怎樣才算“重度”惡性腫瘤

得了惡性腫瘤不一定能得到“惡性腫瘤——重度”的理賠款，因為重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）還要求必須達到“重度”。那么，怎么才能判斷惡性腫瘤是不是達到了“重度”呢？這一點在重疾險的銷售和理賠實務(wù)中尤其重要，只有對“惡性腫瘤——重度”給出明確、客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能確定保險責(zé)任，減少理賠糾紛。

被保險人在申請理賠時，第一步要用特定的方法進行檢查，第二步要看檢查結(jié)果是否符合特定的要求。

特定的檢查方法就是“組織病理學(xué)檢查”，即從患者體內(nèi)取出一塊病變組織，對其進行一定的技術(shù)處理后，放在顯微鏡下看，找一找里面有沒有惡性腫瘤細胞。

醫(yī)學(xué)上有三種辦法可以取出病變組織。第一種是做手術(shù)切一塊病變組織；第二種是鉗取，就是做內(nèi)鏡檢查（如胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、喉鏡、陰道鏡等）的時候，順著器械管道伸進去一個活檢鉗，然后夾一塊病變組織出來；第三種是穿刺。

臨床醫(yī)學(xué)中有兩種穿刺方法。一種是細針穿刺，細針的針頭大小跟我們平時注射時使用的針頭一樣。由于它只能取出少量的組織碎片，而無法取出一塊完整的組織，可能會導(dǎo)致給出的診斷結(jié)果比較籠統(tǒng)。另一種是粗針穿刺，粗針有點像“洛陽鏟”，一針下去，能取出一塊長條形的組織。與細針穿刺相比，粗針穿刺能夠提供更充分的病理學(xué)診斷依據(jù)，給出的診斷結(jié)果自然準(zhǔn)確度更高。

與組織病理學(xué)檢查相對的是細胞病理學(xué)檢查，即采集病變部位的脫落細胞、體腔積液，從中分離出病變細胞進行檢查，常見的有宮頸涂片、胸腹水穿刺，以及在肺癌患者的痰液里找癌細胞等。需要注意的是，細胞病理學(xué)檢查的結(jié)果是不能作為理賠依據(jù)的。

疾病定義中，組織病理學(xué)檢查是涵蓋骨髓病理學(xué)檢查的，后者是指取患者的少量骨髓進行檢查，檢查方法與前者相同。

被保險人想獲得理賠款，除了要按特定的方法進行檢查，還要看檢查結(jié)果是否符合特定的要求。

首先，檢查結(jié)果要能在《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別中找到。如果找到了，就說明患者得了“惡性腫瘤”，但還不能確定是不是“重度”的。

其次，要看檢查結(jié)果在《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）中的編碼。編碼的倒數(shù)第二位是“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”，如果編碼是“3、6、9”中的一個，患者的惡性腫瘤就是“重度”的。“3、6、9”分別對應(yīng)“原發(fā)性惡性腫瘤”“轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤”“無法確定是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤”。

疾病編碼規(guī)則有很多，也比較復(fù)雜，我們舉個例子簡單做個介紹（見圖1-1）。比如，肺上葉低分化鱗狀細胞癌在ICD-10中的編碼是C34.1，其中“C34”指的是肺癌，“1”指的是上葉。在ICD-O-3中，該疾病的編碼是M8070/33，其中“807”指的是鱗狀細胞，“0”指的是非角化的鱗狀細胞，斜線后的第一個數(shù)字就是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。本例中，斜線后的前一個“3”指的是原發(fā)性惡性腫瘤，后一個“3”指的是低分化。

我們沒必要搞清楚每個編碼的意思，理賠時，只需要看斜線后的第一個數(shù)字就可以了。那么，如果這個數(shù)字是“3、6、9”中的一個，是不是就一定可以理賠呢？不，還有例外。