結構，并與臟層胸膜連續。

6．臟層胸膜

臟層胸膜也稱肺胸膜，它與肺組織密不可分，葉間裂也包被著胸膜，但在肺門處以及沿其下降的下肺韌帶除外。

7．下肺韌帶

縱隔胸膜在下肺韌帶和肺門下方延伸為雙層胸膜，從食管的側面到肺的縱隔面延續為臟胸膜。其上方與圍繞肺門結構的胸膜連續，下方終止形成一個游離的鐮刀形狀。

8．胸膜隱窩

胸膜延伸明顯超出肺下界，但并未延伸至膈肌，因此，從胸壁到膈肌的胸膜返折線下方，膈肌與肋軟骨及肋間肌接觸。在平靜的吸氣中，肺下緣不會到達此返折線，肋胸膜和膈胸膜僅通過一條狹窄的縫隙分離，這條縫隙稱為肋膈隱窩。肺的最低點通常比胸膜最低點高5cm。一個類似的肋縱隔隱窩存在于胸骨和肋軟骨后方，肺的前緣也達不到這一胸膜返折線。而這個隱窩的大小、前肋縱隔胸膜的返折線，以及肺前緣的位置均存在個體差異。胸膜隱窩允許肺成比例地吸氣擴張，以最小的摩擦力吸氣補充體積。肋膈隱窩的下邊界在腎臟的后路手術中十分重要。通常，胸膜在豎脊肌外側邊界穿過的第12肋，腎臟的內側區域位于胸膜返折的上方。在觸診時第11肋可能誤診為第12肋（有時后者不會超出肌肉），切口會延長到這個水平將打開胸膜。可觸摸到的最低肋骨是第11肋還是第12肋，可以通過第2肋骨（通過與胸骨角交界確認）或通過超聲檢查。

9．血供和淋巴引流

壁層胸膜和臟層胸膜由中胚層外側板相應的胚體壁膜和胚臟壁膜發展而成。因此，壁層胸膜由軀體動脈供血。肋胸膜由肋間動脈的分支及胸廓內動脈供血；縱隔胸膜由支氣管動脈、膈上動脈、胸廓內和縱隔動脈的分支供血。頸胸膜由鎖骨下動脈的分支供血。膈胸膜由膈肌微循環的淺表部分供血。靜脈匯入胸壁靜脈，最終回流入上腔靜脈。肋胸膜的淋巴結前方引流至胸內淋巴鏈，后方引流至肋間淋巴，而來自隔胸膜的淋巴則引流至縱隔、胸骨后和腹腔淋巴結。臟層胸膜是肺的組成部分，相應地，它的動脈供應和靜脈回流由支氣管血管提供。肺門處的支氣管動脈形成一個環，圍繞著主支氣管；此環的胸膜分支供應肺縱隔面的臟胸膜、葉間和肺尖表面與部分膈肌表面。除了肺門周圍區域的靜脈回流至支氣管靜脈，臟層胸膜由肺靜脈引流。臟層胸膜的淋巴回流至位于葉間的深肺叢和支氣管周圍空間。

10．神經分布

肋胸膜和膈胸膜通過肋間神經支配。縱隔胸膜和膈胸膜由膈神經支配。

肋胸膜被激惹后會產生疼痛，這種痛可以有準確的胸壁及腹壁的疼痛部位。膈胸膜被激惹后也會導致疼痛，表現為下頸部或肩頂部疼痛。內臟傳入信息，沿著具有自主神經纖維的支氣管血管傳導。

11．氣胸

胸壁和壁層胸膜或臟層胸膜的任何破壞會導致胸膜腔內的積氣（氣胸）、積液（胸腔積液）、積血（血胸）、較少見的淋巴液積聚（乳糜胸）。氣胸可以自發產生（氣腫性大皰或胸膜下的“小泡”破裂，通常在瘦長體型的男性中發生）或肋骨骨折及穿透性創傷后發生。

胸片上可見胸膜腔內有大量空氣，因為這種情況會導致不同程度的肺萎陷；臟壁胸膜分離并且在相應區域的周圍肺血管標記消失。有時會發生瓣膜樣作用，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時無法排出氣體。這可能導致“張力性氣胸”，危及生命，當單側呼吸音減小，叩診為鼓音（由于肺萎陷）、低血壓、頸靜脈擴張和氣管向對側偏移（由于縱隔移位）時應當特別懷疑有張力性氣胸產生。張力性氣胸需要立即減壓并進行肋間引流排氣，在緊急情況下，可以在第2肋間鎖骨中線處以粗針穿入排氣。

12．微觀結構

濕潤、光滑的胸膜表面包含有單層扁平間皮（漿膜）細胞，其下方為疏松結締組織組成的固有層，兩者被基底層細胞分隔開。超微結構里，胸膜和腹膜間皮細胞類似，均具有高度折疊的基底質膜，它們相鄰的細胞表面相互交叉并由橋粒連接，并且它們的表面帶有許多微絨毛和一些纖毛。細胞質吞飲小泡是常見的。結締組織覆蓋整個肺表面。它從肺門沿著氣管和血管在肺實質中延伸，并將肺部分為許多小的多面體小葉，每個小葉都有末端的細支氣管以及小動脈、小靜脈、淋巴管和神經。小葉大小不等。小葉的表面區域最大，可見5~15mm的多邊形區域。