穿越歷史，走進現代，走向后現代

——從社會文化視角俯瞰精神衛生機構的演變

精神醫學具有雙重屬性——醫學的與社會文化的，前者更多體現在醫學上的診療活動中，后者側重于反映當地社會文化的包容與接納程度。

開篇：精神病患者的命運千回百轉

精神病患者的命運隨著人類歷史的發展跌宕起伏、千回百轉，從將他們囚禁于家中，到回歸于家中，對于精神病患者的治療歷經數千載。從最大化的囚禁到最小化的限制，其命運的這種螺旋式變化，不僅歸功于科學技術的進步，更有賴于人類思想的解放。

公元前1200～公元5世紀

文明初始，晨曦微露，路漫漫，歲月悠悠。

古希臘羅馬時期：被囚禁于家中

蔚藍的天，湛藍的海，水天一色。

她就是聞名世界的愛琴海。

愛琴海不僅孕育了高貴、靜穆的希臘人，締造出人類的“藍色文明”，亦隨即開啟了精神醫學之先河，希波克拉底成為精神醫學的開山始祖。不少精神錯亂者得到“放血”、“催吐”和“導瀉”等醫學上的治療。古希臘的神廟令人向往，不僅彰顯出眾神之靈、典雅之美，成為后人的雕塑與建筑的楷模，亦常因為神廟的資金雄厚、環境優雅、空氣清新，在其周圍建立起劇場、競技場、旅舍等公共設施，少數精神錯亂者有幸在神廟或附近獲得僧侶的代禱、暗示以及飲食、沐浴和按摩等治療。

在古希臘神話中，阿波羅之子阿斯克勒庇斯是醫藥與康復之神，后又被古羅馬人奉為醫神之王，其神廟對于精神錯亂者具有治療作用。公元4世紀，古羅馬已有監管精神錯亂者的地方，但并不為社會所重視。當時，無論是希臘抑或羅馬均未有明確的社會責任意識來照管他們，于是，大部分重癥患者只能被囚禁于家中，飽受心靈磨難，喪失人身自由。

公元5世紀～15世紀

公元5世紀，歐洲社會進入了神權統治的漫漫黑夜；公元7世紀，伊斯蘭教誕生，人類文明在艱難中匍匐前行。

中世紀：異端裁判所、瘋人塔、收容院

公元5世紀，隨著西羅馬帝國的崩潰，漸漸形成以拜占庭帝國為主體的西方文化體系，歐洲社會進入了神權統治的漫漫黑夜。西方醫學亦由此日漸式微，精神錯亂者再次被視為魔鬼附體而受到異端裁判所的殘酷迫害，先后有數百萬女巫命喪黃泉，其中不乏眾多精神錯亂者。與之相類似的是，在德國出現了瘋人塔，將所謂“庇護魔鬼”的精神錯亂者囚禁其中。

然而，公元7世紀，人類歷史上誕生了與拜占庭迥然不同的另一種文明——興起于阿拉伯半島的伊斯蘭教，其醫學不僅繼承了古希臘羅馬的思想，對待精神錯亂者亦更具寬容與人道，主張照管精神錯亂者是社會的責任，并先后在一些阿拉伯國家如伊拉克的巴格達（750年）、埃及的開羅（873年）、敘利亞的大馬士革（800年）、阿勒頗（1270年）以及被伊斯蘭教統治的西班牙之城格拉納達（1365年）建立了收容院或稱為避難所的地方。

從歷史上看，收容院是給貧困者、無家可歸者、精神錯亂者提供庇護和支持的各類機構。盡管這些機構為精神錯亂者提供了遮風避雨的場所，但這些場所很少提供醫療上的照顧，更多的是起到監管他們的作用。人類的文明在艱難中匍匐前行。

公元14世紀～17世紀

瘋人院并未得到文藝復興之光的照耀，禁閉與放逐成為當時西方社會對付這些精神錯亂者的主要手段，理性的時代讓瘋癲付出了沉重的代價。

文藝復興時期：愚人船、瘋人院、瘋人屋

在人類的歷史長河中，可以說，意大利文藝復興運動是繼古希臘文明之后的又一個燦爛輝煌的時期。它最大的貢獻就是反對“神權”統治、提倡“人性”解放、強調人的全面發展，醫學也隨之迎來了較大的發展，無論是解剖學的完善還是血液循環的發現皆足以彪炳史冊。然而，對于精神錯亂者的診療與研究卻舉步維艱。

17世紀瑞士醫生普拉特（1602年）編寫了首部論述精神醫學的書——《實踐醫療》，書中依舊強調魔鬼對引起精神錯亂具有主要影響。因此，精神錯亂者依然未看到希望的曙光，他們甚至被裝上“愚人船”隨波逐流、背井離鄉，駛向了永無完期的旅途。

在這一時期，不少收容麻風病人的機構隨著麻風病患者的急劇減少而“讓位于”收容精神錯亂者，或者說，“貧苦流民、罪犯和‘精神錯亂者’將接替麻風病人的角色”[4]。此后不久，西班牙的巴倫西亞（1409年）率先設立了專門收治精神錯亂者的機構——瘋人院。之后，英國倫敦的貝特萊姆醫院亦由一家綜合醫院經過兩百余年的演變成為專門收治精神錯亂者的機構（1547年），即當地有名的“Bedlam”，意為瘋人院。

遺憾的是，瘋人院并未得到文藝復興之光的照耀，甚至這些機構成為當地旅游的收費景點，為觀光者提供另類“觀賞”，患者身陷牢籠、枷鎖在身，不時語無倫次、行為古怪。

同樣，在法國作為總醫院之一的比塞特爾醫院（1656年），“參觀瘋子一直是巴黎塞納河左岸的市民的周末娛樂項目之一”。這種所謂的總醫院甚至成為拘禁精神錯亂者、赤貧者、流浪漢和犯罪者等社會“非生產者”的場所，更多帶有監禁這類人的性質。

除此之外，精神錯亂者或到處流浪或囚禁在家或被送入私人監管的瘋人屋。禁閉與放逐成為當時西方社會對付這些精神錯亂者的主要手段，理性的時代卻讓瘋癲付出了沉重的代價。

18世紀～20世紀中期

以法國醫生比奈打開精神錯亂者身上的枷鎖為象征，標志著古老的瘋人院逐漸轉變為一種新的精神衛生機構——精神病院。

近現代：精神病院、精神病醫院

18世紀的啟蒙運動譜寫出人類思想解放的華彩篇章，涌現出燦爛奪目的思想與哲學巨匠。

他們在醫學史上亦占有顯著的地位，尤其在18世紀末、19世紀初拉開了現代精神醫學的序幕。以法國醫生比奈打開精神錯亂者身上的枷鎖為象征，標志著古老的瘋人院逐漸轉變為一種新的精神衛生機構——精神病院。在這樣的機構中體現了“道德治療”的意義：通過教育、說服或勞動等方式來減輕精神病患者的癥狀，顯示出人道主義的關懷。此后，英國、德國、美國等國的精神病院均有所效仿，工療、農療和娛療初露萌芽，甚至有人認為，恬靜、優雅的花園環境會療愈患者的病痛。

盡管在不少機構中，患者受到仁慈博愛般的照顧。但長期以來，精神病患者尚無良藥可醫，久病不愈，這不僅讓醫護人員倍感失望，虐待患者的丑聞也時有發生，精神病院常被描繪成遠離城市、骯臟不堪、空氣污濁和光線昏暗之地。美國社會學家歐文·戈夫曼[5]（1961年）甚至將精神病院形容為“總控機構”，意指這些機構除了精神病院之外，還包括監獄、修道院、孤兒院、寄宿學校和軍隊組織，它們都強制性要求其中的人員適應“有組織”和“有紀律”的集體生活。[6]

從社會文化角度審視，無論是“大禁閉”或是“總控機構”，皆象征著人類出于某種需要，運用理性與強力的手段對“另類”人群的操控與管理。

所幸的是，20世紀中期，由于歐美精神藥理學的崛起，大多數精神病患者得到了有效的藥物治療，因此，從這個時期之后精神病院才成為真正意義上的?？漆t院——精神病醫院。這種?？漆t院采用藥物治療、電抽搐治療以及心理社會干預等多種治療手段，消除或減輕了許多患者的疾苦。此外，少數醫院雖然遠離城市，卻有寧靜、氤氳的鄉村環境，甚至里面不時傳來悠揚裊裊的琴聲，這讓一些患者、家屬看到了醫學與人道之光。還有英國治療性社區（1946年）和法國地段化（1947年）的誕生，皆為慢性精神病患者“穿越高墻”、走出封閉式醫院、回歸社區奠定了基礎。而20世紀后現代主義思潮為當代精神衛生服務的構架提供了哲學上的意義：多元與包容。

20世紀中期至今

三種類型精神衛生機構的并存揭示出當今人類文明社會的美好愿望，我們可以相信，當代精神醫學將在21世紀迎來科學與人文的希望之光。

當代：從一種機構線性發展到三種機構并存

自20世紀50年代中期以后，精神醫學風起云涌，英國社區照管的提出（1957年）、歐美等國“去機構化運動”的倡導（1950年代）、精神藥理學的深入研究，促使精神醫學迎來了歷史發展的巔峰時刻。

尤其是20世紀80年代以后，經濟發達國家如美、英、法、德、意大利等率先完成了精神衛生機構的轉型，從單一的收容院、瘋人院再到精神病院、精神病醫院的線性發展轉向了精神病專科醫院、綜合醫院精神科與社區精神衛生服務機構三者并存的新局面，更好地體現了聯合國（1992年）提出的“人人都有權獲得優質的精神衛生服務”的宏偉目標。

盡管意大利第180號立法（1978年）強調要廢除精神病醫院，但是，作為精神衛生服務的基礎，精神病?？漆t院仍發揮著不可替代的作用。與此同時，提倡在綜合醫院設立精神科，其主要的目的在于提供服務的可及性，快速緩解患者的精神癥狀，避免“長期住院綜合征”，盡量使精神障礙醫學化，減輕與之有關的病恥感。

半個多世紀以來，社區精神衛生服務秉持公共衛生的理念，不僅在初級保健中關注精神病患者的臨床癥狀與康復，更將他們置身于廣闊的社會文化背景中，充分考慮他們的住房、社會福祉、自救組織以及宗教信仰等。

我的老友，當代英國乃至世界社區精神衛生服務的扛鼎之人，倫敦國王學院精神醫學研究所桑尼克羅夫特教授（2009年）為我們列出了眾多社區精神衛生服務機構：門診、日間醫院、危機之家、康復機構和以社區為基礎的各種寄宿公寓。

例如，上面所說可見于歐美國家的危機之家——索特里亞之家，更多地采用社會心理的方式化解精神病患者的危機，幫助他們發展、學習與成長。

在歷史上，如果說以哲學著稱的德國人注重疾病研究，開創了生物精神醫學的先河，那么，以思想聞名的法國人則熱衷于機構改革，描繪出社會精神醫學的絢爛篇章。

以法國當代精神衛生服務機構為例，除了最為重要的心理醫療中心之外，還提供全日制住院治療、日間醫院/夜間醫院、各種臨時住所等多種服務，這些服務機構折射出精神衛生領域醫學干預與人性化關懷的有機結合。

回溯往昔，精神醫學走過了崎嶇坎坷的道路，雖然當下精神醫學依舊“路漫漫其修遠兮”，精神病患者仍時有浪跡街頭或身陷囹圄，但不難看出，三種類型精神衛生機構的并存揭示出當今人類文明社會的美好愿望——要在“最小限制的環境中”為精神病患者提供最佳的服務和最有效的治療，從而使他們能夠發揮自身潛能，向其最美好、最燦爛的人生目標邁進。

記得18世紀英國詩人華茲華斯說過：“能活在那黎明時光是何等幸福?！?/p>

我們可以相信，當代精神醫學將在21世紀迎來科學與人文的希望之光。

尾聲：先哲的告誡

古希臘哲人柏拉圖告訴我們：“真理和知識都是美的，但善的理念比這兩者更美?！?span id="tx3ntgl" class="super">[7]中世紀的彼特拉克亦教導我們：“愿意為善要優于明白真理。”[8]

作為當代精神衛生服務的載體，各種機構不僅體現出醫學循證與臨床經驗，更彰顯了人類社會的善。在后現代主義看來，真理是相對的，知識是有限的，價值是多元的。在全球化的大背景下，如何兼顧精神障礙的醫學化與非醫學化，如何平衡?？漆t院與社區服務，如何傳遞遵循倫理原則、科學有效并符合當地實際的精神衛生服務，如何維護患者的自由與顧及公眾的安全等等，皆是新世紀所面臨的種種挑戰。

［原載《中國醫學論壇報》2012年第38卷（49）期］