- 少見疼痛綜合征
- (美)史蒂文·沃爾德曼
- 2343字
- 2023-07-27 15:48:26
第2節 眶上神經痛 （SUPRAORBITAL NEURALGIA）
ICD-9編碼 350.1.0
ICD-10編碼 G50
臨床綜合征
眶上神經痛表現為眶上及前額區域持續性的疼痛，偶爾會有眶上神經支配區域的突發電擊樣感覺異常。鼻竇（包括額竇）病變導致的疼痛，較眶上神經痛常見得多，可以出現類似眶上神經痛的表現。眶上神經痛是眶上神經出眶上孔后受到壓迫或創傷的結果，創傷可以是直接對神經的鈍挫傷，比如機動車事故時前額撞到方向盤上，也可以是因為電焊、游泳等活動時戴防護眼鏡過緊導致對眶上神經反復微小的損傷。因此這種臨床綜合征也被稱之為游泳者頭痛。
癥狀和體征
眶上神經纖維來源于額神經，而額神經是眼神經的最大分支。額神經通過眶上裂進入眼眶，貼著眶頂骨膜下方向前走行。額神經向外側發出較大的分支即為眶上神經，向內側發出較小的分支即滑車上神經。兩支神經均向前從眼眶發出。眶上神經向上走行直至顱頂部頭皮，支配前額、上眼瞼和頭皮前部的感覺（圖2-1）。眶上神經痛表現為眶上及前額區域的持續性疼痛，并偶爾有眶上神經支配區域的突發電擊樣感覺異常。該病患者偶爾也會抱怨前額部的頭發“疼痛”（圖2-2）。眶上神經阻滯有助于診斷眶上神經痛。
檢查
顱腦MRI能很好地顯示患者顱腔及其內容物的信息。MRI精確度高，對識別那些可能會引起嚴重后果的大腦及腦干病變非常有用，如腫瘤和脫髓鞘疾病等（圖2-3）。MRA也有助于識別動脈瘤等引起患者神經系統癥狀的血管性疾病。對于不能行MRI檢查的患者（如安裝起搏器），CT也是不錯的選擇。如果考慮到需要與鼻竇疾病、骨折或其他異常性骨病如轉移瘤等鑒別，可選擇核素骨掃描，CT以及X線等檢查。
對于診斷不清的眶上神經痛患者，其他可選的實驗室檢查包括血液常規檢測、紅細胞沉降率、血生化等，若懷疑青光眼還可以進行眼壓檢測（圖2-4）。
鑒別診斷
眶上神經痛是基于病史、查體、X線、MRI、CT等檢查結果綜合判斷作出的臨床診斷。其他相似疾病包括冰錐樣頭痛、累及第Ⅰ支的三叉神經痛、脫髓鞘疾病以及慢性發作性偏頭痛。累及第Ⅰ支的三叉神經痛比較少見，特征為有典型的激痛點和痛性抽搐。脫髓鞘疾病通常合并有其他神經系統異常，包括視神經炎以及其他運動感覺異常。慢性發作性偏頭痛可伴隨同側眼球紅腫流淚，且疼痛持續時間比眶上神經痛長得多。
圖2-1 眶上神經向上發出纖維直到顱頂部頭皮，支配前額、上眼瞼和頭皮前部的感覺
圖2-2 眶上神經痛的患者偶爾會抱怨前額部的頭發“疼痛”，眶上神經向上發出纖維直至顱頂部頭皮，支配前額、上眼瞼和頭皮前部的感覺
治療
治療眶上神經痛的首要措施是找到并去除任何引起眶上神經受壓的因素（如停止佩戴過緊的電焊和游泳眼鏡）。也可考慮使用簡單鎮痛藥物或聯合加巴噴丁治療。如果上述治療無效，下一步可考慮用局部麻醉藥和糖皮質激素進行眶上神經阻滯。
眶上神經阻滯時，患者取仰臥位。用10 ml無菌注射器抽取3 ml局部麻醉藥，首次治療加入80 mg糖皮質激素，以后每次阻滯加入40 mg糖皮質激素。
觸診捫及患側的眶上切跡。對切跡表面皮膚進行消毒，操作中防止消毒液流入眼中。用25號5 cm長穿刺針，在眶上切跡平面采用與其垂直線呈15°向內側進針直到觸及下方骨膜，穿刺過程中避免進入眶上孔。（圖2-5）。必須提前告知患者，穿刺過程中可能會出現感覺異常；穿刺針不能進入眶上孔，如果進入眶上孔，則退針，將穿刺角度調整得更偏內側一點。輕輕回抽無血后，將3 ml藥液沿著不同方向扇形注入。如果需要同時阻滯滑車上神經，可將穿刺方向調整至更偏內側，回抽無血后同樣用上述方法注入3 ml藥液。
因為眼瞼為疏松蜂窩樣組織，在注射藥液之前，需要用紗布輕輕壓住上眼瞼和眶周組織，防止藥液向下擴散進入這些組織中。藥液注射之后還需要繼續按壓一段時間，防止眶周血腫和瘀斑。
如果眶上神經痛合并睡眠障礙和抑郁情緒，最好采用三環類抗抑郁藥（如去甲替林）進行治療。初始劑量可以采用睡前25 mg單次口服。
并發癥和注意事項
眶上神經痛易誤診，主要是忽略了其他可出現類似臨床表現的疾病，如顱內占位或脫髓鞘等，那患者可能會發生危險。因此，所有懷疑眶上神經痛的患者都應該行MRI檢查。青光眼也會出現間斷的眼部疼痛，如未能及時診斷，最終可導致失明。
前額和頭皮血供豐富，當進行眶上神經阻滯的時候，臨床醫師必須仔細計算局部麻醉藥的安全劑量，特別是要進行雙側神經阻滯的時候。血供豐富也增加了阻滯后瘀斑和血腫形成的風險。雖然該區域血管豐富，出血風險較高，特別是那些使用抗凝藥物的患者，但如果臨床上認為其風險-收益比良好，也可以采用25號或27號穿刺針進行安全操作。治療后馬上對穿刺部位進行壓迫可以降低這些并發癥。阻滯后用冰袋局部冷敷20分鐘同樣可以減少疼痛和出血。
臨床要點
眶上神經阻滯可用于診斷和治療眶上神經痛。對于這種不常見引起頭痛的疾病，首先應該矯正游泳鏡的不合適佩戴，解除對眶上神經的壓迫。如果正確佩戴了泳鏡，且進行了上述阻滯治療后疼痛沒有迅速緩解，需要考慮是否合并鼻竇炎。該部位任何嚴重疼痛，需要進行神經阻滯治療的患者都需要事先做MRI檢查，以除外顱內病變。
圖2-3 一例鼻竇炎患者出現了硬膜下膿腫
A. T2-MRI顯示右額凸面和大腦鐮右側高信號硬膜下積液。B和C.強化MRI顯示右額凸面和大腦鐮處硬膜下積液并伴有邊緣強化。積液的信號強度略高于腦脊液（From Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC [eds]: CT and MR Imaging of the Whole Body, 4th ed.Philadelphia, Mosby, 2003, p 209.）
圖2-4 白內障膨脹期引起急性閉角型青光眼。眼球發紅，角膜水腫引起前部視物模糊，虹膜阻塞引起瞳孔固定、不規則，部分散大。切面圖顯示角膜水腫，前房角很淺，缺血引起部分葡萄膜發炎，其必須與晶狀體溶解性青光眼鑒別，后者有更多晶狀體物質和巨噬細胞浸潤（From Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter P: Atlas of Clinical Ophthalmology, 3rd ed. London, Mosby, 2005, p 225.）
圖2-5 眶上神經痛藥物注射治療（From Waldman SD: Atlas of Pain Management Injection Techniques, 2nd ed. Philadelphia,Saunders, 2007.）
原書參考文獻
Levin M: Nerve blocks and nerve stimulation in headache disorders,Tech Reg Anesth Pain Manage 13:42–49, 2009.
Levin M: Nerve blocks in the treatment of headache,Neurotherapeutics 7:197– 203, 2010.
Waldman SD: The trigeminal nerve. In Waldman SD, editor: Pain review, Philadelphia, 2009, Saunders, pp 15–17.
Waldman SD: Swimmer’s headache. In Waldman SD, editor: Atlas of pain management injection techniques, Philadelphia, 2007,Saunders, pp 7–10.