第二節 皮膚病的外用藥物療法

一、外用藥物的性能

1.清潔劑

用于清除皮損處的漿液、膿液、鱗屑、痂皮或殘留藥物等。常用的有3%硼酸溶液、生理鹽水、植物油、礦物油和1：8 000高錳酸鉀液等。

2.保護劑

性質溫和無刺激性的藥物。具有保護皮膚、減少摩擦和防止外來刺激的作用。常用的有氧化鋅粉、淀粉、爐甘石洗劑、滑石粉和植物油等。

3.止癢藥

可分為麻醉止癢、清涼止癢、抗變態止癢和糖皮質激素止癢。常用的有5%苯唑卡因、1%鹽酸達克羅寧、2%多塞平、0.5%～1%薄荷腦、2%樟腦、1%麝香草酚及1%苯酚等。

4.抗菌藥

具有殺菌或抑菌作用，常用的有2%硼酸、0.1%雷弗奴爾、1%～2%甲紫、1：5 000高錳酸鉀、0.5%～1%新霉素、2%莫匹羅星、1%克林霉素、5%～10%過氧化苯甲酰等。

5.抗病毒藥

3%～5%阿昔洛韋和5%～10%碘苷（又稱皰疹凈），主要用于治療單純皰疹和帶狀皰疹，均需多次用藥（至少每日5次）和于疾病的早期應用，才有效果。10%～40%足葉草酯主要用于治療尖銳濕疣和跖疣。足葉草酯毒素是足葉草酯的主要活性成分制劑。

6.抗真菌藥

（1）唑類：2%～3%克霉唑（對紅癬也有效）、1%益康唑（對某些G+菌也有效）、2%咪康唑（達克寧）、2%酮康唑（對亞硫酸鹽過敏者禁用）和1%聯苯芐唑（對花斑癬效果尤佳）。

（2）丙烯胺類：如1%特比萘芬。

（3）多烯類：如制霉菌素、兩性霉素B。

（4）合成藥類：如環丙酮胺（環利軟膏）、10%十一烯酸、5%～10%水楊酸、6%～12%苯甲酸、10%～30%冰醋酸、2.5%硫化硒（希爾生）等。

1）克霉唑：廣譜抗真菌藥，1%～5%霜劑、軟膏外用治療皮膚癬菌病和皮膚念珠菌病。

2）咪康唑：2%乳膏、酊劑用于皮膚真菌病及甲真菌病。唑類藥物對真菌皆有效，對G+球菌高度敏感，對炭疽菌有效。

3）益康唑：為苯乙基咪唑衍生物。對皮膚癬菌、酵母菌、雙相型真菌及革蘭陽性菌等均有殺菌和抑菌作用。目前主要有1%軟膏、霜劑、酊劑外用治療皮膚癬菌病和陰道念珠菌感染。

7.殺蟲藥

能夠殺滅疥螨、虱、蠕形螨等寄生蟲并兼有抗菌、止癢作用。常用的有5%～10%硫黃、1%林旦、2%甲硝唑、25%苯甲酸芐酯、0.1%芐氯菊酯和50%百部酊等。

8.角質促成藥

促進表皮正常的角質形成，有輕度興奮和刺激作用，促進局部小血管收縮，減輕炎癥滲出和浸潤，使表皮恢復正常角化。適用于角化不全的疾病如銀屑病。常用的有2%～5%焦油類藥物、1%～3%水楊酸、3%～5%硫黃、0.1%～0.5%蒽林等。

9.角質剝脫藥

又稱角質松解藥。能軟化和溶解角質，使角質脫落，用于角化過度性皮膚病。常用的有5%～10%水楊酸、10%間苯二酚、20%～40%尿素、10%硫黃、5%～10%乳酸、10%～30%冰醋酸、0.1%～0.2%維A酸和5%尿囊素等。

10.收斂藥

使毛細血管收縮，對蛋白質有凝固沉淀作用，能使滲液減少，促進炎癥消退，抑制皮脂和汗腺分泌。常用的有0.2%～0.5%醋酸鉛、3%～5%醋酸鋁、0.1%～0.3%硝酸銀等，均配成溶液濕敷。2%明礬液和5%甲醛溶液用于多汗癥。

11.腐蝕藥

具有腐蝕作用，用于破壞和除去增生的肉芽組織及贅生物。常用的有30%～50%三氯醋酸、純苯酚、硝酸銀棒、5%～20%乳酸等。

12.細胞毒制劑

外用能抑制皮膚腫瘤細胞分裂和繁殖，以及弱免疫抑制作用。

（1）足葉草酯：10%～25%足葉草脂安息香酊用于肛門生殖器疣，有致畸作用，孕婦禁用。局部全身反應嚴重，已成為過時藥物。0.5%鬼臼毒素優于足葉草脂，局部刺激小，全身不良反應極罕見。

（2）氟尿嘧啶（5-FU）：為胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制藥，能阻止DNA合成5%軟膏，用于疣、鮑溫病、脂溢性角化。

（3）平陽霉素：阻滯DNA合成和修復。外用0.1%軟膏或皮損內注射，治療各種疣、鱗癌等。

13.遮光藥

通過吸收部分紫外線或阻止光線穿透而具有遮光防曬作用。如5%～10%對氨基苯甲酸、5%～20%水楊酸苯酯軟膏、二苯甲酮類、肉桂酸酯類、5%二氧化鈦、10%氧化鋅以及5%奎寧等。

14.脫色藥

3%氫醌可使皮膚脫色變白，可能與氫醌能阻斷酪氨酸或酪氨酸酶合成黑色素的通路有關。20%壬二酸霜有抑制黑色素細胞的作用。

15.生發藥

促進頭發生長。米諾地爾，又稱敏樂定、長壓定，使周圍血管擴張，增加皮膚血流，促進毛發生長。1%～3%溶液酊劑用于斑禿、雄激素性禿發。鹽酸氮芥、辣椒、斑蝥、首烏、人參等外用劑也可有上述作用。

16.制汗藥

有烏托品，10%粉劑或乙醇溶液外用，遇酸后分解成甲醛和氨，抑制汗腺分泌，其他尚有5%～10%甲醛乙醇溶液、1%～2%鞣酸、1%三氯醋酸溶液、2%明礬溶液等。

17.糖皮質激素

該類藥物外用能降低毛細血管的通透性，減少滲出和細胞浸潤，具有抗變態反應和止癢的作用。常用的外用糖皮質激素見表1-16。

表1-16　常用的外用糖皮質激素的分類

（1）含氟外用腎上腺糖皮質激素類藥物：對腎上腺糖皮質激素進行鹵化可以明顯增加其強度，尤其是用氟化的腎上腺糖皮質激素效力明顯增加。一些文獻認為含氟外用腎上腺糖皮質激素的不良反應高于不含氟的外用腎上腺糖皮質激素類藥物，但這一個結論尚有待進一步證明。

（2）不含氟的外用糖皮質激素：如糠酸莫米松酸、強碳松、丁酸氫化可的松、醋酸氫化可的松。

（3）軟性激素：軟性激素屬于軟性藥物，后者是被吸收后不可被代謝的硬性藥物相對比而言。軟性激素的特點是均具有較高或很高的局部效果而對全身的毒性很低，這是由于該類藥物在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物（或全身吸收很少）而局部的療效卻保留。故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，其治療指數大為提高。目前已知的軟性激素包括如下幾種。

1）糠酸莫米松：為潑尼松龍的衍生物，其特點為C9被鹵化（氯化），C17側鏈由糠酸所替換，C21羥基也由氯原子取代，為含氯（不含氟）的中強效激素。C16αCH3可消除不良反應，C17糠酸酯增加生物利用度。因糠酸酯雜環系大分子，故全身吸收效率低，局部作用強，抗炎和抗增生效價均較強。

2）強碳松：在潑尼松龍的基礎上C17側鏈由乙烯碳酸基取代，C21有丙酸酯，為不含鹵素的中效激素，療效與去炎松A相當，0.1%強碳松霜可供外用。在皮膚內部分被脂酶、水解酶及還原酶所代謝。

3）甲潑尼松龍酸丙酯：潑尼松龍衍生物。其特點為C21醋酸、C6α甲基、C17α丙酸酯。其中C6α甲基具有高度的抗炎抗過敏活性。C21醋酸、C17α丙酸酯具有良好的穿透角層的作用。因C9位無鹵族基團，故其局部作用與全身影響是高度分離的。本藥抗炎活性強而不良反應小，為一低效致萎縮而抗炎效果又強的激素新制劑，它在皮膚內迅速水解為甲潑尼龍17-丙酸酯（是活性低的代謝產物）。

4）丙酸氟替卡松（丙酸酯C17β-羥酯留烷酯）：商品名為克廷膚（0.05%霜劑），為中效糖皮質激素類藥，由英國葛蘭素-史克藥廠生產。其C21有含氟硫酯（碳硫）、C17有丙酸酯、C16有甲基，它能在肝內被代謝成無活性的17β羥酸產物。C17β位羥酸使全身安全性增加。

（4）糖皮質激素使用方法。

1）間歇沖擊療法：外用超強糖皮質激素，2次/天，共2～3周，直到皮損消退85%以上，然后每周周末連續外涂3次，每次間隔12小時，即在36小時連續3次。

2）輪換療法：先外用強效糖皮質激素，1周后改用其他等級的糖皮質激素。此法可以避免“快速耐受性”，即單純外用糖皮質激素，30小時內可抑制表皮有絲分裂和DNA合成。

3）封包療法可增進糖皮質激素的效能：Mckenzie用血管收縮試驗證明，外用糖皮質激素同時加用塑料薄膜封包，可使療效增加10倍。

4）糖皮質激素的使用濃度：高濃度時單位面積吸收的藥量增多，但兩者并非平行關系。糖皮質激素超過一定濃度后，其效能并不能因增加濃度而增強，部分原因可能是由于只能有一定量的糖皮質激素通過角質層屏障。雙盲對照試驗用倍他米松-17-戊酸酯的0.1%與1%濃度進行比較觀察，其療效相等。

5）為減少糖皮質激素致萎縮的發生，應同時使用維A酸類藥物，此藥能誘發表皮的增生，增加膠原的合成。

6）用藥的次數問題：根據快速耐受性的情況，間斷用藥比連續用藥效果好，一般認為每天外用1～2次即可，外用最佳時間是在晚上。

7）不同部位的吸收情況，以氫化可的松為例，見表1-17。

表1-17　不同部位的1%氫化可的松的吸收系數

18.保濕劑

保濕劑是模擬人體中油、水、天然保濕因子的復合物，保濕劑主要成分包括封閉劑、吸濕劑、親水基質、防光劑，輔以乳化劑、防腐劑、香料、脂質體等，可延緩水分丟失，保護皮膚，減少損傷，減輕炎癥瘙癢，促進修復。

以特應性皮炎為例，通常局部先用糖皮質激素，待皮損減輕后，再用保濕劑維持治療，可降低復發率，減少糖皮質激素用量。

常用保濕劑有煙酰胺軟膏、多磺酸黏多糖、維生素E軟膏、肝素軟膏（海普林）。

19.外用免疫調節藥

（1）他克莫司：是一種具有大環內酯結構，與環孢素類似，有強免疫調節活性和抗炎活性的鈣調磷酸酶抑制藥。

1）局部治療適應證：特應性皮炎、扁平苔蘚、皮質類固醇引起的酒渣鼻、壞疽性膿皮病、銀屑病、白癜風、慢性皮膚型移植物抗宿主病、結節病、濕疹、斑禿、魚鱗病、環形紅斑、干燥性龜頭炎、大皰性類天皰瘡、環狀肉芽腫、家族性慢性良性天皰瘡、苔蘚樣淀粉樣變、硬化性萎縮性苔蘚、盤狀紅斑狼瘡。

2）用法：0.1%～0.3%軟膏，每日1～2次，外涂。30%～40%的患者有強烈的皮膚燒灼和瘙癢。

（2）吡美莫司：是一種具有抗炎活性的大環內酯類藥物。與環孢素類似，可抑制T細胞因子產生、阻止肥大細胞釋放炎性介質。它比他克莫司更具親脂性，故與皮膚有高度親和力。是一種新的鈣調磷酸酶抑制藥。

1）適應證：包括以下幾類。

皮膚病變：銀屑病、淤積性皮炎、口周皮炎、大皰性疾病、皮膚紅斑狼瘡、斑禿、白癜風、皮膚角化不良、頭皮炎癥性疾病、各種各樣的濕疹、化膿性汗腺炎、脂溢性皮炎。

黏膜病變：阿弗他口腔潰瘍、扁平苔蘚、天皰瘡，類天皰瘡、季節性皮膚黏膜病、肛周瘙癢癥、外陰陰道炎癥。

2）用法：1%吡美莫司乳膏，每天使用2次。

3）1%吡美莫司乳膏和他克莫司的比較：吡美莫司抗炎效應基本等同于弱效糖皮質激素。

適用于輕中度特應性皮炎以及發生于面部、外陰部或皺褶部位等皮薄嫩部位的皮損。

其作用稍弱于他克莫司，而局部刺激反應也較輕，系統吸收也較少，對年齡小的患者更適合。

他克莫司抗炎效果與中效外用糖皮質激素相當，適用于中重度特應性皮炎。有時患者不能耐受他克莫司的刺激反應，此時選擇吡美莫司比較容易接受。

（3）咪喹莫特：咪喹莫特既有抗病毒又有抗腫瘤的效應。這種抗病毒和抗腫瘤能力并不是直接的，而是通過誘導機體產生諸如腫瘤壞死因子α或γ，干擾素α或γ，白介素6、白介素1、白介素8、白介素12，粒細胞巨噬細胞克隆刺激因子，粒細胞-克隆刺激因子而發揮作用。

1）適應證：生殖器疣、傳染性軟疣、基底細胞癌、鮑溫病、單純性皰疹、尋常疣和扁平疣、嬰兒血管瘤、光線性角化病、皮膚腫瘤、瘢痕疙瘩、Queyrat增殖性紅斑、乳房外Paget病、環狀肉芽腫、角化棘皮瘤、傳染性軟疣、盤狀紅斑狼瘡、汗孔角化癥。

2）用法：5%軟膏，外涂，每周3次（周一、周三、周五或周二、周四、周六），臨睡前用藥。

3）局部毒性：最常見的是紅斑、糜爛、水腫、剝脫和鱗屑等。

4）全身毒性：可能有疲勞、發熱、流感樣癥狀、頭痛、腹瀉和肌痛等。

20.聯合外用抗生素和糖皮質激素

糖皮質激素和抗生素聯合應用治療膿皰化的濕疹，比單獨用其中任何一個藥物都更有效。皮質激素抑制感染的臨床表現，從而有助于重新建立皮膚的正常屏障功能。再加上適當的抗生素聯合應用，可以阻擋感染的侵襲。

表1-18描述了局部用抗生素的作用譜。莫匹羅星可能是治療局部皮膚感染的有效藥物，目前許多非處方藥對皮膚感染療效甚差，只有預防皮膚感染的作用。莫匹羅星用藥過量會產生耐藥。

表1-18　可局部使用的抗生素的作用譜

21.其他

（1）卡泊三醇：是維生素D3的體內代謝產物，可與特異DNA結合點結合，調控基因表達，調節細胞生長分化和免疫功能，外用治療銀屑病、毛發紅糠疹、黑棘皮病、先天性魚鱗病、皮膚T細胞淋巴瘤、口腔白斑、汗孔角化病、扁平苔蘚、硬斑病、白癜風。

（2）吲哚美辛：抗炎作用強于阿司匹林，13%軟膏治療特應性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、神經性皮炎、曝光性皮炎。

（3）辣椒辣素：阻止P物質積聚，阻斷痛覺神經傳遞而鎮痛，0.025%霜有止癢作用，0.075%霜無止癢作用。

二、外用藥物的劑型

1.濕敷劑

藥物溶解于水中而成，主要用于濕敷。開放性冷濕敷具有散熱、抗炎、止癢、清潔及吸收滲液的作用。適用于急性皮炎和濕疹有糜爛滲液時。常用的有3%硼酸溶液、0.2%～0.5%醋酸鋁液、0.1%雷弗奴爾液、1：5 000高錳酸鉀液。

2.粉劑

是一種或多種干燥粉末狀藥物混勻制成。具有保護、散熱、吸濕和止癢作用。適用于急性皮炎和濕疹無糜爛滲出時。常用的有滑石粉、氧化鋅粉、爐甘石粉和淀粉等，可將數種藥粉混合使用，撒布于患處。

3.洗劑

又稱振蕩劑，為不溶性藥粉與水混合而成，洗劑的作用與粉劑相似，但黏附性較強。適應證與粉劑相似。常用的有爐甘石洗劑、復方硫黃洗劑等。使用時應充分振蕩。洗劑不宜用于毛發部位。

4.油劑

藥物溶解或混懸于植物油或與液狀石蠟混合而成，其中藥粉成分占30%～50%。油劑具有潤滑、保護、收斂和抗炎作用，適用于亞急性皮炎、濕疹有少許滲液時。常用的有40%氧化鋅油劑。

5.藥物香波

指有治療作用的清洗頭發、頭皮的黏稠的清潔劑，有抗炎、殺菌、去屑及止癢作用，用于頭皮脂溢性皮炎、頭部石棉狀糠疹、頭皮銀屑病。

6.搽劑

指用于揉搽或涂抹皮膚表面的液體藥劑。藥物溶解、分散、乳化于水、油、醇或其他介質而得?？煞譃橛腿芤盒秃腿闈釀┬?，常用有松碘搽劑、昆蟲叮咬搽劑、清涼乳劑等。有保護、刺激、抗炎、收斂、鎮痛、滲透及清除鱗屑和痂皮等作用，用于泛發性瘙癢性皮膚病，油溶液型可用于干燥性皮膚病。

7.乳劑

油和水經乳化而成，分為水包油型乳劑（o/w，稱為霜）和油包水型乳劑（w/o，稱為脂）。乳劑具有保護、潤滑皮膚的作用，滲透性能較好，適用于亞急性和慢性皮炎。常用的有皮質激素類乳劑，可直接涂搽于患處，不需包扎，易于清洗。

8.凝膠

是一種以高分子聚合物和有機溶劑（如聚乙二醇、丙二醇）為基質的新劑型，呈透明的半固體或固體狀。無油膩感，美容上易被接受，而且可以用于有毛部位。但凝膠沒有任何保護和潤膚作用，容易被汗液沖走。用于急性炎癥或糜爛性損害，可引起刺激。

9.軟膏

藥物與油脂基質混勻而成。軟膏中藥物成分占25%以下。常用的基質為凡士林、動物脂肪、單軟膏（植物油、蜂蠟）等。軟膏具有保護、潤滑、軟化痂皮的作用，滲透性強。適用于慢性濕疹、神經性皮炎等。軟膏可阻止局部水分蒸發，因此不適用于急性皮炎、濕疹。

10.糊劑

固體成分占25%～50%的軟膏稱為糊劑，其作用類似軟膏，但因所含藥粉較多，故有一定的吸濕作用。適用于亞急性皮炎和濕疹滲出甚少者。常用的有氧化鋅糊劑，還可根據治療需要加入其他藥物。糊劑的穿透性比軟膏差，對深部炎癥作用不大，毛發處不宜使用糊劑。

11.硬膏

藥物溶于或混合于黏著性基質中并涂布在裱褙材料（如紙、布或有孔塑料薄膜）上而成。黏著性基質一般由脂肪酸鹽、樹脂、橡膠等組成。硬膏粘貼于皮膚表面后，可阻止水分蒸發，使角質層軟化，有利于藥物滲透吸收，作用持久深入，且使用簡便清潔。可用于慢性浸潤肥厚性局限性皮膚病，如神經性皮炎、慢性濕疹等。常用的有絆創硬膏（氧化鋅橡皮硬膏）、藥物硬膏（如膚疾寧硬膏）、中藥硬膏等。糜爛滲出性皮膚病禁用硬膏。

12.酊劑和醑劑

不揮發性藥物的乙醇溶液或浸出液稱為酊劑，揮發性藥物的乙醇溶液稱為醑劑。根據所含主藥的性質不同而具有殺（或抑）菌、止癢和抗炎作用，適用于慢性皮炎、瘙癢性皮膚病和皮膚癬菌病等。常用的有樟腦醑、薄荷醑、碘酊、百部酊等。皮膚破損處及口腔周圍忌用。

13.透皮促進劑

二甲基亞砜制劑（DMSO）可溶解多種水溶性和脂溶性藥物，有“萬能溶劑”之稱，穿透力比乙醇強，可使溶解于其中的主藥能更快、更充分透入皮膚。制劑中DMSO的含量以40%～60%為宜。月桂氮酮可以大幅增強藥物的滲透作用。1%～3%月桂氮酮可增強皮質激素的透皮作用2～4倍。

14.涂膜劑

系高分子化合物成膜材料溶于有機溶劑或水中，再加入作用藥物而成，涂搽于皮膚可形成薄膜，使其中的作用藥物與皮膚緊密接觸，充分透入。適用于慢性無滲出的皮膚病，如神經性皮炎、雞眼等。涂膜劑還具有保護作用，可用于某些職業性皮膚病的預防。

15.氣霧劑

由藥物高分子成膜材料和液化氣體（如氟利昂）混合而成，有散熱、止癢、保護、潤滑作用。藥液借助容器內壓力呈霧狀噴出，且藥液噴射均勻，簡便清潔。適用于感染性和變態反應性皮膚病。

三、外用藥物治療原則和注意事項

1.正確選擇藥物

應根據不同的病因、自覺癥狀和病理變化，選擇相應作用的藥物，如真菌性皮膚病選用抗真菌藥；膿皮病選用抗菌藥；瘙癢性皮膚病選用止癢藥；角化不全性皮膚病選用角質促成藥。

2.正確選擇劑型

劑型的選擇非常重要，主要根據皮損的性質而定（圖1-2）。急性期炎癥性皮損無糜爛滲液而僅有紅斑、丘疹和水皰者可選用洗劑或粉劑；如炎癥較重，出現糜爛滲液時，則用溶液濕敷。亞急性期炎癥性皮損滲出甚少者可用糊劑或油劑；若皮損已干燥脫屑，使用乳劑比較合適。慢性期炎癥性皮損，可選用軟膏、硬膏、乳劑、酊劑、涂膜劑。單純瘙癢而無皮損者，可用酊劑、醑劑或乳劑。

3.注意事項

（1）藥物濃度：外用藥物的濃度要適當，特別是有刺激性的藥物，應先用低濃度，然后根據病情需要和患者耐受程度，逐漸增加濃度。

（2）年齡、性別和皮損部位：刺激性強的藥物不宜應用于嬰幼兒、婦女，以及面部、口腔周圍和黏膜。

（3）用藥方法：例如外用乳劑或軟膏時，對表淺性皮損，可單純涂搽；如皮膚浸潤肥厚、苔蘚化，可局部涂布加塑料薄膜封包，以促進藥物滲透，提高療效。但封包法易繼發細菌和真菌感染，不宜久用。外用藥的用法應向患者交代清楚。

（4）用藥不良反應：隨時注意藥物不良反應的發生，如有刺激、過敏或中毒現象，應立即停藥并做適當處理。