第6節　咳嗽相關性頭痛 （COUGH HEDACHE）

ICD-9編碼　784.0

ICD-10編碼　R51

臨床綜合征

咳嗽相關性頭痛是指那些由咳嗽或其他Valsalva動作相關的活動（如大笑、用力排便、舉重物、過度低頭等）所誘發的頭痛（圖6-1）。臨床醫師將咳嗽相關性頭痛分為兩種：

·良性

·癥狀性

最初，咳嗽相關性頭痛被認為與性相關頭痛和用力性頭痛相關，而現在則認為三者是各自獨立的臨床類型。良性咳嗽相關性頭痛男性多見，而癥狀性則沒有性別差異。

癥狀和體征

不同類型的咳嗽相關性頭痛患者有不同的表現。下面分別討論。

良性咳嗽相關性頭痛

良性咳嗽相關性頭痛沒有明確的神經系統或肌肉骨骼系統疾病。超過80%的該型患者是男性，而癥狀性患者則沒有性別差異。該型患者起病突然，在咳嗽及其他Valsalva動作后馬上出現。雖然頭痛性質劇烈且迅速到達峰值，但是持續時間只有數秒到數分鐘。頭痛的性質為撕裂樣痛或銳痛，多位于雙側枕部，有時位于顱頂部。與叢集性頭痛及偏頭痛不一樣，該型頭痛沒有相關的神經系統或全身癥狀。良性咳嗽相關性頭痛通常在50~60歲起病。如果50歲之前出現該病，臨床上需要警惕是否有癥狀性咳嗽相關性頭痛的可能，或者有后顱窩病變如Arnold-Chiari畸形以及腫瘤等。枕骨大孔附近腫瘤也可出現類似良性咳嗽相關性頭痛的癥狀，而且可以沒有神經系統體征。

癥狀性咳嗽相關性頭痛

癥狀性咳嗽相關性頭痛幾乎都伴隨顱內結構性病變，如顱內腫瘤或Arnold-Chiari畸形等（圖6-2）。該類型頭痛伴隨的癥狀，被認為是由于小腦扁桃體通過枕骨大孔形成枕骨大孔疝，占據了正常情況下上頸段脊髓的空間所引起的。與良性咳嗽相關性頭痛類似，該型起病突然，在咳嗽及其他Valsalva動作后馬上出現，頭痛性質劇烈且迅速到達峰值，持續時間只有數秒至數分鐘。但與前者不同的是，癥狀性咳嗽相關性頭痛會伴有相應神經系統癥狀，如吞咽困難、眩暈、面部或上肢麻木等。這些癥狀需要仔細采集，因為這提示顱內壓增高和顱內容物疝出。

該類型頭痛的性質為撕裂樣痛或銳痛，多位于雙側枕部，偶爾會位于顱頂部。雖然該病通常見于30歲以上人群，但是由于其發病取決于神經損害程度，因此也可以出現在任何年齡段。與良性咳嗽相關性頭痛主要發生在男性不同，該類型沒有性別差異。

檢查

顱腦MRI能很好地顯示患者顱腔及其內容物的信息。MRI精確度高，對發現那些有可能引起患者災難后果的大腦及腦干病變非常有用，如腫瘤和脫髓鞘疾病等。要特別注意枕骨大孔區域，識別出引起后顱窩癥狀和體征的細微病變。MRI也可以幫助判定顱內動脈瘤滲漏引起的出血等情況，這類疾病可有相似的臨床表現。MRA也有助于識別動脈瘤等引起患者神經系統癥狀的血管疾病。對于不能行MRI檢查的患者（如安裝起搏器），CT也是不錯的選擇。即使CT和MRI沒有出血表現，如果懷疑顱內出血，也可以行腰穿檢查。頸椎X線也可以幫助評估是否有Arnold-Chiari畸形等，可以作為該病的常規檢查。

對于診斷不清的咳嗽相關性頭痛患者，其他可選的實驗室檢查包括血液常規檢測、紅細胞沉降率、血生化等，若懷疑青光眼還可以進行眼壓檢測。

鑒別診斷

咳嗽相關性頭痛是基于病史、體格檢查、X線、MRI和MRA等信息綜合判斷作出的臨床診斷。其他相似疾病包括良性用力性頭痛、冰錐樣頭痛、性相關頭痛、累及第Ⅰ支的三叉神經痛、脫髓鞘疾病以及慢性發作性偏頭痛。累及第Ⅰ支的三叉神經痛比較少見，特征為有典型的激痛點和痛性抽搐。脫髓鞘疾病通常合并有其他神經系統異常，包括視神經炎以及其他運動感覺異常。慢性發作性偏頭痛和叢集性頭痛可有同側眼球紅腫流淚，鼻充血以及流涕等伴隨癥狀。而該病則沒有這些表現。雖然偏頭痛患者可伴或不伴有跟疼痛無關的其他神經系統癥狀，即先兆，但其往往訴有某些全身癥狀，比如惡心和畏光等，而咳嗽相關性頭痛患者中這種情況比較少見。

治療

良性咳嗽相關性頭痛患者可選擇吲哚美辛進行治療。建議初始日劑量為25 mg，兩天后開始逐步增加到25 mg，1天3次。日最大劑量為150 mg。消化道潰瘍病和腎功能損害的患者要慎用吲哚美辛。有報道稱COX-2抑制劑治療該病有良好效果。合并睡眠障礙和抑郁癥的患者可以通過三環類抗抑郁藥（如去甲替林）治療，每晚25 mg睡前口服。

對癥狀性咳嗽相關性頭痛唯一有效的治療辦法是枕骨大孔區的手術減壓。手術采用枕下顱骨切除術。手術減壓后解除了進行Valsalva動作時，處于低位的小腦扁桃體對腦脊液由顱腔流向脊髓蛛網膜下隙的阻礙。

并發癥和注意事項

錯誤診斷咳嗽相關性頭痛而忽略了其他可能存在的顱內疾病或脫髓鞘疾病等（可有類似臨床表現），患者存在風險。因此，所有懷疑該病的患者都應該行MRI和MRA檢查。青光眼也會出現間斷的眼部疼痛，如未能及時診斷，最終可導致失明。

原書參考文獻

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