驗案2　痰熱上擾，膽氣不寧案

陳某，女　，44歲，漢族。就診日期：2016年11月。

主訴：入睡困難伴多夢易醒1年。

現病史：患者自訴1年來反復出現入睡困難，并伴有易醒多夢，偶有驚惕。乏力，頭昏頭蒙，煩躁郁悶，口苦，胃脘不舒伴腹脹，納差，大便秘結。月經周期28天，經期3天，經量少、色淡，帶多色白，孕2女。舌體胖，舌尖紅，苔膩微黃，脈沉弦小滑。

辨證：痰熱上擾，膽氣不寧。

治法：化痰溫膽，和中寧神。

處方：清半夏12g，陳皮15g，茯苓15g，茯神15g，炒枳殼15g，竹茹15g，黃連15g，遠志12g，炒酸棗仁18g，珍珠母30g，合歡皮15g，炙甘草8g。7劑，每日1劑，分兩次水煎，濾渣取湯汁450mL，每次150mL，1日3次，餐后30分鐘溫服。

二診：患者自覺夜寐向安，余癥減輕，大便已規律正常，前方加首烏藤15g，繼服7劑。

三診：諸癥悉愈，后續加減調理月余，隨訪睡眠較好。

按語：本病因飲食失調，情志不遂，傷脾滯肝，聚為痰濕，中土失司，上擾心神，志傷寐不安，濕邪郁滯，久不能愈。此病重在胃中不和，膽氣不寧，痰熱內擾，可用溫膽湯化裁，以化痰理氣、清膽寧心。本方治證為濕痰且微有化熱之象者，以舌苔膩微黃、脈弦滑略數為證治要點，《素問·逆調論》曰：“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也……胃不和則臥不安。”胃不和則痰火易生，痰火易致郁結，漸漸導致不寐。《類證治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐，陰氣自靜而之動，則寤，不寐者病在陽不交陰也。”

方中半夏化痰開結、和胃降逆，有一定鎮靜催眠功效。陳皮、枳殼理氣調中、燥濕化飲，助半夏開郁化飲。茯苓、茯神利水滲濕、健脾安神，《本草衍義》載“茯苓，茯神行水之功多，益心脾不可闕也”。遠志寧心安神、祛痰開竅，《藥性本草》載“治心神健忘，安魂魄，令人不迷”，《藥品化義》載“凡痰涎沃心，壅塞心竅，致心氣實熱……語言謇澀，為睡臥不寧，為恍惚驚怖，為健忘，為夢魘”，故痰阻心竅所致的精神錯亂、神志恍惚、驚癇等癥也可用遠志。酸棗仁養心安神，主四肢酸痛、濕痹，久服安五臟。

李玉賢辨證準確，用藥精慎，認為今人多食肥甘，好逸惡勞，脾不健運，多生濕生痰。除濕多健脾，胃和則脾健，脾健則胃和順，脾為后天之本，氣血生化之源，為痰濕飲邪產生之處。脾胃調和則氣血盈、氣血和，則神清思敏，健步氣宇。李玉賢常用此法治不寐，多獲良效，此類患者多伴情志不調，用藥輔以暢情志、寬胸懷之品，而事半功倍。